Dr. Gonzalo Calero Hidalgo

CONCEPTO

Infección  cutánea, también conocida con los nombres de: Verruga Peruana, Fiebre de Oroya  o Enfermedad de Carrión, es causada por una bacteria  la Bartonella  bacilliformis,  se trasmite por la picadura de un insecto vector, la Lutzomia verrucarum y produce un cuadro clínico caracterizado por presentarse en  dos fases: una primera   hemática  febril y  una segunda cutánea verrugosa y  angiomatosa.

HISTORIA Y DISTRIBUCION GEOGRAFICA

Es una enfermedad geográficamente limitada a  ciertas áreas  cordilleranas  de Perú,  Ecuador y Colombia.

Los primeros reportes de su  existencia   se remontan a la época de la conquista, hay referencias  que   en 1531 en el valle de Coaque, actualmente sector de Pedernales provincia de Manabí Ecuador,   las tropas de Pizarro se encontraron con una rara enfermedad  “muchos se acostaban sanos y amanecían  baldados y a otros muchos les nacían pústulas o verrugas en todo el cuerpo”1 era el comienzo de la epidemia de Coaque que a los extraños les producía  verrugas sangrantes en el cuerpo.

También hay referencias de la persistencia de esta infección  hasta el año de l547  en  sectores cercanos como: Manta y Portoviejo2, durante este período  hay reportes de casos presentados en diversos sectores del área andina   peruana, además fue muy relevante lo ocurrido en 1870 durante la construcción del ferrocarril Lima- Oroya3.  en dicha localidad (Oroya)  ubicada a más de 3.000 metros de altura se presentó una gran epidemia de Bartonellosis  (en fase hemática), con altas tasas de morbimortalidad (fiebre de Oroya), en 1985 Carrión se inocula material verrugoso  de un paciente  pensando que las dos fases de la enfermedad,  la hemática y la  verrucosa eran dos afecciones distintas, pero fallece  con el proceso infeccioso hemático febril (primera fase) comprobándose de esta manera el carácter unitario de la enfermedad, en l905 Barton descubre su agente etiológico; la Bartonella bacilliformis. Es muy importante destacar que en el Perú hasta el momento se siguen presentando casos graves  en sus dos fases, en diversos valles interandinos y quebradas que van desde  los Andes al Oriente y/o  al Pacífico,  áreas ubicadas  entre los 500  y los 3.200 metros de altura. Entre los Departamentos   más afectadas tenemos: Ancash, Lima Alto, Cajamarca,  La Libertad, Ayacucho, Huancavelica y Huánuco, en 1993 se reportaron casos en Amazonas y  Cajamarca y en 1997 en el Cuzco4.  

En Colombia  solo  se han reportado casos  en el sector de Nariño  alrededor del año 1939.

En el Ecuador desde la época de la conquista esta enfermedad se ha presentado en diversas localidades ubicadas preferente en las siguientes cuatro áreas:

Área de Coaque Manta y Portoviejo.- Según las referencias de los  cronistas  de Indias desde 1531 hasta l547 la enfermedad se presentaba afectando mas que nada a los invasores españoles, este sector corresponde a una zona montañosa no andina de poca altura, que es parte de una cordillera mas pequeña y menos elevada  que va  paralela  al  Océano Pacífico en la costa ecuatoriana.  El área en mención va desde el sur de Esmeraldas hasta el  centro de Manabí en donde  se presentaban casos en  forma severa en ambas fases de la  infección.   

Área de Portovelo Zaruma.—Ubicada al sur del país  en   las estribaciones occidentales de  la cordillera

andina,  los casos recopilados de esta área se han presentado  entre  los años de l883- l949, principalmente en .las cuencas de los ríos auríferos Puyango y Arenillas, este sector guarda ecológicamente  mucha similitud  con los  sectores  endémicos del Perú, de igual manera  los casos han sido severos en sus dos fases y con altos índices de letalidad5.

Sector de Zamora Chinchipe (Zumba).-Ubicado en   el extremo sur de las  estribaciones orientales de  los andes ecuatorianos  limitando con  la  parte oriental peruana,  también endémica.  Es la zona menos conocida por su difícil accesibilidad, sin embargo también se    han reportado   casos  graves, infecciosos y verrucosos. A ctualmente dermatólogos Lojanos    reportan en   forma ocasional  casos procedentes  del  sector pero  la  mayoría  de  enfermos  han  sido observados entre los años  1984-19956.

