Alimentación Enteral

Dr. Alberto Sánchez Hilbron

Introducción

En una gran parte de los pacientes críticos se observa una imposibilidad absoluta de ingerir alimentos y el resto suele presentar anorexia o hiporexia marcada. Muchos de ellos experimentan algún grado de hipermetabolismo, mal absorción intestinal y aumento de las perdidas de líquidos nutricionalmente importantes. La existencia de uno o más de estos factores determina la instalación en general de cuadros de desnutrición secundarias que pueden incidir en el pronóstico del paciente. La alimentación enteral consiste en la introducción de nutrientes a través de una Sonda colocada en la luz del aparato digestivo con la finalidad de nutrir a los pacientes que por diferentes circunstancias no alcanzan a ingerir la suficiente cantidad de alimentos para poder mantener o alcanzar un estado nutricional satisfactorio. En el paciente critico el funcionamiento del aparato digestivo puede estar comprometido directamente por la enfermedad de fondo, por la proximidad de una cirugía abdominal o en forma secundaria a un compromiso sistémico. Estos factores determinan que un numero importante de pacientes críticos tengan una menor tolerancia a la alimentación enteral y que su elección requiera de un cuidado y monitoreo especial.

En los pacientes críticamente enfermos son sumamente frecuentes las alteraciones funcionales y estructurales del aparato digestivo, por otra parte el tubo digestivo tiene en su luz noxas que de ser absorbidas pueden producir un daño local o sistémico, por lo mismo el mantenimiento de su capacidad de barrera del intestino es una función primordial, la falla intestinal no solo determina la aparición de una mala tolerancia enteral sino que también es la responsable del paso de los gérmenes y toxinas desde la luz del intestino hacia el resto del organismo causando de esta forma endotoxemia i sepsis de origen intestinal conocida también como traslocación de gérmenes y bacterias. Esta teoría tiene cada vez mayor apoyo y nos indica fuertemente el papel protagónico que desempeña el intestino en la iniciación y el mantenimiento de la infección y el shock del paciente crítico.

La alimentación enteral actualmente se acepta su acción trófica sobre el aparato digestivo o a través de otros mecanismos aun no aclarados totalmente y es útil la utilización de la alimentación enteral en el paciente critico para prevenir o reducir las alteraciones de barrera, por esta razón se sugiere que la iniciación precoz de la alimentación enteral en el paciente critico junto con la incorporación de nutrientes tales como arginina, glutamina, ácidos grasos omega tres y nucleótidos de Rna podrían mejorar aun más los beneficios de la alimentación enteral sobre el aparato digestivo y modular la respuesta inmunológica e inflamatoria del paciente crítico.

Indicaciones

Todo paciente críticamente enfermo debe ser evaluado siempre desde el punto de vista nutricional, la indicación debe ser analizada sobre sus antecedentes y su estado nutricional actual y sobre todo en una estimación de su futuro nutricional y una correcta evaluación de su ingesta y del tiempo y grado de estrés metabólico al que estará sujeto.

La alimentación enteral como utiliza el intestino tiene algunas ventajas con respecto a la alimentación parenteral:

1. Menor riesgo de infección sistémica.

2. Técnicamente es más sencilla.

3. Es más económica que la alimentación parenteral.

4. Reduce las alteraciones de la barrera intestinal secundarias al ayuno.

5. Mantiene un estímulo trófico sobre el aparato digestivo el uso y el inicio de la alimentación parenteral en el paciente critico únicamente debe de indicarse e iniciarse en aquellos pacientes en los cuales la alimentación enteral este contraindicada o como complemento de una alimentación enteral insuficiente.

El comienzo de la alimentación enteral no debe ser protocolizado como un procedimiento de urgencia. Su iniciación no debe posponerse durante mucho tiempo ya que es preferible evitar la desnutrición que revertirla una vez que ya este instalada. Por lo tanto parece aconsejable la utilización de la alimentación enteral precoz desde las primeras horas de haber sido ingresado el paciente crítico a la unidad de cuidados intensivos aun cuando no sea posible cubrir todos los requerimientos nutricionales por esta vía.

La alimentación enteral se emplea en pacientes con alteraciones moderadas de la absorción intestinal ya sea por daño de la mucosa o alteración enzimática.

Se consideran las siguientes indicaciones especificas para iniciar Alimentación Enteral:

1. Desnutrición crónica moderada con inanición prolongada , esto incluye a aquellos pacientes con cifras de albúmina menores de 3mg dl.

2. Adaptacion intestinal por mala absorción, por resecciones intestinales parciales o por transición entre la alimentación parenteral y la vía enteral.

3. Pacientes con cáncer.

4. Pacientes neurológicos en fase inicial de su alimentación durante la cual se emplea una terapia mixta con nutrición parenteral y en los cuales se está tratando de condicionar la vía enteral como único medio de soporte nutricional.

5. En pacientes en estado critico en los cuales se puede tratar de administrar en forma adicional a la vía parenteral un soporte enteral que contenga los nutrientes parcialmente hidrolizados que facilita su absorción.

6. Fallas de órganos y sistemas Respiratorio, Cardiaco Renal, Hepático, Intestinal, Sistema Nervioso Central, Falla Orgánica Múltiple.

