Quemaduras

El autor, Doctor BLOCKER, nos ha hecho un excelente resumen de HISTORIA DE LAS QUEMADURAS, comenzando por HIPÓCRATES (460 a 377 A de C), de SELSUS (100 dC), GALENO (129 -199 E.C), ALBOCASIS(936-1013), FALOPIO, FABRICIO, hasta casi finales de XVIII.

También, y haciéndonos una reseña histórica, que el hombre desde sus inicios en la faz de la tierra ha necesitado siempre del fuego, para poder subsistir, esto es, para preparar sus alimentos y para calentarse del frío, entonces es desde ahí que el hombre ha padecido de lesiones causadas por el fuego (QUEMADURAS).

Así tenemos que los EGIPCIOS, hacían tratamientos de las quemaduras, con la leche de una mujer que había dado a luz, con pelos de cabra y que las lesiones las cubrían con tiras de lino impregnadas en líquidos aceitosos.

Avanzando un poco más en la civilización tenemos que en ROMA, había TRES métodos de tratamiento: CELSO descubrió el tratamiento de una mezcla de miel y salvado, luego corcho y cenizas; PLINIO decía que era mejor dejar las quemaduras al descubierto, antes de cubrirlas con grasa; GALENO también prescribía vinagre con agua o sino vino.

Un dato curioso, para la época, es que el famoso médico árabe RHAZES, en el siglo IX utilizaba agua helada en las quemaduras, es decir que se había adelantado X siglos en el tratamiento.

En 1607 GUILLERMO FABRICIO HILDANO, padre de la cirugía alemana, publicó un libro en el que por primera vez se reconocían tres (3) grados de quemaduras.

Luego L.HEISTER (1683-1758) clasificó las quemaduras en cuatro grados en lugar de tres. Más tarde DUPUYTREN, cirujano francés, clasificó las quemaduras según su profundidad en seis(6) grados, es de anotar que este cirujano por esta época ya hablaba de las hemorragias gastrointestinales en los quemados, que después se conocieron como úlceras de CURLING.

En 1797, EDWARD KENTISH, publicó en lengua inglesa uno de los más importantes y primeros tratados sobre las quemaduras, una monografía que se tituló ENSAYO SOBRE LAS QUEMADURAS QUE SE PRODUCEN EN LOS TRABAJADORES DE LAS MINAS. Aquí él decía que en primeras fases había que tratar las quemaduras por exposición, para posteriormente hacer curas oclusivas.

Por esta época, se le dio poca importancia a la fisiopatología del paciente quemado, y al tratamiento de reemplazo; más bien se le dio interés al uso de una serie de sustancias de uso local, como el ácido caebólico, el mercurio, el aceite de oliva, el óxido de zinc, la manteca de cerdo, el colodión, el nitrato de plata, el aceite de ricino, etc.

A comienzos de 1900 CLARK DAVIDSON, cirujano norteamericano utilizó por primera vez pulverizaciones con ácido TÁNICO, porque él decía que la formación de las escaras disminuía por la pérdida de líquidos y aliviaba el dolor.

En 1906, OPPENHEIMER, preconizaba el tratamiento en ácido PÍCRICO, que se utilizó durante muchos años hasta que estudios posteriores dieron como resultado que era muy hapatotóxico; hacia 1919 aparecieron muchos estudios sobre el tratamiento de las quemaduras como por ejemplo el uso de la cera o parafina que alcanzó un amplio uso.

En 1925 DAVIDSON, hizo un trabajo sobre el ácido TÁNICO, dando inicio así a la era del uso de las sustancias químicas escaróticas que usaron por largos años.

Luego vinieron el NITRATO DE PLATA, diluido al 5% y el VIOLETA DE GENCIANA.

Es a principios de los años 40, que se inicia la era de los antibióticos tópicos.

En Estados Unidos, luego del incendio fatal de COCONAUT GROVE (MASSACHUSETTS)  en  1942,el gobierno encargó a un grupo de distinguidos médicos encarar el problema de las quemaduras en forma más sistémica y organizada (COPE y MOORE -1942, pérdidas de líquidos y plasma-).

Un tiempo después, en 1952, nació la fórmula del DR EVANS y su grupo, para hidratar en forma más real y científica al paciente gran quemado.

En el año 1966, se publica una nueva fórmula de reanimación por médicos del BROOKE ARMY MEDICAL CENTER, FORT SAN HOUSTON, en Texas.

En 1970 aparece la fórmula de PARKLAND MEMORIAL HOSPITAL, bajo la dirección del DR. CHARLES BAXTER. También en el mismo año aparece la fórmula del DR. WILLIAM MONAFO que era lactato de RINGER en forma hipertónica.

También hay que mencionar que los médicos especialistas en quemaduras de la época buscaban el elemento tópico ideal para el tratamiento, y es así como el BROOKE ARMY MEDICAL CENTER (USA) lanza una crema a base del 10% de acetato de MAFENAMIDA, que se comercializó con el nombre de SULFAMYLON. También por esa época MONAFO y colaboradores lanzaron una solución de nitrato de plata al 0.5%, que debía aplicarse en forma líquida y con vendajes oclusivos.

Por otra parte el DR. CHARLES FOX, de Nueva York, en 1968 sacaba a la luz, una crema que era una combinación de nitrato de plata y sulfadiazina, que se la llamó por lógica SULFADIAZINA DE PLATA o pomada de FOX, que es la que por lo general se usa hasta nuestros días.

Vale la pena informar que por la época también apareció una pomada a base de yodo que se la comercializó bajo el nombre de BETADINE.

De ahí en adelante, se puede decir que se ha iniciado una era de estudios y tratamientos del paciente quemado a fondo; se revisan constantemente fórmulas de reanimación del estado inmunológico y de la nutrición, etc.

También hay que mencionar los avances en el área de la enfermería, que con entrenamiento óptimo se suma en buena forma al cuerpo médico de atención al paciente quemado.

Como manifestaba anteriormente hay buen futuro y avances óptimos en el tratamiento, día a día aparecen publicaciones de nuevos estudios, como por ejemplo el de la piel artificial del DR. BURKE, de la HARVARD UNIVERSITY, y de YANAS, de MASSACHUSETTS INSTITUTE OF TECHNOLOGY(MIT), cuyos trabajos de investigación con animales y luego con humanos ya son empleados.

También se está trabajando aceleradamente en la investigación de un grupo de agentes llamados factores de crecimiento. Estos estudios de realizan en varios centros de investigación. Tenemos ya el Factor de crecimiento epidérmico (F.C.E); Factor de crecimiento del fibroblasto (F.C.F). Estos son en general agentes tópicos, que estimulan el crecimiento de endotelio, y ya son algunas compañías comerciales en el mundo que lo venden.

También mencionaremos la aplicación y distribución de los medicamentos sobre la herida, en la que están las cápsulas de cuerpos monoclonales y liposoma.

Otros son los vendajes biodegradables como los de colágeno.

Para hacer el cálculo de la extensión de una quemadura puede medirse en cm2 de la piel afectada, lo que da una idea específica de cada caso, o bien nos da un % de superficie corporal, dato este que nos permite generalizar conceptos.

BERKOW en 1924 puso de manifiesto su cuadro que ha sido hasta la fecha uno de los mas conocidos, pero no toma en cuenta las variaciones que por la edad determina, el tamaño de la cabeza y de los miembros inferiores, como sabemos es distinto en el niño que en el adulto, modificando esto el porcentaje relativo.

