Opciones en la cirugía
del dorso nasal.
Cirugía de nariz
complicada
Trabajo
presentado en el Congreso Panamericano de Otorrinolaringología del
2002
El
tema que va a tratarse hoy, es uno de los temas de mayor controversia
que existen en la actualidad entre el otorrinolaringólogo que hace
estética facial, y el cirujano plástico. La pregunta o interrogante
que surge permanentemente es: Quién debe hacer la cirugía de la naríz?
El cirujano plástico? El otorrinolaringólogo? O la combinación de
los 2 especialistas?. Yo personalmente creo que es el otorrinolaringólogo,
que conociendo la función normal y patológica de una nariz, que sabe
diferenciar entre una nariz sana y una enferma, y que está entrenado
en la cirugía estética de la nariz es el que debe llevar a cabo este
tipo de cirugía.
Estructuralmente
la nariz es una combinación anatómica de huesos y cartílagos con
interdependencia funcional y
estética de unos con otros.
Actualmente
que se encuentra muy en moda la cirugía estética de la nariz, el
cirujano se ve obligado a realizar permanentemente cirugías estético-funcionales.
Para tal efecto, debe tomar en cuenta que la porción externa de la
nariz al igual que la interna está formada por 2 partes: la dura y la
blanda. La parte dura o alta, formada por los huesos propios de la
nariz y por la apófisis ascendente del maxilar superior; y la parte
blanda, que está formada por los cartílagos laterales superiores y
los cartílagos alares.
Al
igual que en su porción externa, en la parte interna presenta 2 áreas:
la dura está formada por el vómer y la lámina perpendicular del
etmoides, y la blanda por el cartílago cuadrangular (nótese la
interrrelación entre la porción osteocartilaginosa del septum nasal
y los huesos propios de
la nariz, que son puntos clave para la cirugía del dorso de la
nariz).
En
este slide observamos la interrelación entre los huesos propios y la
parte del septum tanto óseo como cartilaginoso, así como su relación
entre los cartílagos alares con los cartílagos laterales superiores.
La
nariz escoliótica supone la existencia de alteraciones
osteocartilaginosas tanto externas como en el septum nasal, así como
también alteraciones valvulares, y en muchos casos hipertrofia
compensatoria de los cornetes; y que van a tener una incidencia
directa en la función nasal .
La
mal formación de la mitad inferior de la nariz se debe a deformidades
del tabique nasal, que han ocasionado alteraciones de la bóveda
cartilaginosa produciendo asimetrías y deformando el cartílago
lateral superior, al cual está íntimamente ligado en su
borde interno.
La
comprensión de estos puntos es importante para que el cirujano
planifique adecuadamente la cirugía nasal y tenga la idea clara de
los cartílagos y huesos que debe cortar, liberar, reubicar (slide 8).
Técnica
Quirúrgica:
El procedimiento a realizarse (técnica propia,
que a lo largo de 20 años hemos ido perfeccionando cada dia esta
técnica quirúrgica hasta poder obtener los resultados exitosos,
que hoy presentamos) será una incisión hemitransfictiva ampliada
a nivel de reborde anterior del cartílago del tabique, de lado
derecho.
Se
procede al despegamiento del mucopericondrio y periostio, si la
lamina perpendicular del etmoides y el vómer participan en la
desviación. Este despegamiento debe ser total, del techo al suelo
del septum, que debe ser unilateral, pudiendo ser de lado derecho
o izquierdo, dependiendo donde se encuentre la porción convexa de
la desviación septal; pues del lado convexo existe mas tensión y
podría romperse la mucosa.
Se
realiza a continuación la incisión intercartilaginosa por encima
y a lo largo del cartílago lateral superior.
Y
se realiza con tijeras la separación de la piel de las
estructuras subyacentes, y a nivel de los huesos propios la
despereostización de los mismos. Si existe giba, con la extirpación
de la misma estamos
procediendo a la separación de los cartílagos laterales
superiores, del septum nasal;
Y
si no, procedemos a la separación del borde del dorso del cartílago
lateral superior del septum cartilaginoso.
