CONCEPTO Y DEFINICIONES:

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica  se caracteriza por la presencia de obstrucción o limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del volumen espiratorio forzado de primer segundo FEV1 y de la relación Volumen Espiratorio Forzado VEF1/capacidad vital forzada, CVF) causada por una reacción inflamatoria principalmente frente al humo del tabaco.  Utilizaremos el término EPOC para englobar  dentro de sí  a la Bronquitis Crónica y al Enfisema  Pulmonar. 

Bronquitis Crónica. 

Se define en términos clínicos y epidemiológicos como presencia de tos y expectoración durante 3 meses o más por dos años consecutivos, siempre y cuando no sean producidas por otras causas, como fibrosis quística, bronquiectasias, obstrucción de vía aérea superior o bronquiolitis obliterante. 

Enfisema. 

Se define en términos patológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos  distales a los bronquiolos terminales con destrucción de la pared alveolar y sin fibrosis manifiesta. Consideración especial merecen aquellos casos de asma crónica con obstrucción del flujo aéreo no  reversible, cuyas características clínicas tornan muy difícil su diagnóstico diferencial con la EPOC. 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO.

El paciente con EPOC generalmente es o ha sido fumador durante un prolongado período de tiempo, cuyos síntomas inician alrededor de los 50 años de edad; por lo tanto es importante evaluar el riesgo a partir del índice cajetillas/ año (índice paquete/año)

Fórmula : (# de años fumando x # cigarillos fumados al día/20 = Índice)

Existe una alta prevalencia de pacientes de sexo femenino generalmente de procedencia rural que realizan labores domésticas en habitaciones cerradas durante muchos años y que presentan ca-racterísticas fisiopatológicas coincidentes con la EPOC cuyo factor desencadenante sería el humo de leña.

Hay que considerar otros factores de riesgo como: la contaminación ambiental y una historia de infecciones respiratorias a repetición.

HISTORIA CLÍNICA: 

Dentro de la historia clínica se considerará:

• Presencia de tos y expectoración que cumpla con los parámetros descritos en la definición.  La tos es de predominio matutino con expectoración  que  puede ser mucosa; cuando aumenta el volumen del esputo o cambia el color puede ser una indicación de exacerbación. 

• Disnea:  traduce el diferente grado de limitación  al flujo aéreo  y ésta aparece en diferentes fases, puede llegar a limitar las actividades de la vida.

Tabla: Clasificación de la intensidad de la disnea.

Modificación de la escala propuesta por el Bristsh Medical Research Council Millic Emil, AJRCCM 1996; 154:1726-34.  Acompañan al cuadro signos inespecíficos como:  Pérdida de peso.  Trastornos del sueño.  Deterioro de la calidad de vida.

EXAMEN FÍSICO: 

En los períodos iniciales de la enfermedad puede no encontrarse  alteraciones al examen físico.  En formas moderadas o severas hay cianosis, incremento del trabajo respiratorio, enflaquecimien-to, hipocratismo digital y signos físicos de sobredistención pulmonar (tórax enfisematoso).

Al existir repercusiones hemodinámicas sobre corazón encontramos signos de insuficiencia ventricular derecha, tales como ingurgitación de venas yugulares, hepatomegalia, edema de miembros inferiores, reforzamiento del segundo ruido.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL. 

Piedra angular en el diagnóstico y manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la valoración  funcional respiratoria; ésta nos  permite:

            a. Diagnosticar la enfermedad

            b. Valorar la severidad de la enfermedad

            c. Valorar la respuesta al tratamiento

La realización, supervisión, interpretación y control de calidad de las pruebas de Función Pulmonar corresponde al ámbito de la especialidad neumológica y estará sujeta  a normas elaboradas por las Sociedades de Neumología del país.

ESPIROMETRÍA FORZADA. 

El parámetro que mejor refleja el grado de obstrucción es el FEV1. Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo cuando el FEV1, es inferior al 80%.   En las fases iniciales de la enfermedad puede existir reducción leve del flujo aéreo con FEV1, dentro de los va-lores de referencia, reflejándose la obstrucción en la disminución de la relación FEV1/FVC, por debajo de 70%.  Por el contrario en las fases avanzadas puede dismunuir la FVC por atrapamiento aéreo, por lo que la relación FEV1/FVC no es un buen índice de gravedad ni resulta útil para el seguimiento. Para evaluación precoz de pequeñas vías tiene importancia la determinación del vo-lumen espiratorio forzado VEF entre el 25 y 75% de la capacidad vital (VEF 25-75%).