LUND y BROWDER, propusieron una tabla que nos permite establecer el porcentaje de cada zona topográfica del cuerpo en las distintas edades. En ella podemos apreciar como los valores del tronco y miembros superiores son estables, y cual es la variación correspondiente a la cabeza, muslo y piernas. (Ver dibujo 1).

Cuando no se dispone de las tablas mencionadas se puede hacer el cálculo de la extensión de una quemadura aplicando la llamada "Regla de los Nueve", que fue descrito por PULASKI y TENISSON.

Esta regla es fácil de recordar y asegura valores de 9, a los diferentes segmentos del cuerpo, ejemplo: Cabeza y cuello 9%, cada miembro superior 9%, parte anterior del tronco 18% (2x9), parte posterior del tronco 18%, cada extremidad inferior 18%. El 1% restante para completar el 100% comprende ala región genital o periné; esta regla aunque no es de una precisión matemática, resulta suficiente para la práctica. (Ver dibujo 2)

Para calcular la profundidad de una quemadura, nos parece lo más adecuado lo propuesto por BENAIN de la ARGENTINA, que hace la diferenciación en 2 tipos fundamentales:

TIPO A: Superficiales

TIPO B: Profundas

En el tipo A, la destrucción compromete solamente las capas dermoepidérmicas superficiales y por lo tanto evolucionan espontáneamente hacia la curación, sin necesidad de injerto.

Las de tipo B, en cambio necesitan del transplante de piel para cubrir las superficies cruentas dejadas por la eliminación de la escara.

Se incluye en la denominación de quemaduras superficiales de tipo A eritomatosas (primer grado) y a las que levantan flictenas (segundo grado superficial), y se da el nombre de profundas a aquellas que producen escaras por la destrucción de todas las capas de la piel.

Se reserva la denominación de intermedias, para aquellas lesiones que destruyen hasta la capa profunda de la dermis(segundo grado profundo), siendo estas de solución dudosa, en cuanto a la necesidad de injertos. En algunas ocasiones cuando se conservan elementos epiteliales como glándulas sudoríparas, folículos pilosos y glándulas sebáceas, permite una espontánea y aceptable epitelización epidermoide. Hay casos que por una mayor destrucción y profundidad, no apreciable en la primera semana, o sea, porque la infección agregada destruye los elementos epiteliales remanentes, la quemadura llamada intermedia se profundiza y aparece un tejido de granulación, es decir que se transforma en tipo B.

A este tipo de evolución dudosa, BENAIN las ha llamado intermedias y las representa con las letras AB.

(Foto 1)

Es de hacer notar que no parece haberse llegado aún al estado ideal y para muchos, en los que me incluyo, sigue siendo el de la observación clínica y en especial la experiencia del observador.

Piel Normal.- La piel STRICTO SENSU es un órgano binario, compuesto por dos capas embriológicamente distintas: Epidermis y Dermis, y su relación con el tejido adiposo subcutáneo es tan estrecha que es difícil pensar en una quemadura sin que estén comprometidos estos dos elementos.

La piel es uno de los órganos más extensos y además cumple numerosas funciones especializadas como protección, sensación, termorregulación y metabolismo, etc. Es de forma aplanada, es de un espesor promedio en una persona adulta de 2 mm, de 6% del peso corporal; en una persona de 1.70 mts de estatura una superficie de 1.80 m2; en un volumen de 3600 cc (LEIDER-BUMCKLE, 1954). Su capacidad de regeneración es admirable, sobre todo cuando está lesionada por quemaduras.

Su anatomía externa se caracteriza por tener surcos y arrugas, ésta característica tan especial es de mucho interés para la cirugía plástica y reconstructiva porque le da al individuo fisonomías propias que sirven incluso para su identificación.

La epidermis es una estructura más superficial y avascular que por cariocinética, originan células que se van eliminando como escamas de queratina, en un período calculado de 25 a 50 días.

Las células que componen los diversos estratos de la epidermis se llaman queratocitos, además encontramos las llamadas células MERKEL, que tienen relación en el sistema neuroendócrino, las células de LANGERHANS, que forman parte del sistema inmunológico y los melanocitos, estos no hacen depender el color de la piel, sino la cantidad de melanina, que se produzca en la concentración y saturación de hemoglobina y de la presencia de carotenos.

La dermis es la fracción más grande de la piel, es la que en realidad da elasticidad, y protege los órganos internos, esta a su vez se compone de dos capas que se llaman dermis papilar y dermis reticular.

Como parte de la dermis, encontramos un grupo de estructuras como las glándulas sudoríparas y sebáceas, y los pelos, estos anexos varían de acuerdo a regiones de la piel. Un grupo diferente de glándulas sudoríparas se localiza en las regiones axilar y pubiana, y desprenden una secreción clara o lechosa, que se descargan en los folículos pilosos, y no en la epidermis. Los vasos y nervios, los vasos arteriales llegan a la piel a través de los tabiques conectivos, del tejido subcutáneo por diferentes plexos. También encontramos numerosas comunicaciones arteriovenosas que tienen una importante función en la termorregulación y en el calor de flujo sanguíneo. Los nervios cutáneos también abarcan una serie de plexos, lo mismo que los vasos linfáticos.

Se indica que a medida que el individuo envejece, la superficie sufre diversos cambios.

Siempre hay la necesidad de hacer, para mejor compresión, una clasificación de las quemaduras térmicas.

Entonces comenzamos por las más antiguas:

En 1607 Hidalnus publicó su clasificación en su obra COMBUSTIONIBUS.

1. Quemaduras de primer grado: enrojecimiento de la piel y formación de flictenas.

2. Quemaduras de segundo grado: disecación y cornificación de la piel.

3. Quemaduras de tercer grado: formación de escara, caída de las mismas, y supuración.

Esta se publica en el año de 1832 (tiene valor histórico).

1.- Quemaduras de primer grado: eritema de la piel, tumefacción perceptible por la vista y el tacto.

2. Quemaduras de segundo grado: flictenas, piel intensamente eritematosa.

3. Quemaduras de tercer grado: mortificación superficial de la dermis, con destrucción de la capa papilar.

4. Quemaduras de cuarto grado: necrosis de todas las capas cutáneas y del tejido subcutáneo.

5. Quemaduras de quinto grado: carbonización de los tejidos hasta el plano óseo.

Clasificación de Goldblatt:

1. Quemaduras superficiales.

2. Quemaduras profundas.

Fue publicada en 1942.

1. Quemaduras epidérmicas: eritema y descamación epitelial; curan con facilidad.

2. Quemaduras dérmicas: formación de vesículas y destrucción de las capas dérmicas; curan espontáneamente.

3. Quemaduras dérmicas profundas: destrucción de la dermis hasta las capas más profundas; se necesita de injertos.

4. Quemaduras mixtas: pequeñas zonas de la piel  totalmente destruídas, curan con injertos, pero dejan secuelas.

5. Quemaduras profundas: destrucción de todo el espesor de la piel hasta la capa adiposa, dejan secuelas graves.

1. Quemaduras de primer grado: eritema.

2. Quemadura de segundo grado: vesículas.

3. Quemaduras de tercer grado: escara necrótica.

1. Quemaduras de primer grado: solo es afectado el estrato córneo o capa externa de la epidermis.

2. Quemaduras de segundo grado: afecta parcialmente el estrato germinativo, respetando la parte profunda.

3. Quemaduras de tercer grado: destruyen todo el espesor todo el espesor de la piel, llegando hasta el tejido subcutáneo.

