ÍNDICE

301. LESIONES ORGÁNICAS CAUSADAS POR LA ENTAMOEBA HISTOLYTICA

Son básicamente de dos tipos. La que afecta al intestino se denominan amebiasis intestinal. Si afecta por siembra directa o por vía hemática a otros órganos o sectores de la economía humana, la llamamos amebiasis extraintestinal.

La presencia de una amebiasis intestinal no descarta que exista una complicación extraintestinal pudiendo coexistir las dos al mismo tiempo. Debemos saber que una manifestación intestinal mal diagnosticada e incorrectamente tratada puede ser la causa de una localización extraintestinal del protozoario.

Las principales lesiones orgánicas causadas por la ameba histolytica son:

a)      Colitis amebiana y amebiasis intestinal

b)     Perforación intestinal, colon tóxico y peritonitis amebiana

c)      Granulomas amebianos colónicos

d)     Absceso hepático amebiano

e)      Amebiasis pericárdica

f)       Meningoencefalitis amebiana

g)      Lesiones pulmonares por amebas

h)      Lesiones en el bazo por amebas

i)        Lesiones renales amebianas

j)       J. Localizaciones amebianas en piel y mucosas

301. a. COLITIS AMEBIANA Y AMEBIASIS INTESTINAL

Las amebas patógenas, es decir las que son capaces de provocar enfermedad son las histolyticas, responsables directas de gran cantidad de cuadros diarreicos que aparecen y desaparecen hasta que se cronifican en ciertos casos, o son de presentación brusca con cuadros agudos en la mayoría de las ocasiones.

Figura N° 21: Colitis amebiana con perforación intestinal.

No siempre podemos encontrar a pacientes con cuadros disentéricos que se presentan con moco, sangre y sintomatología de pujo y tenesmo rectal. Muchas veces la ameba no ha causado ulceraciones sino simplemente inflamaciones colónicas, en cuyo caso el cuadro clínico suele ser poco importante. Si el daño es menor posiblemente no exista alteración del estado general del paciente ni signos de deshidratación hidroelectrolítica y solo encontraremos molestias como: dolor tipo cólico en el abdomen, aumento de los ruidos y gases intestinales, eliminación importante de flatos, urgencia en la necesidad de evacuar sensación de no haber evacuado completamente, percepción de plenitud incluso tras la ingesta de una escasa cantidad de alimentos, astenia, anorexia y lógicamente despeños diarreicos que muchas veces se autolimitan.

El grado de agresión en el intestino aumenta cuando además de la primo inflamación ya existen laceraciones y aún ulceraciones en la mucosa. Este tipo de amebiasis intestinal provocará una mayor sintomatología, cursando con deposiciones diarreicas que se acompañan de eliminación de moco, sangre, pujo y tenesmo rectal (Figura N° 21). Los dolores abdominales de tipo retortijón son más frecuentes y hay alteraciones en el estado general del paciente al que se le observa decaido y febril. Dependiendo de la gravedad y frecuencia de las deposiciones presentará un mayor o menor grado de deshidratación y desequilibrio hidroelectrol ítico.

301.b. PERFORACIÓN INTESTINAL, COLON TÓXICO Y PERITONITIS POR AMEBIASIS COMPLICADAS

Es un hecho cierto y comprobado que la amebiasis intestinal o la colitis amebiana, pueden ser los primeros estadíos de una complicación intestinal de consecuencias graves.

Existen cuadros clínicos que conocemos con el nombre de Disentería Amebiana Fulminante, muchas veces mortal y que se caracteriza por su presentación brusca. Por lo general, además de la ameba histolytica se encuentran otro tipo de bacterias patógenas que causan daño en la estructura intestinal. En estos casos el enfermo se deteriora rápidamente. La gran pérdida de líquidos y electrolitos da lugar a deshidratación y la gravedad de la infección conduce a una sépsis.