Sector de las cordilleras de Pajan y Chongón Colonche  .- En la actualidad casi todos los casos vistos  en Guayaquil en los últimos 30 años han provenido  de este otro sector de la costa ecuatoriana no andino, ubicado al sur del sector inicial Coaque Manta Portoviejo y corresponde a  las cordilleras costeras de Pajan y de Chongón Colonche que va desde el sur de Manabí (Pajan-Jipijapa)7 hasta  las afueras de Guayaquil (Cerro azul, Cerro Blanco y Mapasingue), no son de gran altura y   ecológicamente difieren de las dos anteriores y por lo tanto de las áreas endémicas peruanas8. Es muy importante destacar al respecto  que, como veremos en la parte clínica,  sus afectados no hacen la  fase hemática o si lo hacen esta pasa desapercibida y la fase verrucosa es con gran frecuencia poco expresiva9.

AGENTE INFECCIOSO

El agente causal pertenece a la familia de las Bartonellaceae del género Bartonella,  especie bacilliformis  actualmente se han reportado más especies de Bartonellas  causantes de otras patologías humanas10 como: B. quintana. Causante de la Fiebre de las Trincheras y en inmunodeprimidos  Angiomatosis bacilar y endocarditis infecciosa. B. henselae causante de la Enfermedad por Arañazo de gato y en inmunodeprimidos; endocarditis infecciosa y  Agiomatosis bacilar. B. elizabethese causante de endocarditis infecciosa. Y otras alteraciones valvulares cardiacas. Además se han aislado de animales otras especies más. Últimamente se ha logrado determinar la existencia de varias  subespecies de Bartonellas bacilliformes11, de variada virulencia, lo que explicaría el  distinto comportamiento clínico de la enfermedad en distintas áreas geográficas (diferentes tasas de morbimortalidad), este reporte es de gran importancia para nosotros por cuanto como veremos después los casos que se han presentado y se presentan en nuestro ultima área descrita( Pajan,  Chongón-Colonche) tienen un comportamiento benigno, no hacen fase infecciosa hemática y la fase cutánea es relativamente benigna, lo que concuerda con lo planteado anteriormente que en es sector tenemos otra subespecie de Bartonella bacilliformis.

La Bartonella  bacilliformis es una bacteria intracelular pleomórfica  ya que puede desarrollar las formas bacilar, cocobacilar y cocoidea

RESERVORIO, FUENTE DE INFECCION Y MODO DE TRANSMISIÓN

La Lutzomia  especie verrucarum  que existe   en las áreas geográficas endémicas  es su principal trasmisor, últimamente también se han señalado en el Perú otras especies de Lutzomías también trasmisoras de la enfermedad12.  Estos insectos toman la Bartonella de la sangre de enfermos, convalecientes o de portadores sanos  y los inoculan   a los susceptibles preferentemente   al atardecer o al amanecer, La existencia de  reservorios animales no han sido probado  pero si la presencia en las áreas endémicas de pacientes sanos que han tenido la infección o incluso que aparentemente  no la han tenido.

ASPECTOS CLINICOS

La  enfermedad   ha sido  clásicamente  descrita  cursando  dos  fases  una   primera infecciosa hemática o

aguda (fiebre de Oroya), y una segunda dermatológica; verrucosa y angiomatosa  (Verruga peruana) y  entre ellas una etapa intermedia asintomática o intercalar, en todas estas etapas puede  el infectado   ser fuente de infección.

Después de un periodo de incubación muy variable ´ 60 días, en promedio, se presenta el período febril hemàtico,  la bartonella  después de ser inoculada  pasa a la sangre, se introduce en los hematíes y provoca su hemolisis13,  en el Perú se han registrado graves epidemias  de esta fase (con elevadas tasas de letalidad)14 sin embargo  también  puede cursar en forma menos agresiva: subclínica o incluso  asintomática, los pacientes vistos por nosotros y que provienen en su totalidad de las zona de Pajan-Chongon Colonche no han presentado evidencias clínicas de esta fase,  todos han sido pesquisados en la fase verrucosa y no nos han reportado antecedentes febriles y/o anémicos de importancia15.