Este autor clasificó las quemaduras en tres tipos según su profundidad, y en cuatro grupos según el área corporal quemada, y según el tipo en superficiales A, intermedias AB y profundas B; y según el porcentaje del área corporal en tres grupos: leves, moderadas, graves y críticas.

Es curioso ver que para establecer la identificación de las quemaduras, hace un quebrado, siendo el numerador el porcentaje de la extensión total de la lesión, y el denominador está formado por letras, que identifican los tipos de profundidad, seguidos por el porcentaje de extensión parcial de cada tipo. El resultado es un grupo de gravedad, ej.

40 = III (grupo 3 grave)

A: 30, B : 10

Est autor belga clasifica las quemaduras en tres grados, pero subdivide los dos últimos en superficiales y profundos.

1. Primer grado: afecta la capa córnea, hay eritema, edema y dolor.

2. Segundo grado superficial: llega hasta el estrato germinativo, aparecen flictenas, el dolor y edema pueden ser muy intensos.

3. Segundo grado profundo: destrucción de todo la capa germinativa de una parte de la dermis, hay vesículas y dolor intenso.

4. Tercer grado superficial: destrucción completa de la piel.

5. Tercer grado profundo: destrucción completa de la piel, y de tejido subcutáneo y del músculo.

Si hay algo fundamental en el estudio profundo de las quemaduras, es la fisiopatología.

Porque de ahí que depende el claro conocimiento del tratamiento integral del paciente. Pues es bueno recordar que, cuando la quemadura tiene una gran extensión, deja de convertirse en trastorno local para transformarse en general.

Las lesiones térmicas se deben a una transferencia de energía, desde una fuente de calor hacia el organismo. Cuando hay aumento moderado de la temperatura cutánea no suelen producirse daños tisulares importantes, porque el cuerpo humano tiene una excelente capacidad de difundir el calor con gran rapidez; pero cuando el calor supera la velocidad de la disipación el calor tisular aumentará con lo que se comenzará a producir desintegración celular local.

Por debajo de 44ºC no hay daño tisular de importancia, a no ser que la exposición dure mucho tiempo. Ahora, si la temperatura llega a valores entre 44ºC y 51ºC en la superficie cutánea, la velocidad de destrucción celular se duplicará en cada grado de temperatura, y cuando la temperatura rebase los 51ºC la destrucción es tan rápida que puede destruir la epidermis en pocos segundos.

La respuesta inflamatoria local, se caracteriza por vasodilatación rápida, aumento de flujo sanguíneo y aumento de la permeabilidad de la microcirculación, lo que produce un edema.

Luego viene la esquemia tisular local.

Si la quemadura es muy extensa puede haber hiponatremia, hipovolemia, disminución del gasto cardíaco y estado de choque.

Esto tiene gran impacto, porque afecta tanto a los tejidos quemados como a los que no lo están.

Fisiopatología del Tejido Quemado.- Hay ocasiones en que la quemadura, tiene varias zonas con distintas lesiones tisulares, y es debido a la transferencia de calor que puede ser diferente (JACKSON -1983). En la parte media donde la transferencia suele ser máxima, presentará una necrosis cutánea irreversible, la zona de coagulación. Alrededor de ésta, se encuentra una zona de éxtasis, que se caracteriza por una intensa reacción inflamatoria, en la periferia hay una zona de hiperemia, en la que el daño tisular es mínimo y la recuperación es rápida.

En la barrera hematolinfática el efecto del calor produce cambios característicos en la funcionabilidad de dicha barrera.

En la pared de los vasos de microcirculación también encontramos grandes cambios, pues es ahí donde se produce la fuga de líquidos; el aumento de la permeabilidad de la microcirculación es de tal magnitud que se produce pérdida de albúmina, y de macrocélulas de mayor tamaño, de ahí que las cinco inmunoglobinas individuales séricas disminuyen en una quemadura grave.

Después de una agresión térmica se produce un incremento de flujo linfático que sale de la piel lesionada, y llega a ser 5 a 10 veces mayor al valor normal.

En las células después de la agresión térmica se notan cambios lesionales tanto local como a distancia.

MONAFO y colaboradores en 1976 dijeron que la ATPasa que actúa como bomba de sodio, y potasio puede aparecer a distancia por ejemplo en músculos y tendones. También se nota disminución en los potenciales eléctricos en la misma célula a través de sus membranas.

Proceso Inflamatorio.- La agresión térmica no solo es un fenómeno de calor físico, sino que se inicia una reacción inflamatoria, y los mediadores son las hormonas locales, como péptidos y sustancias de bajo peso molecular, que regulan la función celular y el micro ambiente de los tejidos; las agresiones a los tejidos leves o moderados producen una respuesta inflamatoria local proporcional a su tamaño, en términos clínicos ésta respuesta es dolor, edema, eritema y pérdida de la función; ahora las lesiones que tengan más del 30% de la economía humana, producen manifestaciones locales y sistémicas muy importantes.

Liberación de Histamina.- Hay un período de vasodilatación y fuga de proteínas plasmáticas en los capilares que acompañan al edema, esto hace que las células sebáceas liberen sustancia.

Otro efecto que se da en el gran quemado es el del sistema calicreina-quinina, y este se dice se produce por la activación de las proteasas, intracelulares, por el daño causado a la célula.

La cuantificación de las pérdidas de líquidos y de las proteínas hacia el espacio extravascular es muy grande, en los cuatro siguientes días al accidente de lesión térmica, la cantidad de albúmina perdida por el compartimento vascular es igual al doble de todo el plasma normal del organismo.

También grandes cantidades de líquido perdido por la circulación se transporta a través del tejido lesionado por la quemadura hasta la superficie de la misma, donde se produce exudación y evaporación, esto lógicamente influye mucho en la evolución del paciente.

Hay que indicar que la presión normal de vapor de la piel es de 4 a 5 mm de Hg, comparada con 30 a 35 mm de Hg que se observan cuatro días después de una quemadura de espesor total.

Radicales de Oxígeno Libre.- Cuando se reduce el oxígeno por la vía monovalente se forman los radicales de superóxido (O2); y peróxido hidrógeno (H2O2,) estos en condiciones normales serán eliminados por superóxido dismutasa (S.O.D); y peróxidasas(PO) respectivamente. Pero si esto no ocurre se formarán radicales Hidróxilos (=OH) y tal vez oxígeno solo (=O), sabiendo que ninguno de estos elementos es tolerado por la célula viva (ARTURSON). De ahí que es una lesión por quemaduras se liberan radicales de oxígeno libre, sin el beneficio de la degradación enzimática.

También hay que manifestar que hay trastornos en los tejidos no lesionados directamente por la quemadura, porque existen cambios en la circulación, y es porque reciben influencias adicionales por la cantidad de líquidos que se usan en la reanimación. Puede haber edema de tejidos blandos, edema pulmonar, trastorno de la función cardíaca, función renal y cambios hematológicos.