Esta invasión colónica mixta (amebiana-bacteriana) puede originar perforaciones intestinales y el llamado Colon Tóxico Amebiano. Cuadro clínico muy grave pues se trata de un intestino inflamado e infectado en cuyo interior se encuentran heces lo que aumenta el riesgo. Si ha esto se añade que se afecta generalmente un organismo debilitado, la sépsis es la lógica consecuencia en la evolución de la enfermedad (Figura N° 22). Esta conlleva a que sistemas como el cardio pulmonar y el renal se afecten, dando lugar a un fallo multiorganico que de no controlarse a tiempo termina con la vida del enfermo. El cuadro clínico es mas severo y grave en niños y adultos desnutridos, diabéticos, hipoproteinémicos, inmunodeprimidos y sobre todo en ancianos.

Figura N° 22: Colon tóxico amebiano

El apéndice, localizado en el ciego, es una formación anatómica que constituye una de las principales causas del abdomen agudo quirúrgico y por tanto una de las intervenciones que más se realizan. Una apendicitis tratada a tiempo no constituye mayor riesgo quirúrgico, sin embargo cuando está perforada es responsable de procesos de peritonitis de evolución variable y muchas veces muy graves. La razón es simple: el contacto o la contaminación de pequeñas cantidades de heces en el interior de la cavidad abdominal causa transtornos infecciosos que pueden ser severos. La apendicitis como tal puede también ser consecuencia de una invasión amebiana que produzca lesiones a este nivel. Estas pudieron pasar por una simple inflamación que llegó a una apendicitis habitual que ocasionalmente pudo hasta ser tratada quirúrgicamente, o, apendicitis que llegaron a perforarse por acción amebiana (Figura N° 23). Evidentemente, el simple examen visual de la pieza resecada no permite diferenciar uno u otro tipo de apendicitis o de perforación apendicular, pero lo que sí está claro es que la cobertura antibiótica, en base a medicación del tipo del Metronidazol usado por vía intravenosa junto con agentes que actúen contra gram positivos y negativos aerobios, es una alternativa válida que debe indicarse en casos de duda diagnóstica y además como medida complementaria luego de la cirugía.

Figura N°23: Apendicitis amebiana perforada

En casos de apendicitis perforada y complicada con signos de peritonitis, no necesariamente debemos esperar a que llegue el informe histopatológico para comenzar el uso de antibióticos. Se debe utilizar una terapia triple, (cefalosporinas de cuarta generación, metronidazol y aminoglucósidos). En otros casos el Ertapenem Sódico ha dado excelentes resultados. Esta cobertura, además de los lavados de la cavidad y drenaje de la misma, garantizan una mejor evolución del paciente.

En la amebiasis colónica las perforaciones son muy graves y el problema se vuelve crítico cuando la ameba invasora se acompaña de infecciones bacterianas sobreañadidas que terminan por destruir las estructuras y capas del colon en toda su extensión . En esta condiciones la falta de irrigación y la infección comienzan a degenerar los tejidos y se produce lo que llamamos Colitis Amebiana Necrotizante. En este caso las lesiones y perforaciones suelen ser múltiples y a cualquier nivel (colon ascendente, transverso o descendente), comprometiendo gravemente el estado general del enfermo. El segmento que en forma más frecuente se afecta con esta complicación es el colon derecho, la mortalidad aún en tratamientos agresivos es alta, cercana al treinta por ciento. (Figura N° 24)

El colon infectado y alterado por todas estas causas es un foco infeccioso que debe ser resecado en forma completa (Proctocolectomía), seguido de una terapia con apoyo nutricional y tratamiento antibiótica triple. Esta es la única posibilidad que tiene el paciente de sobrevivir, aunque la ileostomía definitiva es una molestia que deberá llevar el resto de su vida y que es motivo de cuidados especiales, tanto dietéticos como cutáneos en la piel circundante al estoma.

Figura N° 24: Colon Tóxico Amebi ano

Es lamentable que una persona que padeció una simple parasitosis que pudo ser controlada a tiempo se pueda complicar de tal manera que su vida este en peligro, se mutile su intestino grueso o se encuentre limitado el resto de su vida. Por otra parte, la colostomía en pacientes varones da lugar en la mayoría de los casos a impotencia erectil. Ello es debido a que al resecarse el recto se afectan las estructuras nerviosas vecinas, responsables de la erección . A consecuencia de una ileostomía definitiva se presenta alrededor de esta, verdaderas quemaduras en la piel a consecuencia del ácido que se encuentra en el líquido intestinal que a nivel del ileon terminal es importante. La ausencia definitiva del segmento colónico encargado de recuperar el agua para el metabolismo normal, es otra de las deficiencias que deberá superarse con la administración adicional de líquidos y dietas de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