7. Enfermedad Gastrointestinal-Obstrucción Esofágica, Enfermedad inflamatoria Intestinal Fístulas del aparato digestivo.

8. Hipermetabolismo-Traumatismo, Quemaduras, Sepsis y Post operatorio de cirugía mayor.

Contraindicaciones de la Alimentación Enteral

En los pacientes críticamente enfermos que se encuentran con un cuadro clínico de inestabilidad hemodinámica, con uso de agentes inotrópicos y con una dificultad para poder mantener una perfusión tisular adecuada el inicio de alimentación enteral no estaría indicado ya que puede profundizar las alteraciones hemodinámicas y metabólicas del paciente y lo indicado seria tratar de estabilizar al paciente desde el punto de vista hemodinámico para luego iniciar un régimen de alimentación enteral.

La utilización de drogas vasoactivas no constituye en sí misma una contraindicación absoluta si se logra mantener una condición hemodinámica satisfactoria que permita una buena perfusión tisular.

La presencia de un íleo intestinal ya sea este paralítico o mecánico contraindica totalmente el inicio de alimentación enteral y el uso del intestino para la alimentación hasta su completa resolución.

Una situación importante de recordar es que después de una cirugía abdominal o un traumatismo abdominal el íleo es preferentemente de origen gástrico y colónico y no del intestino delgado por lo tanto en estas situaciones si es posible iniciar la alimentación enteral siempre y cuando la infusión de la alimentación se realice exclusiva y directamente en la luz del intestino delgado.

En aquellos paciente con fallas multiorgánicas la alimentación enteral parecería ser insuficiente debido a la baja tolerancia que presenta el intestino en estos casos. Por otra parte disponemos en la actualidad de poca información para determinar si la alimentación enteral podría resultar contraproducente para el aparato digestivo al producir sobrecrecimiento bacteriano intestinal o producir un daño mucoso, si apareciera una distensión abdominal o diarrea con deterioro claro del estado general del paciente de un origen poco claro entonces la alimentación enteral deberá ser suspendida inmediatamente.

Los trastornos metabólicos como la hiperglicemia no controlada, hipopotasemio, hipofosfatemia y otras alteraciones de tipo electrolítico severo pueden acentuarse con la alimentación enteral y deben ser corregidas totalmente antes de iniciar la alimentación enteral.

Durante un cuadro clínico de hemorragia digestiva aguda el inicio y mantenimiento de la alimentación enteral deja de ser prioritario y su mantenimiento podría complicar el cuadro clínico del paciente, lo mismo ocurre en paciente con clínica de Enterocolitis Aguda Activa.

Cuando existe también un alto riesgo de broncoaspiración y no es posible realizar la alimentación yeyunal debe de considerarse preferiblemente utilizar la vía parenteral para un correcto soporte nutricional del paciente.

Contraindicaciones Absolutas de Alimentación Enteral

1. Inestabilidad hemodinámica

2. Íleo intestinal-enterocolitis activa, hemorragia digestiva activa severa, hiperglicemia no controlada.

Contraindicación Relativas de Alimentación Enteral

1. Falla grave de más de tres parénquimas

2. Seudoobstrucción intestinal

3. Alto riesgo de broncoaspiración no controlable

4. Desequilibrio electrolítico

5. Pancreatitis

6. En forma de suplemento a través de la vía oral

7. Cuando el tracto intestinal se encuentra funcionante

Vía de Acceso Enteral

La infusión de alimento puede realizarse en el estómago o en el intestino delgado. La infusión en el estómago permite realizar tanto la administración de alimento en bolos como también una perfusión en forma continua a bajo volumen minuto, en cambio el intestino delgado a diferencia del estomago solo tolera una infusión en forma continua a un bajo volumen minuto.

En los casos de pancreatitis aguda se recomienda iniciar la alimentación a nivel yeyunal para evitar de esta forma la zona antroduodenal donde la estimulación de la secreción pancreática es mayor así también en las fístulas gástricas o duodenales en las cuales es necesario infundir la dieta en forma distal a la zona afectada.

Vías de Administración

Las diferentes vías de administración de las dietas líquidas son.

1. Oral

2. Esofagostomía

3. Farigostomía

4. Sonda Nasogástrica

5. Sonda Nasoyeyunal

6. Gastrostomía

7. Yeyunostomía

Vía Oral

La suplementación de la alimentación enteral normal puede hacerse mediante las dietas líquidas administradas a libre demanda fijando con anterioridad el volumen. Este suplemento puede ser a base de un solo nutriente calórico, proteico, vitamínico, pobre en grasa o nutricionalmente balanceado dependiendo de las necesidades del paciente, sus componentes pueden encontrarse en su forma más compleja ya que el paciente presenta un tracto gastrointestinal cuya función proteolítica y lipolítica es normal.

Existen ocasiones en las cuales las dietas liquidas deben de suministrar el total de los requerimientos proteicos y energéticos del paciente, en este caso se recomienda el uso de formulas balanceadas sobre todo si se van a emplear por largo tiempo.

Su ventaja principal estriba en el empleo de una vía fisiológica normal y voluntaria que no requiere de ningún procedimiento invasivo que destruya el equilibrio normal del medio ambiente y el paciente. La desventaja se encuentra al no poder garantizar la ingesta diaria debido a que el paciente se cansa de consumir la misma formula alimenticia. Otras veces los bolos con volúmenes altos y sin horarios disciplinados favorecerán a la aparición de signos de intolerancia alimentaria tales como diarrea, distensión o vómito.