Alteración en la Función Renal.- La insuficiencia renal aguda, si bien hay menos pacientes en la actualidad tiene todavía una alta mortalidad, en el paciente quemado 75% a 100% aun sometidos a diálisis (GOODPASTOR - 1946), (CASSON - 1966), (CAMERON Y MILLER - 1967), (BARISONI - 1981) y (PLANAS - 1982)esta insuficiencia puede ser causada por hipobolemia, mioglobinuria, hemoglubinuria, shock séptico, una reacción frente a una transfusión, valbulopatía vascular, o puede ser también por fármacos nefrotóxicos.

El principal problema de la insuficiencia renal en los quemados es consecuencia de la hiperfusión en la circulación renal; para evitarla es muy importante una reposición adecuada de las pérdidas de líquidos, electrolitos de plasma y sobre todo sodio (Na).

Cambios en la función pulmonar; los líquidos que se usan para el tratamiento de reposición, puede influir en la eventual aparición de edema de pulmón. El agregar coloides a los líquidos cristaloides de reposición hace que se acumule agua en el pulmón al momento en que se reabsorbe el edema de la quemadura cutánea.

Cambios en la función cardíaca; la disminución de gasto cardíaco, después de una lesión térmica, se debe a un aumento de la resistencia periférica y a una reducción en el retorno venoso, más que a una depresión de la fuerza contractil del miocardio.

Cambios hematológicos; la mayor parte de los cambios hematológicos se observan en la fase aguda, que sigue a una lesión térmica hay sobre todo hemólisis intavascular, leucocitosis y trombocitopenia.

La destrucción inicial de eritrocitos, puede alcanzar en 2 días un 9% de la masa total diarios (PRUITT y MASSON, 1971).

Los eritrocitos lesionados por acción directa del calor se eliminan de la circulación en los primeros días después de la lesión en una quemadura externa; puede perderse hasta el 40% de la masa de eritrocitos (TOPPEY y col., 1962 - BAXTER, 1968)

Es de indicar una consecuencia importante y es de que los eritrocitos que se forman una semana después de la lesión tienen una vida media muy breve, alrededor del 30% de lo normal (BAAR, 1974 - BERNAT, 1974).

También hay leucocitos pocas horas después de la lesión térmica, en su mayor parte neutrofilos polimorfonucleares (MC IVER, 1933). En quemaduras muy grandes, aparecen a veces granulocitipenia, lo que refleja el agotamiento de la médula ósea (ASKO, 1974). La persistencia de trombocitopenia en pacientes con quemaduras extensas a veces es un signo de mal pronóstico, y puede acompañar a SEPSIS (GERHKE y col., 1971).

También debemos manifestar la alteración en el funcionamiento del sistema inmunológico y el deterioro de la respuesta inmunitaria, siendo estos terapéuticamente difícil de tratar.

Sistema Nervioso.- RIEMI (1931) fue uno de los primeros en estudiar detalladamente el efecto de las quemaduras sobre el sistema nervioso central. En la necropsia de pacientes fallecidos poco tiempo después de la quemadura, encontró vasodilatación y edema cerebral; y en los pacientes fallecidos bastante tiempo después, predominaban las alteraciones de naturaleza proliferativa.

Algunos autores también manifiestan que encontraron dilatación de la duramadre, y depresión de las circunvulaciones cerebrales por aumento de la presión intracraneana.

Ganglios Linfáticos.- BARDEEM (1897) encontró cambios histológicos en el bazo y en los ganglios linfáticos.

Bazo.- Las quemaduras de tercer grado de más del 10% afectan, generalmente, a este órgano, el cual presenta una acentuada congestión que es responsable de la esplenomegalia que se dan en estos pacientes.

Suprarrenales.- BARDEEM, examinando casos fatales por quemaduras, no halló alteraciones en estas glándulas. Sin embargo, más tarde KOLISKO (1914), y posteriormente muchos otros demostraron que tales alteraciones existen en quemados graves.

GREEMWALD y ELLISBERG (1946) opinaron que los cambios en las suprarrenales, en los quemados, se debían a ciertas alteraciones del equilibrio metabólico humoral, que configuran el estado de STRESS.

Hígado.- Son muchos los autores que se han dedicado a estudiar los cambios anatomopatológicos que se producen en el hígado del gran quemado.

Se ha observado infiltración del hígado con eosinófilos, infiltración grasa, alteraciones nucleares ictoplasmáticas, necrosis centrolobular.

Como manifestación de daño hepático visible, podemos darnos cuenta que el paciente padece de Ictericia, a los pocos días de sufrida la quemadura. Las paredes de los capilares hepáticos aparecen tumefactas y existe edema que infiltra todo el órgano. La infiltración de eosinófilos en el hígado se produce muy precozmente.

Tubo Digestivo.- La congestión, las petequias y las ulceraciones de la mucosa del tubo digestivo, particularmente en el estómago, son complicaciones relativamente frecuentes en los quemados graves. Las úlceras de CURLING (1842) o úlcera gastroduodenal consecutiva a una gran quemadura, es una lesión que se observa muy a menudo en las necropsias, aunque no siempre presenta manifestaciones clínicas previas.

La úlcera de CURLING pueden presentarse en quemaduras de todas las edades, pero su mayor incidencia se observa en niños y en jóvenes alrededor de los 14 años, y parece ser más frecuente en el sexo femenino y generalmente en pacientes con quemaduras de tercer grado.

La mayoría se asientan en la primera porción del duodeno cuya pared posterior es el lugar más frecuente, muy rara vez en el estómago.

El tratamiento general está orientado a combatir aquellos tratamientos que pueden ocasionar la muerte o una evolución accidentada del paciente.

El tratamiento esencialmente no debe de pecar por exceso ni por defecto, y ha de ser preciso y óptimo. Muchos quemados en estado crítico fallecen a causa de un tratamiento general mal dirigido.

De ahí, que un gran quemado depende del conocimiento de la fisiopatología, y de las medidas generales que se deben aplicar.

La reanimación de estos pacientes debe de hacerse con líquidos y en quemaduras mayores del 20% del área total de superficie corporal.

Para entrar a mencionar las fórmulas de reanimación vale la pena analizar desde sus principios; así tenemos que el año 1863 BARADUE, decía que el flujo sanguíneo deficiente era la causa de muerte en quemaduras secundarias, al aumento de la viscosidad de la sangre; por ese tiempo ya observaban que en una quemadura mayor se perdía líquido de la circulación y se reducía el volumen del plasma, originando una concentración más alta de eritrocitos en el torrente sanguíneo y esto decían, se producía por la gran pérdida de líquidos a través de la superficie quemada.

No fue, sino hasta la década de 1940 cuando se determinó por fisiopatología las pérdidas de líquidos en una quemadura.

Es el año de 1942, después del incendio de COCONUT GROVE, lo que llamó la atención de los norteamericanos, que COPE y MOORE comenzaron a valorar las pérdidas de líquidos por la superficie quemada. Les llamó la atención que la pérdida de líquidos por superficie de una quemadura seca era prácticamente insignificante, es decir que notaban que había una escara negra, pero que de todas maneras los pacientes perdían grandes cantidades de líquido intravascular. Por esta razón MOORE, utilizando métodos de trazado radiactivos, demostró que el volumen de líquido extravascular aumentaba masivamente durante las primeras 48 a 72 horas de una quemadura, y que después disminuía de una manera gradual hasta normalizarse; en los siguiente 7 a 10 días, también comprobó que la extensión del edema por la quemadura correspondía casi al 10% del peso del paciente; también comprobó que el líquido extra celular era plasma, es por esto que de aquí parte la base para el uso de coloides.