ClasificaciÓn Funcional de Severidad de LA EPOC

FEV1

LEVE                          60  -  80%     DEL VALOR DE REFERENCIA

MODERADA                40  -  59%     DEL VALOR DE REFERENCIA

SEVERA                           -  40%     DEL VALOR DE REFERENCIA

PRUEBA BRONCODILATADORA. 

Imprescindible en la valoración inicial del paciente. Forma parte del diagnóstico de la enfermedad (irreversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo).  Una prueba broncodilatadora en la que la modificación del VEF1 sea igual o mayor al 12% o incremente 200 ml o más de volumen,  cuestiona el diagnóstico de EPOC y sugiere asma bronquial.

GASOMETRÍA ARTERIAL.

Muy necesaria  en el diagnóstico y valoración inicial de la gravedad  de la insuficiencia  respiratoria que puede acompañar a la EPOC.   Está indicada  en los pacientes con EPOC, con  enfermedad moderada o grave y en la indicación  de oxigenoterapia  contínua domiciliaria.  En nuestro país deberá evaluarse  la ga-sometría de acuerdo a las referencias de valores de altitud  de las diferenes zonas geográficas del Ecuador, (Sobre 2000 metros, 60mm Hg de PO2)

Además se consideran otros exámenes de menor relevancia para el diagnóstico, los cuales se describen en la tabla a conti-nuación.

Tabla;  EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA. 

EXÁMENES DE RELEVANCIA CLÍNICA MEDIA

            • Capacidad  de difusión de monóxido de carbono (DLCO)

            • Volúmenes pulmonares estáticos -Pruebas de esfuerzo

            • Oximetría nocturna/polisomnografía -función muscular respiratoria. 

EXÁMENES DE RELEVANCIA CLÍNICA BAJA

• Medición del flujo pico -Pruebas de broncoprovocación 

• Exámenes de pequeñas vías aéreas

            • Estudio de distensibilidad            

            • Estudio hemodinámico

            • Respuesta ventilatoria a la  hipoxia y a la hipercapnia. 

OTROS

RADIOLÓGICOS   

Deberá  solicitarse Rx estándar de tórax y lateral, en la que puede encontrar: (1) Normal, (2) Atrapamiento aéreo, (3) Hipertensión Pulmonar, (4) Agrandamiento de cavidades derechas.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC). 

La TAC nos permite realizar un diagnóstico más precoz en casos de enfisema, sin embargo y  a pesar de su buena correlación  no es una exploración que deba llevarse a cabo rutinariamente. 

Laboratorio Clínico.

La biometría hemática sirve para determinar la existencia o no de poliglobulia que reflejará el estado avanzado de la enfermedad, y en las exacerbaciones infecciosas la presencia de leucocitosis, leucopenia o neutrofilia. 

En pacientes menores de 40 años de edad con presencia  de enfisema plenamente establecido, se recomienda realizar exámenes para determinar los niveles de alfa 1 antitripsina.

Esputo.  

La Tinción de Gram es muy útil dada su rápida realización para orientar el tratamiento.  El cultivo y antibiograma de esputo es una prueba poco sensible y solo tiene importancia epidemioló-gica.

Se recomienda la investigación del bacilo de Koch dada la alta prevalencia de Tuberculosis en nuestro medio.

Electrocardiograma. 

Aportará en el diagnóstico del grado de repercursión sobre cavidades  derechas del corazón de la neumopatía en estudio. 

Complicaciones.

Las complicaciones más frecuentes en el paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica son:

            •Infecciones de la vía aérea y del parénquima pulmonar

            •Hipertensión pulmonar

            •Cor Pulmonar y Trombo embolia pulmonar

            •Neumotórax.

Finalmente se considera de importancia que los pacientes de EPOC están dentro del grupo de alto riesgo para cáncer de pulmón y ante tal situación se debe realizar exámenes complementarios: 

            •Citología de esputo (PAP)

            •Broncoscopía.

La investigación a futuro  dirigirá sus objetivos hacia los marcadores inflamatorios para modificar la enfermedad. 

Autor: Sociedad Ecuatoriana de Tisiología y Enfermedades del Torax

www.neumologiaecuador.com