Esofagostomía y Farigostomía

Están indicadas en aquellos pacientes que tienen una dificultad para deglutir ya sea por una causa neuromotora, coma o demencia, en trauma facial o cirugía concomitante de cuello. Se contraindica en aquellos pacientes con celulitis de cuello, obstrucción y estrechez esofágica y fístulas traqueoesofágicas. Su indicación específica es cuando existe una obstrucción faríngea.

Aunque estas técnicas no son empleadas con frecuencia están siendo utilizadas cada vez mas en pacientes sometidos a cirugía de cabeza y cuello en los que se conserva la función esofágica.

Sonda Nasogástrica

Cuando la alimentación enteral se realiza durante un periodo relativamente corto es decir menor de cuatro semanas debe de optarse por la colocación de una sonda nasoenteral ya sea esta nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal.

Esta técnica se usa cuando están conservadas casi en su totalidad las funciones de digestión, a excepción del proceso de masticación y deglución, el vaciamiento gástrico fisiológico, la regulación osmolar y la conservación del proceso de absorción, permiten la administración de mezclas complejas, ligeramente hiperosmolares y la administración por bolos.

El empleo de sondas de silástic de pequeño calibre 8 A 12 French y punta de Tungsteno permiten colocarlas y localizarlas con facilidad disminuyendo así las irritaciones, las molestias locales y las probabilidades de broncoaspiración producidas por las sondas de caucho de grueso calibre que van a favorecer el reflujo por incontinencia del esfínter cuya función es el drenaje y no de alimentación.

Esta técnica emplea el vaciamiento gástrico fisiológico evitando de esta forma la sobrecarga intestinal. Además el tracto gastrointestinal presenta funciones proteolíticas y lipolíticas normales lo cual va a permitir el empleo de formulas de composición más compleja.

Las principales desventajas son el reflujo, la broncoaspiración, la incomodidad de la sonda en la nariz y la presencia de retención gástrica cuando el vaciamiento gástrico no es normal. Es importante tener en cuenta que la sonda nasogástrica debe emplearse cuando se establece que el periodo de tiempo requerido para este tipo de soporte nutricional no va a ser mayor de un lapso de cuatro semanas; en caso contrario que el tiempo de soporte nutricional sea mayor de cuatro semanas se debe de emplear una enterostomía.

En aquellos casos en los cuales no fue posible ubicar la sonda con las maniobras habituales íleo gástrico, gastroenteroanastomosis que no drena o no existe la posibilidad de llevar al paciente a radioscopia la ayuda de un endoscopio permite sortear las dificultades en la mayor parte de los casos, la administración previa de agentes proquinéticos facilita también la ubicación transpilórica de la sonda.

Finalmente cuando la colocación de la sonda de alimentación enteral no fue realizada bajo radioscopia, la posición final de la sonda debe de controlarse mediante la realización de una radiografía realizada con técnica para abdomen y centrada en el epigastrio y esto siempre debe de realizarse antes de comenzar cualquier infusión de alimentación. El control de la ubicación de la sonda mediante la insuflación de aire o la aspiración de secreciones digestivas no son totalmente confiables ya que es posible aspirar contenido digestivo desde una hernia hiatal o un esófago dilatado y el burbujeo en el bronquio o en el esófago es interpretado como que se origino en el estómago.

Por último  se fija la sonda con tela adhesiva en la nariz y debe de hacerse una marca indeleble en ella a 2cm de esta que nos permita verificar fácilmente cualquier deslizamiento de su fijación.

Sonda Nasoyeyunal

Evita el reflujo gastroesofágico, la broncoaspiración y los problemas secundarios causados por retención gástrica. Está indicada en pacientes con alteraciones neurológicas ya que si bien es cierto no evita por completo el riesgo de aspiración si lo disminuye.

La colocación de la sonda hasta el duodeno es dispensiosa, por lo cual debe pasarse bajo fluoroscopia administrando al paciente una dosis de 20 mg de metoclopramida 10 minutos antes de la introducción de aquella y retirando previamente cualquier sonda o tubo que el paciente tenga colocado.

Enterostomías. Gastrostomía-Yeyunostomía

Está indicada en pacientes que van a requerir de un soporte nutricional enteral prolongado, es decir mayor de cuatro semanas. Presenta las ventajas descritas anteriormente con la sonda nasogástrica y evitando las complicaciones que surgen por la presencia de estas como la irritación esofágica, la molestia, el trauma nasal y la otitis media, con la gastrostomía se pueden seleccionar tubos de grueso calibre que van a permitir la administración de alimentos líquidos complejos y drogas, ocasionalmente pueden producir ulceraciones de la mucosa gástrica y requieren además un cuidado local permanente de la piel.

Los sitios utilizados para efectuar una enterostomía son faringe, estómago o yeyuno.

La indicación para realizar una enterostomía debe de considerarse cuando:

1. La alimentación debe de mantenerse por períodos prolongados de tiempo, más de cuatro semanas

2. El paciente no tolere la sonda nasoenteral 3. Exista una obstrucción infranqueable del tubo digestivo superior; cáncer esófago, cabeza y cuello.

4. El paciente sea sometido a una intervención quirúrgica por otra causa durante la cual realizar el procedimiento resulta sencillo y no riesgoso. La gastrostomía quirúrgica es considerada como un procedimiento quirúrgico simple en aquellos pacientes con desnutrición severa pueden estar asociados a una alta incidencia de complicaciones. En los últimos años se difundió la técnica y la realización de las gastrostomías percutáneas endoscópicas ya sea utilizando las técnicas de PONSKY-GAUDERER, SACKS-VIINE O RUSSELL o bajo control radioscópico.