Una amebiasis de este tipo y un colon tóxico amebiano, son transtornos graves y el paciente aún salvando su vida, sufrirá complicaciones y limitaciones que bien pudieron evitarse con una sospecha diagnóstica que conlleva tratar una parasitosis que en su comienzo es de fácil control. Aún cuando se viva en zonas donde aparentemente no existen amebas en la misma proporción que en otras, no se está exento a padecerlas. La amebiasis tiene una distribución universal y no respeta condición social, raza, edad, sexo, ni forma de vida.

La frecuencia con que se viaja a lugares exóticos donde las condiciones de habitabilidad no son las adecuadas y donde el agua no es correctamente tratada, siempre supondrá el riesgo de contagio. El criterio clínico del médico que conoce la enfermedad es de gran valor. Cualquier diarrea por pequeña que parezca debe ser investigada, más aún si existe el antecedente de traslados a áreas donde las condiciones de salubridad no son adecuadas.

La sospecha diagnóstica de amebiasis debe complementarse con los exámenes de laboratorio. No se justifican ciertas complicaciones cuando se cuenta con tantas posibilidades diagnósticas y terapéuticas.

Las complicaciones de la ameba histolytica pueden presentarse de diferente magnitud de acuerdo a la altura y profundidad de las diferentes capas del intestino grueso afectado, de allí puede difundirse y alterar otros sistemas dando lugar a siembras y complicaciones mucho mas graves. Es necesario insistir en las diferentes formas de presentación de las amebiasis intestinales que pueden incluso llegar a producir perforaciones intestinales. Para que ello suceda, la agresividad de la ameba histolytica pudo haber sido favorecida por la presencia adicional en el intestino grueso de otras bacterias que además del protozoario son las causantes de las colitis mixtas. La perforación y la peritonitis, consecuencia de estas infecciones, son graves. Si se presenta adicionalmente un colon tóxico, éste puede ser la causa de la muerte del paciente. La única posibilidad en estas condiciones es la resección del colon pues se constituye en un elemento tóxico que causa sépsis. El éxito terapéutico dependerá entonces de: a) la rapidez con que se tomen las Jecisiones, b) la adecuada intervención quirúrgica que se realice y c) del .:orrecto manejo pre y postoperatorio.

Tan importante como una buena intervención quirúrgica es mantener al paciente en las mejores condiciones generales, con una correcta cobertura antibiótica. Ello supone considerar gérmenes gram positivos, negativos, aerobios y anaerobios que pueden complicar la evolución.

La posibilidad de que la amebiasis alcance todas las capas del intestino grueso, supone que puede causar perforaciones a cualquier nivel y en cualquier parte de su extensión. Las resecciones intestinales que se realizan cuando los procesos han avanzado en forma alarmante, no tendrían buenos resultados si no fueran complementadas por soportes nutricionales adecuados a cada paciente, la utilización de un tratamiento antibiótico apropiado y la monitorización que permita corregir las alteraciones que se vayan presentando.

301. c. LOS GRANULOMAS AMEBIANOS EN EL COLON

En el colon y no solo en la región apendicular se pueden presentar Granulomas, también llamados Anzebomas que son lesiones limitadas, generalmente de bordes lisos. No suelen causar perforaciones intestinales pero producen pequeños acúmulos parecidos a tumoraciones, de origen amebiano. Si no se complican con la presencia de bacterias, son formaciones susceptibles de tratarse clínicamente mediante el uso de antiamebianos de acción intraluminal y sistémica.