Posteriormente siguiendo la línea de separación, se
procede a hacer una osteotomía medial para separar en igual forma
en esta ocasión el borde dorsal del septum osteocartilaginoso de
los huesos propios nasales, dejando en esta forma totalmente
liberado al septum. Este abordaje se puede hacer con cirugía
nasal abierta o cerrada. (slides 12 y 13)
Con
separador de Aufricht, realizamos el examen del dorso. Como
previamente habíamos realizado el despegamiento del
mucopericondrio y periostio del septum, al realizar el
levantamiento de la piel del dorso, se pueden observar las
ondulaciones septales en toda su extensión y planificar la
septoplastia, pensando siempre que de ésta dependerá la forma a
quedar del dorso.
A
continuación se procede a seccionar en sentido vertical la porción
septal cartilaginosa en toda su altura, tratando de abarcar en los
segmentos cortados, las incurvaciones del cartílago que será
extraído. Estos cortes se realizarán del tipo hoja de laurel, en
el que la parte medial del mismo será más ancha que sus
extremos, los mismos que serán cortados de acuerdo a las
dimensiones que sean necesarias para ubicar el cartílago en
posición recta, afrontando los extremos cortados que quedan;
cuidando siempre de no extraer
franjas muy grandes que podrían ocasionar el hundimiento del
dorso. El pericondrio del lado opuesto se lo deja intacto para que
sirva de sostén a los segmentos cartilaginosos que quedan,
impidiendo que estos se deslicen. El mucopericondrio actúa como
placa adherente para el cartílago.
Existen
en este tipo de malformación algunas variantes, siendo la más
común aquella en la que la desviación septal está ubicada únicamente
en el tercio superior del cartílago cuadrangular (región
valvular), área que estamos obligados a rectificarla, puesto que
al no hacerlo estamos condenando a que en el postoperatorio aparte
de una ligera malformación externa, se produzca un serio problema
funcional de respiración por el colapso de la válvula nasal.
Cuando
esto sucede se debe hacer un corte transversal en el cartílago,
que abarque la zona malformada, dejando intacta la parte inferior
septal, procediendo a extraer los segmentos de cartílago de la
manera como se lo realizó cuando la desviación septal llegaba
hasta el piso de la nariz.
También
se puede extraer la porción del septum malformado para darle
rectitud fuera de la nariz, reubicándolo luego en su sitio, fijándolo
con puntos transfictivo
Obtenida
la rectitud del cartílago septal, se procede a realizar las
osteotomías laterales y a completar la osteotomía media, ya
parcialmente realizada con la extirpación de la giba. Una
fractura completa de loshuesos nasales involucrará el fragmento
del septum óseo, que será uno de los causantes posiblemente de
la escoliosis nasal.
A
continuación trabajaremos en los cartílagos laterales
superiores, que al comienzo de la cirugía ya fueron liberados,
adaptándolos a la nueva forma de la nariz para evitar que la
presión de un cartílago lateral, más largo que el otro, que
sucede de acuerdo al tipo de desviación corregida, cause la
recidiva, -ayudado por la tracción de la fibrosis cicatrizal que
actúa en el lado más corto, impidiendo el enderezamiento
completo del dorso racctionado.
CONCLUSIONES:
1.
Separación total del septum, de los cartílagos laterales
superiores.
2.
Observar la forma del borde dorsal del cartílago
cuadrangular.
3.
Buscar si existen asimetrías (tamaño, enrollado) tanto en
cartílagos laterales superiores, y cartílagos alares.
4.
Si hay desviación del segmento óseo septal.
5.
Por
lo tanto, se debe realizar un estudio global y minucioso de la
nariz para luego
desarmarla completamente y reconstruirla con nuevos patrones que
den normalidad funcional y estética.
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