Indicación de Gastrostomía Endoscópica Percutánea

1. Pacientes con alteraciones prolongadas de la deglución

2. Pacientes con alteraciones prolongadas de la conciencia

3. Pacientes con demencia.

Complicaciones de la Gastrostomía Endoscópica

La incidencia de complicaciones es muy baja, complicaciones mayores de un 3 a 9 y de complicaciones menores de un 13 a 24 y una tasa de mortalidad de 0 a 1, pero esto también depende mucho de la experiencia y de la destreza del que realiza el procedimiento.

Las complicaciones de este procedimiento son más frecuentes de observar en aquellos paciente con.

1. Ascitis

2. Desnutricion Severa

3. Pared Abdominal muy gruesa

4. Cirugía Abdominal previa

Yeyunostomía

Se emplea la técnica de Witzel, Stamm o la yeyunostomía por catéter. Nos va a permitir el empleo de la vía enteral aun en casos en que el tracto gastrointestinal proximal se encuentre lesionado, exista una retención gástrica o se desee realizar alimentación postoperatoria temprana.

Requiere de cuidados locales de la piel y formulas especiales o una adaptación lenta de las fórmulas complejas.

Sonda Transfístula

En algunos pacientes que presentan fístulas enterocutáneas del tubo digestivo superior una vez consolidado el trayecto es posible colocar un catéter transfístula en el intestino distal por dentro del tubo de aspiración para infundir la dieta distalmente manteniendo la recolección del debito de la fístula lo cual permite reducir o reemplazar totalmente la alimentación parenteral.

Clasificación de las fórmulas para Alimentación Enteral

La dieta enteral debe aportar todos los elementos que el enfermo requiere adaptándose a las condiciones hidroelectrolíticas y metabólicas particulares del paciente, además debe de tener como condición importante la suficiente fluidez y estabilidad como para ser administrada sin inconvenientes mecánicos a través de una sonda de calibre fino.

Las dietas enterales pueden realizarse con alimentos convencionales licuados o con productos nutricionales comerciales.

1. Dietas Elementales

Se desarrollaron ampliamente al emplearse las dietas compactas en polvo de los programas del espacio y de los trabajos de Winitz. Por esta razón se conocían popularmente como las dietas del espacio.

Las características generales de las formulas elementales consisten en que son mezclas de aminoácidos libres como fuente de nitrógeno, glucosa y/o hidrolizados de almidón como principal fuente calórica y de carbohidratos, grasa en mínimas cantidades solo para cubrir las necesidades de los ácidos grasos esenciales y ser vehículo de vitaminas liposolubles.

A dilución normal son hiperosmolares, tienen un ph ácido y son de mal sabor, por lo que se les agrega saborizantes lo cual incrementa aun más la osmolaridad, a este grupo pertenece el Vivonex Standart, el Vivonex HN, Vivonex Ten, el Travasord HN y el VITAL HN.

Características Generales

Sus características son:

• Son liquidas y libres de fibra.

• Contienen proteínas en forma de aminoácidos libres en los siguientes porcentajes.

• Vivonex Standart 8.2%

• Vivonex HN 17.8%

• Vivonex Ten 15,3% con un 30% de aminoácidos de cadena ramificada.

• Las dietas elementales se desarrollaron en 1960 teniendo como principio que los aminoácidos libres se absorbían en una forma más rápida y eficiente. Los estudios actuales demuestran que la presencia de un sistema de transporte activo de dipéptidos y tripéptidos en la membrana del cepillo intestinal favorece la absorción en comparación con los aminoácidos libres. Se demuestra también que el aumento de peso producido por las dietas elementales con alto contenido de nitrógeno se debe a la retención de agua y formación de tejido adiposo sin favorecer la síntesis proteica o la ganancia de masa muscular por convertirse en urea, sin embargo parece ser que el porcentaje mayor de aminoácidos de cadena ramificada que contiene el Vivonex Ten contrarrestan este efecto.

• Contiene entre un 70 a 90 % de carbohidratos en forma de oligosacáridos (Vivonex Standart, Vivonex HN y el Travasorb HN) y en forma de matodextrinas (Vivonex Ten y el Vital HN) están libres de lactosa.

• Los lípidos son ácidos grasos esenciales en cantidades mínimas del orden del 1%. El Vivonex Ten contiene 2,5%, se diferencia el Vital HN y El Travasorb HN por su contenido mayor de grasa alrededor del 10% y triglicéridos de cadena media.

• A dilución normal producen 1Kcal/ml.S

• La osmolaridad es elevada entre 450 a 600 mOsm/kg agua El Vivonex HN tiene el mayor valor 810 mOsm/kg agua

• Son de mal olor y sabor por lo que deben ser administrados a través de un tubo. Si se indican por vía oral el empleo de saborizantes, de hielo y de pitillos logran contrarrestar en algo los efectos adversos,

• Inhiben la secreción gástrica, intestinal y pancreática.

• Tienen un tiempo de tránsito intestinal elevado.

• . Son de fácil absorción y baja viscosidad

• Se debe evaluar las necesidades de electrolitos, vitaminas y elementos traza para que cumplan con los requerimientos individuales.