Figura N° 25: Ameboma en el Colon Ascendente

El ameboma se presenta con mayor frecuencia en el ciego, región anatómica que por vecindad con el apéndice puede en ciertos casos generar dudas diagnósticas. No son pocos los casos en que se ha descubierto un ameboma siendo el diagnóstico inicial una apendicitis. Esta localización complica el tratamiento toda vez que un ameboma no complicado es susceptible de tratamiento clínico. También se puede localizar en sigmoides y recto, en estos casos se encuentran paredes intestinales engrosadas, fibrosas, con infiltración de eosinófilos, plasmocitos, linfocitos y generalmente ausencia de trofozoitos en la masa fibrosa. (Figura N" 25)

No es infrecuente que en el curso de un estudio colonoscópico el coloproctólogo o el endoscopista se encuentren con un ameboma en cualquier segmento del colon (más frecuentes en el ascendente), estos al ser detectados deben ser tratados inmediatamente. Solo las perforaciones intestinales por esta causa deben tratarse quirúrgicamente realizándose limpiezas, resecciones e incluso ostomías temporales.

301. d. EL ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

Debemos insistir que la entamoeba histolytica puede emigrar por vía hematógena a otras localizaciones, especialmente al tejido hepático donde la destrucción tisular forma un verdadero absceso. Si el diagnóstico es incorrecto y no se efectúa el tratamiento adecuado puede ser causa de múltiples complicaciones e incluso la muerte. En la actualidad los métodos diagnósticos y los fármacos de que disponemos ha hecho que se baje la mortalidad por esta enfermedad (Figura N° 26)

Las localizaciones extraintestinales de la E. Histolytica, en este caso el absceso hepático amebiano, no se produce por siembra directa del protozoario. Es el resultado de una diseminación del mismo a partir de un foco primario localizado en la luz intestinal. No todos los abscesos van precedidos de sintomatología intestinal importante, pero se puede demostrar que existió la invasión amebiana por pruebas de inmunodifusión en gel que son positivas a la presencia de anticuerpos antiamebianos. La presencia de E. Dispar por ejemplo, que no invade tejidos, no produce inflamación ni respuesta inmunológica en el huésped.

En sus primeras etapas el absceso hepático produce sintomatología dolorosa localizada en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre, malestar general, astenia, anorexia y palidez generalizada. Dependiendo del grado de afectación hepática puede haber ictericia detectable en las escleróticas oculares e incluso en la piel.

No solo puede haber siembras amebianas hepáticas por vía hematógena; también por vecindad, por extravasaciones amebianas o más aún tras una perforación intestinal por lesiones del tipo del ameboma, en especial en regiones cercanas al ángulo hepático o porción terminal del ascendente e inicios del transverso. Así alcanzan el tejido hepático que por su buena irrigación se constituye en una localización idónea para el desarrollo de los trofozoitos amebianos.

Figura N° 26: Evolución de un absceso hepático amebiano. En el primer estudio se aprecia una lesión de bordes mal definidos y contenido heterogéneo; en la siguiente a los seis días y con tratamiento a base de Metronidazol y Emetina, se aprecian los bordes abscesales mejor definidos; el contenido no es tan heterogéneo con un diámetro de 9 cm., en el lóbulo derecho. Dos meses mas tarde se observan nítidamente dos lesiones por absceso hepático amebiano con bordes bien definidos, contenido homogéneo, con licuefacción total del absceso que esta en vías de resolución. (Serie cortesía del Dr. Hugo Vejar; Jefe de la División de Imágenes del Hospital Naval-Guayaquil)

Figura N°27: Lesión en piel intercostal secundaria a un absceso hepático amebiano abierto a pared. Tomado de: Cabrera J., Robles G., Ponce C.; Absceso hepático abierto a pared costal. A propósito de un caso. Hospital Aurelio Valdivieso; Oaxaca- México; Tribuna Médica N° 32; Tomo III; 2 Número; Junio 1979

La formación de la colección achocolatada de los abscesos hepáticos amebianos se debe a que existen enzimas como la cisteínproteinasa con actividad lítica importante, que es liberada al medio de manera activa. Enzimas como las diaforasas, deshidrogenasa médica, la deshidrogenasa succínica y la fosfoglucomutasa, hialuronidaza, glutaminasas y gelatinosas también se encuentran y tienen gran poder de destrucción tisular, son liberadas al medio de manera pasiva cuando el parásito muere. Estas últimas provocan una licuefacción con destrucción de la microcirculación local. Así se forma una cavidad con escasa reacción inflamatoria en sus márgenes pero llena de un líquido que es el residuo de una hemorragia interna del tejido hepático parcialmente digerido. El absceso hepático amebiano se presenta pastoso, achocolatado, sin mal olor, aséptico desde el punto de vista bacteriológico y formado por esta reacción de invasión hepática y muerte amebiana. Esta respuesta inmune del huésped se realiza por sobrecrecimiento de la población amebiana unida a la incapacidad del medio para aportar nutrientes adecuados al total de la población amebiana. En casos de abscesos mixtos amebiano­bacteriano, se produce la consecuente inflamación y destrucción de los bordes de la cavidad, formación de colecciones purulentas mal olientes de mal pronóstico.