En todo caso esta primera fase cursa con malestar general, fiebre, dolor de cabeza, y marcada anemia, además adeno-hepato-esplenomegalia y  estupor ,  infecciones intercurrentes  complican con frecuencia su evolución (salmonelosis, shigelosis,  enteritis por eschearicha coli y etc.) este proceso dura alrededor de 2 a tres semanas los que se recuperan pasan a la etapa intercalar que   puede durar meses  e incluso años. En   áreas  endémicas  deben  existir portadores crónicos sanos o convalecientes de la primera fase.

La segunda etapa o cutánea se caracteriza por la presentación de lesiones angiomatosas de tamaño forma y distribución muy variable  desde pequeñas  y escasas  pápulas de aspecto miliar (forma miliar), hasta  grandes  nódulos   profundos que comprometen la dermis reticular y el  tejido celular (Forma Nodular) Otras pueden  ser  pápulas mas grandes ligeramente elevadas  (forma Papulosa) y otras  mucho mas elevadas;  sésiles o  pedunculadas  y erosionadas con marcada tendencia al sangrado espontáneo o traumático (Forma mular).

Los pacientes procedentes del área de Pajan, Chongon-Colonche presentan en su mayoría las forma  miliar  y papulosa  y se ubican más en las   extremidades  tanto superiores como inferiores y en menor porcentaje en el tronco, los menores de edad hacen  pocas lesiones y de menor tamaño., adultos no  residentes o que han vuelto al sector después de algún tiempo  han hecho lesiones mas notables.

Esta etapa puede después de algún tiempo involucionar   espontáneamente, en especial los menos severos, es posible que muchos de ellos se conviertan en portadores sanos. En general  en esta fase con la terapéutica adecuada  todos curan con relativa facilidad.

Formas mulares procedentes de Zumba con antecedentes claros del período febril hemático. *

* Cortesía de los dermatólogos Lojanos: Reyes, Ortega y Correa

DIAGNOSTICO

Siendo la Bartonella un parásito intracelular,  en la primera etapa de la infección se la puede observar dentro de  los hematíes afectados por medio de frotis  y tinciones especiales como: Romanosky, Giemsa o Wright,  en los primeros días en  su forma bacilar y después en  la cocidea. Los enfermos severos muestran una marcada anemia macrocítica, hypocromica y una notable disminución del hematócrito16.

 Los procedimientos serológicos de IFI, Elisa  y Western Blot  son muy específicos y sensibles en la fase verrucosa el exámen histopatológico es fundamental, su patrón reaccional es bastante sugestivo de la enfermedad, la proliferación  de  células endoteliales  y la neoformación de  vasos capilares a nivel de la dermis papilar (forma miliar) reticular (forma papulosa) y  hasta de la celular subcutánea (forma nodular) son referentes diagnosticos de alta confiabilidad, en estos tejidos teñidos con la  tinción de Warthin- Starry también  se las  puede observar   intracelularmente17.

Tanto  de la  sangre periférica (con mayor facilidad)  en la primera fase como de las lesiones verrucosas en la segunda se pueden aislar las Bartonellas por medio de cultivos especiales  caracterizados por agar semisólido con sangre de conejo y a temperaturas de  25 a 28 grados centígrados.

TRATAMIENTO

La Bartonella cede a diversos antibióticos,  en la fase  aguda y febril en epidemias de alta mortalidad, la vida del enfermo depende de una buena medicación: tetraciclinas, cloranfenicol (en especial cuando hay infecciones intercurrentes), sulfas y macrólidos en general han dado buenos resultados. En nuestro país  en adultos hemos tratado con: trimetoprim  160mg. sulfa metoxazol 800mg cada 12 horas por l5 -20 días    tetraciclinas  500 mg cada 6 horas por 15-20 días  o  Doxiciclina  100mg cada 12 horas por 10 a 20 días  y en menores trimetoprim 6mg. y sulfametozaxol 30 mg. Por kilo de peso dos veces al día por 10 a 15 días.

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