Indicaciones

Se emplean en pacientes con alteraciones severas en la absorción causadas por lesiones en nivel de la mucosa intestinal, disminución de la longitud del intestino, alteraciones de la secreción enzimática o en aquellas entidades en las cuales se quiera producir una mínima estimulación del páncreas.

Se considera su utilización en las siguientes condiciones específicas

1. Desnutrición Crónica

2. Síndrome de Intestino Corto

3. Pancreatitis

4. Preparacion intestinal preoperatoria y exámenes diagnósticos radiográficos.

Contraindicaciones de las Dietas Elementales

1. Pacientes menores de tres meses de edad quienes no toleran formulas hipertónicas.

2. Síndromes de intestino corto con resecciones intestinales extensas en los cuales se requieren un soporte nutricional mixto (parenteral-enteral) y en los cuales la administración exclusiva de estas fórmulas van a resultar insuficientes.

3. Fístulas Yeyunales.

4. Síndromes Severos de Malabsorción

5. Pacientes gastrectomizados que no toleran fórmulas con un alto contenido de carbohidratos, en quienes se presenta el síndrome de vaciamiento rápido (dumping)

6. Pacientes con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos(diabéticos) o que estén recibiendo altas dosis de esteroides.

7. Pacientes hipermetabólicos que presentan hiperglucemia y en los cuales la administración exclusiva de la alimentación enteral es insuficiente.

8. Presencia de un tracto gastrointestinal funcionante donde se pueden usar formulas de mayor complejidad que son menos costosas, proporcionan una menor osmolaridad y son más tolerables.

Fórmulas Semielementales Isoosmolares por Tubo

Se encuentran dentro de este grupo aquellas fórmulas que contienen los diferentes nutrientes parcialmente hidrolizados. Presentan como característica fundamental una distribución equilibrada de sus componentes es decir contienen cantidades de proteínas del orden del 20%, carbohidratos en un 50% y grasas en un 30%.

"Características Generales"

1. Son líquidas y libres de fibra.

2. Contienen proteínas en forma de hidrolizados que facilitan la absorción.

3. Los carbohidratos son maltodetrinas y están libres de lactosa

4. A dilución normal proporcionan 1kcal/ml.

5. Son isoosmolares 300 mOsm/kg de agua.

6. Son de mal olor y sabor por esta razón deben administrarse a través de un tubo.

7. Los electrolitos deben ajustarse a las necesidades individuales.

8. Son ejemplos de esta el Osmolite HN y el Travasorb MCT

"Indicaciones"

Se emplean en pacientes con alteraciones moderadas de la absorción intestinal ya sea por daño de la mucosa o alteración enzimática.

Se consideran las siguientes indicaciones específicas:

1. Desnutricion crónica moderada con inanición prolongada, esto incluye aquellos pacientes con cifras de albúmina menores de 3 mg/dl.

2. Pacientes con cáncer

3. Pacientes neurológicos en la fase inicial de su alimentación durante la cual se emplea una terapia mixta con nutrición parenteral y en los cuales se esta tratando de acondicionar la vía enteral como único medio de soporte nutricional.

4. En pacientes en estado critico en los cuales se puede tratar de administrar en forma adicional a la vía parenteral un soporte enteral que contenga los nutrientes parcialmente hidrolizados que facilite la absorción.

5. Adaptación intestinal por malabsorción por resecciones intestinales parciales o por transición entre la alimentación parenteral y la vía enteral.

"Contraindicaciones"

1. En la fase inicial del soporte nutricional de pacientes con síndrome de intestino corto.

2. Pancreatitis por elevado contenido de grasas

3. En pacientes con malabsorción grasa

4. Cuando el tracto gastrointestinal se encuentra funcionando normalmente.

5. En fórmula de suplemento a través de la vía oral.

Fórmulas Semielementales ligeramente hiperosmolares

Son fórmulas balanceadas que presentan una distribución calórica normal, como el ENSURE. Se emplea en pacientes con deficiencias leves en la absorción, se emplean por vía oral o por tubo en forma de suplemento o como dietas líquidas.

"Características Generales"

1. Son liquidas y libres de fibra

2. Contienen hidrolizados de proteína de soya y de caseína que representan el 14% del valor calórico total.

3. Los lípidos son triglicéridos de cadena larga derivados del aceite de maíz y constituyen el 30% del valor calórico total.

4. Los carbohidratos son hidrolizados de almidón de maíz y sacarosa y son libres de lactosa. Este nutriente representa el 50% del valor calórico total.

5. Son ligeramente hiperosmolares 450 mOsm/kg de agua.

6. Poseen una densidad calórica de 1 kcal/ml.

7. En cantidades adecuadas proveen vitaminas y minerales suficientes para el adulto sin embargo se recomienda realizar controles que determinen las necesidades individuales de cada paciente.

8. Requieren funciones proteolíticas y lipolíticas normales o ligeramente disminuidas.

"Indicaciones"

Se pueden emplear como suplemento o como dietas liquidas balanceadas en alteraciones que conserven total o parcialmente las funciones proteolíticas o lipolíticas en forma de suplemento o como dietas líquidas balanceadas por periodos de tiempo prolongados.

Están indicadas sus usos en pacientes que padecen de cáncer, pancreatitis crónica, en las últimas etapas de soporte nutricional en pacientes neurológicos, en desnutrición leve o moderada, en pacientes de la tercera edad y en cirugías maxilofaciales.