En fechas más recientes, MONAFO, MOYLAM y BAXTER dijeron que el factor crítico para la reanimación es la cantidad total del ION sodio administrada.

Lo importante actualmente es el uso de cristaloides, hasta que se restablezca la integridad capilar. De ahí las fórmulas de PARKLAND y BROOKE.

Antes de entrar a analizar las fórmulas más usadas para reanimación de un paciente quemado, debemos decir que son solamente simples guías, además que no hay fórmula ideal.

Fórmula de EVANS.- Esta se diseñó en el año 1953, y fue hecha como una fórmula muy simple para reparar en algo las pérdidas de los pacientes quemados. Se basa en el área de la superficie quemada, multiplicada por el peso del paciente más La pérdidas insensibles. Esta fórmula incluye:

1) Coloide 1 ml. X porcentaje de quemadura X kilogramos de peso;

2) Solución salina al 9% 1 ml. X SCQ X kilogramo;

3) Dextrosa al 5% en H2O, 2000 ml. para adultos, para pérdidas insensibles - día.

Durante las siguientes 24 horas, sólo se administraba la mitad de los cristaloides, y de las necesidades de coloide de las primeras 24 horas, con restitución de las pérdidas insensibles.

En esta fórmula, se añadió la regla de los "50", que dice que los pacientes mayores de 50 años o los que tienen más de 50% de SCQ, no deben recibir más de 4000 cc de coloide o 4000 ml. de solución salina en 24 horas.

Fórmula de BROOKE.- En la fórmula original de BROOKE se recomendaba durante las primeras 24 horas:

1) 0.5 ml. de coloide;

2) 1.5 ml. de solución Lactato de Ringer por porcentaje de quemadura X kilogramos de peso;

3) 2000 ml. de dextrosa al 5% en agua, en 24 horas.

La mitad de esta cantidad se administraba durante las primeras 8 horas. Para las siguientes 24, se daba la mitad de coloides y electrolitos de las primeras 24. En quemaduras de 40% de SCQ y en niños se recomendaba mayor cantidad de coloides y menor de electrolitos.

Luego, esta fórmula sufrió una variante, es decir fue modificada:

1) 2 ml. X SCQ X kilogramo (adulto) o 3 ml. por SCQ X kilogramo (niños) de solución de Lactato de Ringer durante las primeras 24 horas, administrando la mitad del volumen estimado las primeras 8 horas y una cuarta parte en cada 8 horas y en las segundas 24 horas aplicación de coloides (plasma tratado con calor o plasma fresco congelado o albúmina), a un ritmo de 0.3 a 0.5 ml. X porcentaje de quemadura X kilogramos de peso.

2) Dextrosa y agua con electrolitos según sea necesario para satisfacer las necesidades metabólicas y de Sodio.

Fórmula de PARKLAND.- BAXTER en sus estudios llegó a concluir que, para la reanimación con éxito a los pacientes con quemaduras mayores del 20% de SCQ, se requerían de 0.52 meq de Sodio por porcentaje de quemadura por kilogramos de peso. Pero esta fórmula también tuvo su variante, luego de estudios de BAXTER mismo y quedó de la siguiente manera: 4 ml. X Lactato de Ringer o Solución Hartman X SCQ X kilogramos de peso del paciente, administrando la mitad en las primeras 8 horas desde el accidente, y una cuarta parte adicional en cada uno de los siguientes períodos de 8 horas. Durante las segundas 24 horas de la quemadura, se terminaba la reanimación aplicando suficiente plasma, para restablecer su volumen, este se administra por lo general a un ritmo de 0.3 a 0.5 ml. X SCQ X kilogramos. Las pérdidas insensibles, se reemplazan con dextrosa al 5% en agua más potasio.

BAXTER dice que el valor de efectividad de su fórmula es del 70% en adultos, y en niños 98%.

Los fracasos ocurren en quemaduras mayores del 80% de SCQ, y en pacientes de más de 45 años.

Fórmula Hipertónica.- MONAFO a comienzos de la década de 1970, introdujo el uso de una solución hipertónica (300 meq de Na, 200 meq de mezcla racémica de Dil Lactato y 100 meq de Cl). Todo esto para reanimación de pacientes gran quemado. Se administra durante las primeras 24 horas de la quemadura, a un ritmo suficiente para tener una diuresis de 30 ml/hora, y proporcionalmente en niños. Esta solución puede darse en forma oral o I.V. Durante las segundas 24 horas de la quemadura, se administra un tercio a la mitad de la solución hipertónica. Pero hay experiencias clínicas con esta fórmula que dicen que, como hay disminución de la osmolaridad sérica, hay también problemas cerebrales y puede deteriorarse la función celular.

Fórmula de HALFO.- Este método de reanimación con líquidos, se nota muy complicado. Dice: Sodio Hipertónico (240 mm de Sodio, 120 mm de cloruro de Lactato) con 1.5 gramos de Albúmina por litro.

El manejo inicial incluye llevar al paciente a un área segura, y alejado de la causa de la lesión, retirar cualquier resto de ropa quemada, colocar una sábana estéril y humedecerla con solución salina estéril en la herida y transportarlo a una unidad de quemados para que reciba atención.

Las quemaduras pequeñas, de tipo superficial, se controlan muy bien limpiándolas para evitar contaminación, aplicando cremas antibióticas con vendaje estéril, esto es a las menores del 10%. Cuando estas quemaduras pequeñas afectan la cara, se le aplica alguna pomada especializada y se las deja al descubierto, pudiendo hacerse las aplicaciones tres veces al día. Estas por lo general sanan entre 8 y 10 días. Cuando afectan las extremidades se induce reposo en cama, elevación de miembros para evitar el edema. Cuando una quemadura es pequeña, pero profunda, es decir de 3°, requiere de hospitalización.

El manejo de las heridas por quemaduras que afectan el espesor parcial y más del 10% el área total del cuerpo es mejor hospitalizarlo, hasta que esté completamente restablecido. Deben hacerse curaciones cada 12 horas o en su defecto, diarias para tratar de sacar tejido desvitalizado, y se tapa la herida colocando cremas antibióticas y vendaje estéril (cuando se trata de cura cerrada), debe también en este momento ponerse férulas, es decir iniciar el tratamiento de fisioterapia temprano.

También es importante mantener al paciente en un cuarto aislado, para evitar contaminación cruzada.

Los cirujanos plásticos especialistas en quemaduras (CAUMATOLOGOS) disponen en la actualidad de muchos métodos para la incisión de la escara y el injerto cutáneo. Así tenemos:

Escisión Secuencial.- La secuencia diaria de desechos sueltos eliminados durante la hidroterapia, es uno de los más frecuentes métodos quirúrgicos usados por los cirujanos. Ahora para que esta técnica tenga éxito es necesario, ser agresivo, no deben de transcurrir más de 12 a 14 días para ya tener una superficie apta, para recibir injertos.

No se debe olvidar que para hacer una buena escisión tangencial, debemos tener el instrumental adecuado, llámese dermátomo o cuchillas para injertos cutáneos. Las quemaduras de la cara, las palmas de las manos, la planta de los pies y el perineo son los sitios en que se debe hacer esta técnica.

Escarectomía.- La decisión de cuales son las heridas sobre las cuales se debe realizar una escarectomía es muy fácil. Se debe efectuar en aquellas quemaduras que van a tomar tres semanas o más en curar. Siempre se sabe que la posibilidad de infección de la piel lesionada aumenta con el tiempo transcurrido desde la lesión, razón esta por la cual la escara debe de estirparse pronto.