Solo un veinte por ciento de pacientes con absceso hepático amebiano tienen antecedentes de cuadros clínicos de amebiasis intestinal importantes. El ochenta por ciento restante ha presentado la colección hepática sin que existan antecedentes intestinales que llamen la atención. Los trabajos de Ravdin demostraron que la ameba histolytica necesita adherirse a las células blanco por medio de filamentos bioquímicos, creados por la fusión que se hace con la GIAP a su molécula blanco (galactosa o N-acetil-galactosamina). De esta manera se produce la lesión celular. Existe otra lectina parecida la SREHP (proteina rica en serina) un polipéptido también aislado en la superficie de entamoebas histolyticas patógenas, sirven para fijar al protozoario a las células de la mucosa del colon o a las hepáticas.

301. e. AMEBIASIS PERICÁRDICA

Es una complicación rara, grave, generalmente secundaria a la ruptura de un absceso hapático amebiano del lóbulo izquierdo. Los pacientes presentan signos de insuficiencia cardíaca con disnea, ortopnea y taquicardia. Ocasionalmente se presentan manifestaciones de taponamiento cardíaco, shock y muerte. Son cuadros de presentación súbita.

Solo un tres por ciento de abscesos hepáticos amebianos se complican con una amebiasis pericárdica y un derrame pericárdico reactivo y aséptico. Un uno por ciento lo hace con ruptura del absceso hacia la cavidad pericárdica y pleural, en cuyo caso la gravedad es mayor. El diagnóstico, además de la comprobación de la presencia de la ameba y de las pruebas inmunológicas, debe complementarse con la ecocardiografía y la pericardiocentesis guiada por ultrasonido.

301. f. MENINGO ENCEFALITIS AMEBIANA

Se trata de una complicación muy rara y grave. La ameba histolytica puede alcanzar el tejido nervioso y específicamente el área cerebral. Los transtornos que se han observado van desde meningitis a lesiones neurológicas permanentes que pueden evitarse con un diagnóstico y tratamiento adecuados. (Figura N° 28)

Figura N° 28: Placa de una meningoencefalitis amebiana

El tejido nervioso a diferencia del hepático no se regenera. Las secuelas que se presenten dependerán del área afectada. Así se observan alteraciones de la función motora, el habla y el tono muscular de miembros superiores o inferiores. Las pruebas inmunológicas y los estudios de laboratorio, tomográficos o de resonancia pueden detectar en su inicio, contaminación amebiana o pequeñas colecciones.

301. g. AFECCIONES PULMONARES POR AMEBAS

Esta complicación se presenta básicamente por dos causas: la llegada al tejido pulmonar de la ameba por vía hemática o la invasión amebiana secundaria a un absceso hepático que se rompe a la cavidad pleural y llega a los pulmones (Figura N° 27). En el primer caso la sintomatología esta caracterizada por tos con expectoración purulenta o muco sanguinolentas y mal estado general. En el segundo caso existe el antecedente de la sintomatología ligada a alteraciones hepáticas y rranstornos gastrointestinales previos a la expectoración de las mismas características. Muchas veces acompañadas de dolor punzante en la cara anterior y posterior del tórax.

La sospecha diagnóstica permite confirmar estas complicaciones mediante la radiografía simple, broncoscopía con toma de muestras para estudios de laboratorio, tomografía, resonancia y métodos indirectos que demuestran la actividad amebiana en el organismo.

301. h. LESIONES AMEBIANAS EN EL BAZO

Este órgano puede verse afectado de forma muy esporádica por la acción de la ameba histolytica. Esta llega en forma de trofozoito utilizando la vía hemática a la que tiene acceso por cualquier laceración o ulceración que se encuentre en el intestino grueso. Las lesiones hepáticas del lóbulo izquierdo pueden a través de la vena esplénica llegar al bazo y dar lugar a una siembra. Afortunadamente los abscesos hepáticos en este lóbulo son menos frecuentes.