"Contraindicaciones"

Se deben emplear con mucha cautela en pacientes diabéticos en los cuales se recomienda hacer una dilución de la formula al 50 o 75% y complementarla con módulos de proteína y grasa para completar el valor proteico y calórico total. No deben emplearse en pacientes con fístulas intestinales altas o de alto debito a menos que se pueda localizar la sonda de alimentación por debajo de la lesión.

Están contraindicadas su uso en las fases iniciales del síndrome de intestino corto y en el soporte nutricional inicial de una pancreatitis.

Fórmulas Nutricionales con adición de fibra

Se dispone de dos tipos comerciales que contiene adición de fibra y son el Jevity y el ENSURE F. A pesar de encontrarse en una clasificación diferente por presentar este componente adicional se deben de colocar dentro de los grupos anteriormente mencionados que los clasifican de acuerdo con su facilidad de absorción por el nivel de hidrólisis que presentan los diferentes nutrientes.

Normalmente la fibra alcanza el colon donde las bacterias de la flora la degradan en mayor o menor grado produciendo ácidos grasos de cadena corta, anhídrido carbónico, hidrógeno, metano y agua. Algunos de estos productos son esenciales para un correcto funcionamiento colónico, un ejemplo los ácidos grasos de cadena corta como el butirato son metabolitos preferenciales de la célula colónica y ejercen un efecto trófico sobre la mucosa del colon, el agregado de fibra a la dieta reduce la traslocación bacteriana secundaria a la utilización de dietas liquidas en animales de experimentación.

En la práctica clínica la inclusión de fibra en la formulación enteral tiende a reducir la incidencia tanto de diarrea como de constipación y a corregir las alteraciones en la composición fecal observadas durante el consumo de dietas liquidas sin fibra, sin embargo su indicación y sus efectos colaterales en el paciente critico todavía no están totalmente claros.

Fórmulas Complejas

Se clasifican dentro de este grupo aquellas formulas en las cuales los nutrientes no se encuentran previamente hidrolizados y por lo tanto requieren de una función proteolítica y lipolítica normal, además requieren de una superficie de absorción intestinal completa ya que contienen lactosa y son hiperosmolares, se deben emplear como suplementos en individuos sanos.

Son ejemplos de esta fórmula el Complan.

"Características Generales"

1. Son líquidas y libres de fibra

2. La proteína se encuentra entera en cantidades alrededor del 20%

3. Los carbohidratos constituyen entre el 55 y 65% de las calorías totales en forma de lactosa, sacarosa y maltodextrinas.

4. El Complan tiene triglicéridos de cadena larga saturados e insaturados en un 33%.

5. La densidad calórica depende de la dilución que se emplee.

6. Requieren una función proteolítica y lipolítica normal con un tracto gastrointestinal completo.

"Indicación y Contraindicación"

Como se mencionó anteriormente deben emplearse básicamente como suplemento para aumentar el contenido calórico y nutricional de la dieta, para deportistas o para personas que deseen aumentar de peso.

Fórmulas Modulares

Se denominan así aquellas fórmulas que son fuente exclusiva de un nutriente y se emplean para elevar el contenido del mismo dentro de una fórmula ya preparada como suplemento específico de un nutriente y para diseñar una alimentación enteral líquida de acuerdo con las necesidades individuales.

Existen módulos de proteínas, grasas y de carbohidratos como también de vitaminas, minerales y elementos trazas.

Los módulos de proteínas están hechos a base de caseinato de calcio o hidrolizados de suero entre un 75 y 90% y contamos con el Casec, Promod; contienen un mínimo de grasa.

Los módulos de grasa pueden ser los mismos aceites vegetales que van a proporcionar triglicéridos de cadena larga como el MCT OIL el cual es fuente de triglicéridos de cadena media (aceite de coco) con un equivalente calórico de 8,3 kcal/ml.

Los módulos de carbohidratos son maltodextrinas, existe también la glucosa como tal o el Glucodin cuyo equivalente calórico es de 3,4kcal/gr.

Fórmulas Especiales

Existen fórmulas con características especiales que son empleadas en patologías específicas como son la insuficiencia renal, hepática o respiratoria.

Para aquellos pacientes con insuficiencia renal se han indicado fórmulas que contienen una distribución de aminoácidos esenciales y algunos no esenciales correspondientes al 6,9%, oligosacaridos 81,1% y triglicéridos de cadena media y larga 18,6% en una proporción De 70:30. Es una fórmula elemental hiperosmolar (590mOsm/kg de agua) con una densidad calórica equivalente a 1,35 kcal/ml a dilución normal, es libre de electrolitos y de vitaminas liposolubles, se pueden agregar saborizantes.

Las fórmulas especiales hepáticas se utilizan en pacientes con falla hepática, es una fórmula elemental con un alto contenido de aminoácidos ramificados y un bajo contenido de aromáticos, con calorías no proteicas derivadas principalmente de oligosacaridos y de lípidos.

Para los pacientes con problemas respiratorios contamos con el PULMOCARE la cual es una formula semielemental ligeramente hiperosmolar que presenta una distribución calórica especial que tiene como objeto disminuir el aporte de carbohidratos y por lo tanto la excreción de CO2, contiene proteínas en forma de hidrolizados de caseinato de sodio y calcio, los carbohidratos son hidrolizados de maíz y sacarosa en el 28% y los lípidos en forma de aceite de maíz en el orden de 55%, tiene una densidad calórica de 1,5kcal/ml, la osmolaridad es de 490 mOsm/kg y se puede emplear por la vía oral o por tubo.