(Ver foto 2)

Dejando un buen lecho para efectuar el injerto libre de piel.

Escisión Tangencial.- Este método consiste en afeitar la escara con dermátomos o con navajas para tomar injertos hasta que encontremos un tejido sangrante, puede hacerse a las 48 o 72 horas de la quemadura. Lo beneficioso de este método es de que hay una permanencia hospitalaria más corta, menor sepsis, mejor cicatrización de la herida.

(Ver fotos 3a y 3b)

Cierre Inmediato de la Lesión por Quemaduras.- Las lesiones cuando están limpias deben cerrarse de inmediato de acuerdo al método que tenga experiencia el cirujano. Las diversas opciones que un cirujano puede elegir son: autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto y piel artificial.

Voy a poner énfasis en los sustitutos de piel, que deben usarse cuando no se dispone de autoinjertos; los que disponen en la actualidad son: BRIOBANE, que es copolímero de colágeno y naylon que se adhiere al lecho de la herida pero que no se incorpora a ellos, por lo tanto no es un sustituto permanente de la piel. La piel artificial es un copolímero de colágeno y glicosaminoglicanos, del tipo de matriz dérmica, junto con una epidermis de silástico; éste sí es un sustituto permanente de la piel. Esta piel la está fabricando actualmente la casa comercial MARION, Kansas City.USA.

Aquí es importante sobre el peso y la talla del paciente, para poder determinar la superficie corporal en metros2; cuando ya tenemos estos datos podemos calcular el porcentaje de la economía humana quemada.

Se puede recurrir a la regla de los nueve, que es fácil de recordar y que se distribuye así:

9% para cada extremidad superior, 9% para la cabeza, 18% para cada extremidad inferior, 18% para la parte anterior del tronco, 18% para la parte posterior del tronco, 1% para periné.

En este esquema no se tiene en cuenta la diferencia del tamaño de la cabeza que es en el adulto (9%), y en los niños de (18 a 19%). Por la práctica y la experiencia es a veces mejor utilizar el cuadro de LUND y BROWDER.

(Ver dibujo 3)

Hay una clasificación del Doctor A. BENDLIN, que nos parece muy acertada y que dice:

1) Quemaduras parciales de piel (que incluyen quemaduras de primer y segundo grado de las antiguas clasificaciones).

2) Quemaduras totales de piel (que incluyen quemaduras de tercer y cuarto grado, también de las antiguas clasificaciones).

Es de anotar que por la poca profundidad y porque no causan deshidratación en el quemado, las quemaduras de primer grado no se las toma en cuenta para el cálculo del porcentaje para la hidratación.

Quemadura Parcial y Superficial (quemadura de tercer grado).- Presenta eritema y edema, puede haber dolor intenso, que es seguido de prurito.

Quemadura Parcial de Piel (las de segundo grado superficiales y profundas).- Quemaduras de segundo grado superficial son de consistencia blanda y presenta ampollas, habiendo tomado la epidermis y parte de la dermis. Quemaduras de segundo grado profundo son de aspecto seroso a blanco, y aparecen más bien secas, comprende la epidermis y parte importante de la dermis. Muchas veces se pueden confundir con las de tercer grado.

Quemadura Total de Piel (tercer grado).- Nos da una coloración blanca, gris o negra, de superficie seca con una escara dura y rígida o también puede ser de superficie translúcida, aquí no hay sensación de dolor, porque las terminaciones nerviosas están destruidas.

Quemadura TOTAL DE PIEL (cuarto grado).- Aquí sí que la destrucción como su nombre lo indica es total, pues abarca músculos, tendones y hueso. Por lo general, se presentan en las quemaduras eléctricas, en estos casos como parte del tratamiento hay que hacer importantes amputaciones.

Cuando ya tenemos determinados la extensión y el grado de la quemadura; procedemos a hacer un plan de trabajo de la hidratación. Actualmente se cuenta con algunas fórmulas, siendo meritorio aclarar que el caumatólogo debe familiarizarse con una de ellas, conociendo sus bondades y deficiencias para obtener un mejor resultado.

Por experiencia nos parece mejor y en algunos centros de quemados del mundo, el uso de la fórmula del Doctor CHARLES BAXTER (del PARKLAND MEMORIAL HOSPITAL DE DALLAS, TEXAS), y que establece lo siguiente:

En las primeras 24 horas, 4 ml/kg de peso X porcentaje de quemadura, se debe usar Solución de Ringer con Lactato.

Se debe administrar la primera mitad de la cantidad calculada en las primeras 8 horas desde el accidente. Y la segunda mitad se la administrará en las siguientes 16 horas; en las últimas 8 horas ya se debe administrar coloides como albúmina en la proporción de 0.35 a 0.5 ml/kg de peso X porcentaje de SCQ.

Para calcular el líquido diario en base al peso se usa la siguiente fórmula:

100 ml / para los primeros 10 Kg + 50 ml X cada Kg arriba, de 10 Kg + 20 Kg.

Existen algunos Caumatólogos que prefieren en niños usar el método del peso en menores de 10 Kg, y el del metro cuadrado para mayores.

Hay que resaltar que éstas fórmulas sólo son guías.

Es bueno manifestar que siempre ha existido una controversia de que si se debe a no añadir coloides en la fluídoterapia. La permeabilidad vascular después de la lesión provoca fuga de líquidos isolutos y proteínas hacia el espacio interticial, con disminución de la presión oncótica colidal del plasma. Se dice que la pérdida más acentuada se da en las primeras seis a ocho después de la lesión, y que la integridad vascular se restablece alrededor de las 24 horas postquemaduras.

El coloide utilizado con mayor frecuencia es la albúmina, aunque también se puede utilizar plasma fresco congelado.

La administración de coloides puede iniciarse después de las primeras ocho horas de la lesión, la administración de coloides temprano disminuye en gran parte la formación del edema periférico.

Se debe de hospitalizar a todo niño quemado que tenga lesiones de más de 10% del área corporal, o que tengan lesiones en manos, cara, pie, perineo o superficies articulares; también cuando presentan quemaduras eléctricas en las que esté en duda lesiones internas.

Es menester indicar que ninguna otra fisiopatología produce un efecto tan grande de pérdida de proteínas y grasas y un aumento de metabolismo como las quemaduras en niños, e incluso pierden nitrógeno a razón de 30g diarios. Si no le dan una buena asistencia de reposición las reservas se le acabarán en tres o cuatro días.

El incremento del consumo de oxígeno, el metabolismo, la excreción de nitrógeno urinario, la lipólisis y el desgaste de la masa muscular, se relacionan directamente con la extensión de la quemadura. Según algunos autores, la fórmula de reanimación basada es el medio más adecuado, para calcular los requerimientos calóricos. Esta fórmula fue desarrollada en el SRINERS-BURNS INSTITUTE, en GALVESTON (HILDREN -1982) aporta 1800 Kcal/m2 de área corporal más 2200 kcal/m2 de área de superficie corporal quemada por día.