En términos generales la ameba puede emigrar de un sitio a otro siempre y cuando el trofozoito haya alcanzado el torrente circulatorio. Las siembras por extravasación o perforaciones de un ameboma de segmentos cercanos al ángulo esplénico o próximos a él en la región terminal del transverso o inicios del descendente son raros, pero posibles. La lesión inicial en estos casos sería en la mucosa, luego en la sub mucosa, muscular, serosa y finalmente la peritonitis que agrava la evolución del enfermo.

La sintomatología de las localizaciones esplénicas cuando no se relacionan con peritonitis, son muy exíguas. Se producen alteraciones en el estado general, malestar, fiebre y ocasionalmente puede existir dolor a la puño percusión en el área esplénica. De la misma manera mediante estudios clínicos y de laboratorio se puede demostrar la presencia del parásito o de sus secuelas.

301. I. LESIONES RENALES AMEBIANAS

De forma poco frecuente los trofozoitos de la ameba histolytica pueden alcanzar los riñones por vía sanguínea, son pacientes que tienen antecedentes de enfermedad amebiana intestinal mas o menos grave. Cuando esto sucede se encuentran cuadros de disuria, oliguria, hematuria, acompañados de malestar general, fiebre y deterioro del estado general.

Los exámenes de laboratorio tal como las pruebas de inmunofluorescencia en sangre, pruebas inmunológicas y estudios clínicos, así como la ecografía, tomografía o resonancias deben realizarse ante la sospecha diagnóstica "fundamentada" de esta patología.

301. j. LOCALIZACIONES AMEBIANAS EN PIEL Y MUCOSA DE ÓRGANOS GENITALES

Figura N° 29: Lesiones peri anales en las que se aisló trofozoitos de amebas histolyticas

Dentro de los múltiples órganos y sistemas a los que puede afectar la entamoeba histolytica, se encuentran la piel y mucosas de la región genital. Esta localización se ve en especial en niños o niñas que tras un cuadro disentérico grave, por vecindad de las áreas señaladas estas pueden ser invadidas por los trofozoitos de la ameba histolytica. En este caso serían siembras secundarias a un cuadro intestinal de diferente gravedad, que han afectado la mucosa ano rectal y piel por expansión y por vecindad.

Las siembras directas por contacto sexual que involucran el asentamiento del trofozoito de la ameba directamente en la mucosa ano rectal son raras, pero posibles. (Figura N° 29)

La característica migratoria de la ameba, que se mueve en base de pseudópodos, facilita que estas lesiones se produzcan. Son siembras que se hacen por adyacencia o facilitadas por el rascado que provoca laceraciones y pequeñas ulceraciones. Pueden también ser el asiento de otro tipo de infecciones sobreañadidas por gram positivos y hongos. Se han comunicado casos de ulceraciones amebianas en párpados que son secundarios a este tipo de siembras directas por rascado. (Figura N° 30)

La piel y mucosa rectal pueden verse comprometidas e incluso la mucosa vaginal en pacientes del sexo femenino. En ciertos casos se ven afectados tejidos mas profundos como el cuello del útero, donde la ameba encuentra las condiciones apropiadas para su desarrollo. En ese lugar existe gran cantidad de moco útil para su mantenimiento y desarrollo. Las lesiones genitales externas en el sexo masculino no son frecuentes, aunque pueden ser sembradas incluso por contacto sexual en la mucosa urogen ital. (Figura N° 31)

El diagnóstico se realiza por visualización directa de las lesiones de tipo ulceroso con un fondo gris amarillento y bordes esfacelados que sangran fácilmente al contacto. Se debe tomar una muestra para cultivo que confirmara la presencia del protozoario o visualizaciones directas al microscopio de frotis de las lesiones donde se pueden identificar los trofozoitos jóvenes. (Figura N° 32)

El tratamiento en estos casos, además de antisépticos y medicación antiamebiana tópica, necesariamente debe asociarse al uso de antiamebianos de acción sistémica puesto que la presencia intestinal del parásito es muy alta.