Otra de las fórmulas enterales que es de gran importancia para el manejo de nuestros pacientes diabéticos es el GLUCERNA. Presenta como principal característica un bajo contenido de carbohidratos, es alto en proteínas y con un moderado contenido graso, es ideal para el paciente diabético o con hiperglucemia secundaria a la sepsis o al trauma.

Para los pacientes muy injuriados existen fórmulas comerciales que contienen una elevada proporción de aminoácidos de cadena ramificada 44-50% con una baja relación calorías nitrógeno 80-1001. El precio de todas estas formulaciones es mayor y todavía no esta claro que logren un beneficio clínico significativo.

Preparación de la Dieta

La dieta enteral constituye un excelente medio de cultivo bacteriano, fácil de contaminarse durante su preparación, manipulación o en el sistema de infusión, la contaminación bacteriana del alimento aumenta la incidencia de diarrea e intolerancia y en algunas ocasiones puede ser causa de sepsis por la traslocación del germen inoculado con el alimento.

La mezcla nutricional debe de ser preparada en una área limpia, bajo un protocolo rígido por un personal calificado y supervisado, con implementos desinfectados o mejor estériles y agua hervida para diluir si es necesario el alimento, en pacientes inmunodeprimidos. Es preferible el uso de un producto comercial líquido estéril y agua estéril para su posible dilución.

Una vez que el alimento es preparado debe ser envasado en contenedores transparentes debidamente rotulados con el nombre del paciente, fecha de vencimiento y refrigerados a 4 grados centígrados hasta su utilización, la mezcla nutricional deberá ser descartada si no se la llegara a utilizar dentro de las veinticuatro horas posteriores a su preparación.

Técnica de Administración

La mayoría de los pacientes críticos toleran mejor una infusión continua a bajo debito que bolos intragástricos en forma discontinua. La infusión continua puede realizarse por gravedad pero su continuidad se garantiza con el uso de una bomba de infusión continua.

Cuando se decida administrar el alimento en forma de bolos este deberá ser entibiado antes de su administración. El volumen de cada bolo no debe ser mayor de 500ml y el tiempo en que debe de ser administrado no menor a 30 minutos. El paciente deberá permanecer en una posición semisentada, cabecera a 30 grados durante la administración de la alimentación y por lo menos una hora después de finalizada la infusión.

Cuando la alimentación se realiza en el estómago debe controlarse el volumen residual del líquido gástrico antes de administrar el siguiente bolo o cada cuatro horas si es una infusión continua, si el residuo es mayor de 100 a 150 ml la alimentación deberá de suspenderse por un periodo de cuatro horas, luego del cual nuevamente se vuelve a medir el residuo gástrico.

Siempre es conveniente iniciar la alimentación en forma gradual e ir progresando paulatinamente aportando en días sucesivos ¼, 1/2, ¾ para finalmente llegar 1/1 del total del aporte calórico calculado realizando un monitoreo metabólico y de la tolerancia digestiva. En caso de intolerancia a la alimentación se debe volver al paso previo para aumentar el aporte calórico al cabo de 24 a 48 horas de una buena tolerancia; pero si la Tolerancia a la alimentación enteral es persistentemente baja deberá de complementarse con alimentación parenteral periférica o central según el caso lo indique.

Complicaciones de la Alimentación Enteral

Las principales complicaciones de la alimentación enteral están agrupadas dentro de cuatro categorías que son:

1. Mecánicas

2. Gastrointestinales

3. Infecciosas

4. Metabólicas

Causas Mecánicas

1. Molestia nasofaríngea y se produce por la presencia del tubo, por la ausencia de la masticación, por la producción normal o aumentada de saliva y por la respiración a través de la boca.

2. Erosión o necrosis nasal: Debido a la presión que ejerce la sonda en el ala de la nariz y se evita con el empleo de sondas de calibre delgadas y esparadrapo antialérgico para fijarlas suavemente.

3. Sinusitis y otitis media aguda.

4. Taponamiento de la sonda: Esto ocurre principalmente cuando se emplean sondas de alimentación de muy pequeño calibre, fórmulas viscosas y cuando no se lava la sonda una vez infundida la alimentación.

5. Erosión de la mucosa esofágica: Es ocasionada por decúbito sobre la mucosa del esófago, cuando se están empleando sondas rígidas y de grueso calibre por periodos prolongados, puede ocurrir también cuando existe un reflujo gastroesofágico al estar el esfínter permanentemente abierto por la presencia de la sonda nasogástrica.

6. Desplazamiento del tubo: Esto ocurre generalmente por movimientos involuntarios o voluntarios del paciente que van a producir la movilización o el retiro parcial o total de la sonda de alimentación, lo que va a ocasionar la infusión de la fórmula a nivel del esófago lo que a su vez va a favorecer la broncoaspiración, ocacionalmente el desplazamiento de la sonda de alimentación puede ser el origen de una perforación esofágica.

Complicaciones Gastrointestinales

Las principales complicaciones de este grupo son la diarrea, la constipación, la nausea y el vómito.

Diarrea

Las causas son:

1. Deshidratación. El primer principio para obtener éxito con la alimentación enteral líquida es suministrarla a un intestino bien hidratado, de lo contrario no se va a absorber y favorece los cuadros diarreicos.