En realidad éstas fórmulas no llegan ni en un 70% a reponer las pérdidas calóricas diarias, y es así que actualmente sigue en estudio e investigación la fórmula que más se acerque a la reposición real. En el SRINERS-BURNS INSTITUTE de GALVESTON, se ha implantado una nueva fórmula, utilizando los datos de HILDRETH (1988) y de RUTAN (1987), la cual hace una estimación más exacta de los requerimientos en base a evoluciones calorimétricas indirectas. Esta fórmula propone la administración de 1500 calorías X metro2 de área corporal más 1500 calorías/m2 de área corporal quemada.

El tratamiento quirúrgico es igual que al paciente adulto. Se debe de comenzar por la limpieza quirúrgica y aplicar un agente tópico, teniendo en cuenta que no existe ningún agente tópico que sea eficaz contra todos los gérmenes que contaminan las quemaduras.

Por tal razón para un tratamiento eficaz debe de hacerse constantes tomas de muestra para cultivo cuantitativo y cualitativo.

La sulfadiazina de plata es tal vez el agente tópico más utilizado en la actualidad, esta es una crema blanca fácil de aplicar, no produce dolor y abarca un amplio espectro.

Su efecto colateral más frecuente es la leucopenia transitoria, por lo que cuando se la usa debe de hacerse biometrías hemáticas frecuentes. Si el número de leucocitos cae por debajo de 3000 células/mm3 debe de sustituirse por otro medicamento pero cuando la biometría hemática se normaliza puede utilizarse otra vez. La leucopenia es más bien un reflejo de que los granulocitos quedan marginados y más no respuesta alérgica.

El Acetato de Mafenida, también puede utilizarse en lesiones que abarquen todo el espesor cutáneo o que estén contaminadas, éste es el único agente que penetra la escara y entra en contacto con el tejido necrótico, y tejido viable, también es fácil de aplicar, pero a veces provoca dolor en forma transitoria. Puede también presentarse RASH alrededor del sitio de la aplicación. La contraindicación sería de no aplicarlo en niños quemados con más del 20% de SCQ, pues provoca serios disturbios ácido básico y afecta también la función pulmonar.

Para un tratamiento eficaz en la rehabilitación se requiere de la participación del niño y de quien lo efectúa. Por lo general los niños responden bien a una rutina organizada.

(Ver foto 5)

Al niño hay que explicarle el proceso de rehabilitación, hacerle entender cuando vaya a ver un cambio, una cirugía por ejemplo. La formación de cicatriz hipertrófica es el resultado común de las lesiones térmicas profundas.

RUTAN y HERMDON (1988) describieron un retraso en el crecimiento de niños quemados que presentaban quemaduras mayores de 40% retraso que se notó hasta 3 años después de la quemadura. Problemas Psicológicos.- Lo que se ha investigado acerca de los niños quemados en hospitalización nos indican las respuestas emocionales de ansiedad por separación de sus seres queridos, regresión, ira, miedo y depresión, y parece que esto se acentúa más al alejar al niño de su ambiente familiar y sacarlo de su rutina diaria que lo confunden y emocionalmente lo dejan agotado.

Para clasificar a un paciente quemado como anciano debe de tener al momento del accidente más de 60 años.

Por lo tanto no se toma en cuenta la edad biológica.

De ahí que se nota un poco arbitraria, poco científica, pero es muy práctica.

Las quemaduras en ancianos tienen un pronóstico más desfavorable que en personas jóvenes.

Los ancianos tienen una estadística baja de quemaduras, pero se dan casos como los que se queman por fumar cigarrillos o puros, porque por lo general cuando están recluidos en asilos donde casi su único placer es fumar.

En realidad el tratamiento por su edad es un poco distinto a los demás quemados. Así tenemos: PALIATIVO, CAUSAL, CONSERVADOR Y ACTIVO.

4.1.1 Tratamiento Paliativo.- Algunos pacientes llegan a los centros hospitalarios con quemaduras tan extensas y profundas en las que casi no hay posibilidad de que puedan sobrevivir, entonces a estos se les hace tratamiento paliativo. Por supuesto que quien tiene la decisión de este tratamiento debe ser un especialista con mucha experiencia.

4.1.2 Tratamiento Casual.- Cuando se decide este tratamiento debe hacerse una historia clínica muy exhaustiva en lo que se investigue enfermedades médicas, así como quirúrgicas, además el modo de vida que tengan llevado, tomando en cuenta el abuso de alcohol, tabaco y medicamentos, condiciones sociales si el paciente todavía trabaja, o si es jubilado, si vive en su casa o en un asilo, si puede valerse o no valerse por si mismo, etc.

Se investiga si hay enfermedad cardíaca pulmonar crónica, ascitis, y como se encuentra su aparato locomotor.

4.1.3 Tratamiento Conservador.- Este tratamiento tiene como condición que el paciente actúe normalmente para evitar la hospitalización, es decir

que debe llevar una vida de hogar. El problema de estos pacientes es que lleven bien el tratamiento tópico y que acudan con frecuencia a los centros del quemado.

4.1.4 Tratamiento Activo.- Este tratamiento consiste en la incisión temprana e injerto a los 3 a 5 días del accidente.

Los injertos se realizan con autoinjertos y se cubren todas las áreas cruentas. Debe de elegirse con mucho cuidado las zonas dadoras para que sanen sin complicaciones; debe tenerse poca consideración estética de las zonas dadoras.

La infección por sí sola, ya es problema médico serio en cualquier paciente; pero es mucho más grave cuando se presenta en los pacientes quemados.

La infección causa entre 90 y 95% de las muertes de pacientes gran quemados. I ocurre porque el paciente ha perdido gran parte de su barrera cutánea, que como se sabe es protectora y también a la disfunción inmunológica subsecuente al trauma.

Las fuentes o focos de infección que también llevan al paciente a la gravedad son la pulmonar, la urinaria y las intravasculares.

De ahí que el diagnóstico temprano y tratamiento temprano de la Sepsis es muy importante en la recuperación del paciente.

El cultivo cualitativo y cuantitativo sistemático de la quemadura son muy útiles para dar un buen tratamiento, porque las infecciones siempre serán la causa de cualquier deterioro del paciente. También hay que hacer cultivos de sangre, esputo, orina, además de la quemadura. Deben cambiarse las sondas vasculares permanentes.

El control de las infecciones en pacientes quemados ha sido siempre un problema difícil desde que se reconoció la existencia de las mismas. Si se supone que el quemado está libre de gérmenes al entrar a un hospital, todas las infecciones que adquiere se consideran de tipo nosocomial, es decir que la infección es endógena.

Debemos también manifestar que ALDRICH (1937), ya habla de la toxemia del quemado y decía que era producida por el paso de agentes patógenos, desde el lugar de la quemadura a la sangre; y reforzaba su teoría haciendo hemocultivos.

COLEBROOKE (1939) y LOCKWOOD, por la misma época estudiaron el efecto de las sulfamidas en las quemaduras. Luego en 1914, HOCKER y LAN prescribieron el empleo de sulfamidas debido a su toxicidad, especialmente en las vías renales.

La tasa de infecciones hospitalarias es muy alta en todos los hospitales del mundo. Por más que se hagan controles rigurosos e incluso con lámparas de rayos ultravioletas, los gérmenes y microbios del medio ambiente pululan. También el uso de dispositivos médicos para tratamientos también incrementan el potencial de Septicemia, y ésta se encuentra relacionada con las soluciones intravasculares, catéteres y el equipo para el tratamiento por inhalaciones.