2. Selección inapropiada de la fórmula: Esto se produce cuando no se realiza una correcta evaluación del funcionamiento del tracto gastrointestinal, y se eligen soluciones complejas o hiperosmolares que no pueden absorberse.

3. Incremento rápido o simultaneo de la concentración y el volumen.

4. Hiperosmolaridad: En pacientes con hipoalbuminemia las fórmulas de alimentación hiperosmolar no son bien toleradas por eso deben acondicionarse a la capacidad de absorción.

5. Administración de medicamentos: Los antibióticos destruyen la flora bacteriana normal del tracto gastrointestinal, por otra parte existen antiácidos que producen cuadros de diarrea.

6. Fórmulas heladas: Se evita la diarrea producida por esta causa si se deja a temperatura ambiente la mezcla durante una hora antes de ser administrada al paciente o si la infusión de la misma se hace lenta inicialmente hasta que la formula este a temperatura ambiente.

7. Deficiencia de lactasa: Es muy común observar en el paciente adulto y hospitalizado por lo tanto es preferible escoger siempre formulas alimentarias que estén libres de lactosa.

8. Mal absorción de grasa: Se deben emplear fórmulas que contengan menos cantidad de grasa o bien empleando triglicéridos de cadena media.

Constipación

Deshidratación e impactación: Se puede observar esta complicación en aquellos pacientes que tienen pérdidas adicionales por hipertermia y sudoración, como es el caso del paciente neurológico, es preferible en este tipo de pacientes tratar de obtener balances de líquidos positivos entre 500 a 1000 ml para poder evitar la impactación fecal.

Náusea y Vómito

1. Son producidos por el olor y sabor desagradables, originados principalmente por las fórmulas elementales. Se puede evitar la náusea y el vomito empleando saborizantes, hielo o cambiando la fórmula tan pronto como sea posible.

Hiperosmolaridad e infusión rápida: Se puede producir residuos gástricos mayores a 100 ml después de la alimentación enteral por bolos.

3. Intolerancia a la lactosa o un excesivo contenido de grasa en la fórmula: Pueden generar nausea y vómito por lo cual se sugiere realizar una correcta historia nutricional o disminuir o evitar el uso de lactosa y no sobrepasar mas del 30% de las calorías totales en forma de grasa.

Infecciosas

1. Broncoaspiración: Esta es la principal complicación mecánica que ocasiona infección respiratoria, y se produce por la presencia de la sonda que mantiene abierto el paso del contenido gástrico a través del cardias, como también por la atonia gástrica que pueden presentar los pacientes postquirúrgicos, comatosos o con daños neurológicos.

Se puede prevenir aunque no evitar totalmente manteniendo la cabecera del paciente en una posición de 30 grados, evaluando el residuo gástrico o empleando la sonda nasoyeyunal en aquellos pacientes que presenten un riesgo mayor.

En pacientes neurológicos con un Glasgow menor de 6 se recomienda emplear la nutrición parenteral por el alto riesgo de presentar un cuadro de broncoaspiración.

2. Contaminación: La contaminación de la fórmula que se utiliza para la alimentación puede ser producida por la manipulación de la fórmula por parte del personal que la prepara, reparte o almacena o del que finalmente la instala al paciente, por la misma razón el personal debe estar bien capacitado, las fórmulas refrigeradas deben permanecer en medio ambiente hasta una hora antes de ser administradas.

En pacientes neurológicos con un Glasgow menor de 6 se recomienda emplear la nutrición parenteral por el alto riesgo de presentar un cuadro de broncoaspiracion.

Metabólicas

1. Deshidratacion: Ocurre por la administración de fórmulas hiperosmolares en aquellos pacientes que no pueden manifestar la sensación de la sed.

2. Hiper o Hipoglicemia: Se produce en aquellos pacientes diabéticos en los cuales la administración de insulina o hipoglucemiantes es insuficiente o en quienes estén recibiendo tratamiento se suspende en forma súbita la alimentación enteral.

3. Desequilibrios electrolíticos Hipercalcemia: Es producido por el alto contenido de potasio en las fórmulas, acidosis e insuficiencia renal.

Hipocalcemia e Hipofosfatemia: Se observa en pacientes con malnutrición severa o en quienes se esta usando insulina.

Hiponatremia: Se pude deber cuando el paciente está sobrehidratado en estado dilucional o cuando está sometido a una nutrición enteral prolongada.

Hipomagnesemia: Es producida por niveles bajos de proteínas transportadoras.

4. Hipovitaminosis K: Puede ser debido al bajo aporte de esta en las fórmulas de alimentación enteral

5. Sobrehidratación: Es producido principalmente por un inadecuado balance de líquidos en los pacientes desnutridos y bajo terapia de realimentación.

Conclusión

Cada vez las formulas y la calidad de las dietas han ido mejorando con el pasar del tiempo creando un beneficio total para el paciente, creando de esta manera una disminución del uso de alimentación parenteral en los pacientes críticos.

Como se demostró durante esta revisión a pesar que la alimentación enteral es más fisiológica sencilla y económica no deja de tener sus complicaciones y estar totalmente libre de riesgos.

Y finalmente una correcta indicación, selección del paciente, acompañadas con técnicas adecuadas de administración y monitoreo son la base fundamental para el uso correcto y seguro de la alimentación enteral.

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