Haremos una clasificación y nomenclatura de los microorganismos patógenos que con frecuencia se encuentran en las quemaduras sépticas. Esta se obtuvo del manual BERGEY (BUCHANAN - 1974):

a) Cocos Gran Positivos: aerobios y anaerobios facultativos

1) Micrococo.

2) Esteptococo.

1) Bacterias Aerobias, Esporógenas y basiciliformes:

I. Coribacterium.

II. Listeria.

2) Bacterias basiliformes, formadoras de indosporos:

I. Basililíacere.

II. Clostridium.

1) Misseriacere.

1) Pseudomonas.

2) Diversos bacilos aerobios gran negativos.

e) Bacilos Aerobios Gran Negativos Facultativos: 1) Enterobacter:

I. Escherichia.

II. Klebsiela - Enterobacter.

III. Otros microorganismos entéricos.

2) Vivrióm.

I. Aeromonas.

3) Diversos bacilos gran negativos.

Es casi imposible definir y cuantificar todos los avances que se han logrado en el control de las infecciones en quemaduras.

Lo que sí se ha generalizado en los Médicos Caumatólogos, es que estas heridas sirven como sitio de invasión inicial para infecciones locales o generalizadas. Las heridas por quemaduras graves, se infectan de tres a cinco días después de que el paciente ha sido admitido a un Hospital por lo que se hace evidente que la infección proviene de la flora microbiana del propio paciente y no es de origen exógeno.

Ahora para combatir todas estas infecciones se ha generalizado el uso de antimicrobianos ya sean de tipo tópico o sistémico. Se ha tomado tres cuadros del libro de BENAIN.

(Ver dibujos 4, 5, 6)

También en las infecciones del gran quemado hay que añadir las infecciones por VIRUS, como sabemos está inmunodeprimido por su accidente y puede ser presa fácil de estos.

Entre los principales tenemos CITOMEGALOVIRUS, VIRUS DEL HERPES SIMPLE, VIRUS DE VARICELA O ZOSTER, HEPATITIS VIRAL (no A, no B), VIRUS DE HEPATITIS C, y por último el de la epidemia del siglo, el VIH (SIDA).

Por este último seria conveniente que, cuando un quemado ingrese en un centro hospitalario se le hagan las pruebas pertinentes porque podría ser un portador sano que se ha quemado.

En la retracción de las quemaduras lo que se encuentra afectado es sin duda el sistema músculo esquelético, que puede presentar diversas alteraciones secundarias a las quemaduras.

Las cicatrices de quemaduras sin control, provocan deformidades esqueléticas graves y grotescas. La razón es que la herida por quemadura al sanar se contrae. Es por esto que las deformidades se encuentran relacionadas con las quemaduras del paciente.

(Ver fotos 6-7)

Tenemos una clasificación tomada de BURKE EVANS de cambios músculo esquelético postquemaduras:

Osteoporosis

Formación de hueso nuevo en el periostio

Osificación irregular

Exostosis de la diafisis

Acromutilación de dedos

Fracturas patológicas

Osteomilitis

Necrosis y secuestración tangencial

Clasificación plericapsular

Osteofitos

Alteraciones que afectan a la articulación

Dislocación

Condrolisis

Artritis séptica

Anquilosis

Alteraciones que afectan músculos y tendones

Fibrosis de músculos

Contracciones de tejidos blandos

Contracturas musculares

Escoliosis

Anormalidades del crecimiento

No viabilidad de la extremidad, que conduce a la amputación

Entre los cambios músculo-esqueléticos secundarios en quemaduras hay varios que afectan el funcionamiento y el pronóstico funcional.

Debemos mencionar también las cicatrices hipertróficas y las contracturas que pueden ser las dos secuelas más frustrantes de las heridas y quemaduras profundas de la piel; afectando la parte funcional, estética y psíquica del paciente. Estas pueden fácilmente confundirse con QUELOIDES.

El fundamento de la energía eléctrica reside en el trabajo que los electrones realizan al moverse, a través de un conductor.

La fuerza que mueve los electrones de un átomo a otro se llama VOLTAJE (V), y se expresa en unidades llamadas VOLTIOS. Cuanto mayor sea la diferencia de carga eléctrica entre dos puntos, mayor será el voltaje o fuerza de movimiento. Ahora, la fuerza que se opone al movimiento de electrones se llama RESISTENCIA (R), y se mide en OHMS, la dificultad que encuentran los electrones para pasar a través de un conductor. La resistencia de un conductor depende del material con que está hecho, su grosor, su longitud y su temperatura. El grosor es de gran importancia, ya que si se obliga a la corriente a pasar a través de un conductor muy fino, no sólo causará más resistencia al flujo eléctrico, sino que los átomos vibrarán más violentamente debido a la presión que ejerce la fuente de energía, dando como resultado la producción de luz o calor.

La INTENSIDAD (I) o flujo de corriente, en relación con el tiempo transcurrido, se llama AMPERAJE y su unidad es el AMPERE.

Generalmente se distinguen dos tipos de corriente, la CONTINUA o DIRECTA, que consiste en electrones que se mueven siempre en la misma dirección; y la ALTERNA, en la cual los electrones cambian a la dirección opuesta en forma regular.

Cada vez que en la corriente alterna los electrones cambian de dirección, regresan a la posición inicial; se produce un ciclo, es decir que si cambia de dirección 120 veces por segundo, se trata de una corriente alterna de 60 ciclos.

Una corriente con más de 100 ciclos por segundo se denomina CORRIENTE DE ALTA FRECUENCIA.

A igual voltaje, la corriente alterna es tres a cuatro veces más peligrosa que la directa, ya que produce contracciones musculares tetanizantes, que mantienen a la víctima en contacto con el conductor; y esto se debe a que los músculos flexores son más fuertes que los extensores, por eso los contactos con la palma de la mano son más peligrosos que los del dorso (ARTZ, 1978).

Cuando la contractura es inducida por la corriente eléctrica, puede ocasionar fracturas; y cuando hay una descarga eléctrica en el cuerpo humano debido a la gran sensibilidad que tiene el corazón y el centro respiratorio, puede ocurrir un paro cardiorrespiratorio (FIBRILACION VENTRICULAR).

Por el contrario, la corriente directa tarda en causar una contracción muscular vascular aislada, lo que a menudo aleja a la víctima del conductor al romperse el circuito.

Las corrientes más peligrosas son las que tienen de 40 a 150 ciclos por segundo, y son las de uso eléctrico más frecuente.

El corazón tolera mejor una corriente de 1.700 ciclos, que una de 150 a 60 ciclos por segundo, ya que puede ocurrir una fibrilación ventricular. Mientras que a ciclos mayores de 50.000 por segundo, producen solamente calor, y pueden usarse sin peligro; como la deatermia (20.000 a 40.000), voltajes de 1 a 2 amperes.

El trayecto de la corriente, determinará el tipo y la gravedad de la lesión así como las complicaciones. Desde el punto de entrada la corriente se dispersa rápidamente para volver a concentrarse en el punto de salida, de allí que las quemaduras sean más graves en esos lugares(mayor densidad de corriente). Hay que asumir que las corrientes seguirá las estructuras que le presentan mayor resistencia (vasos sanguíneos, músculos). Cuando no hay órganos vitales en el trayecto sólo producirán en quemaduras.

El paso de brazo a brazo, y de pierna a pierna, suelen ser muy peligrosos debido a que en el trayecto está el corazón.

A mayor tiempo de contacto mayor será la gravedad, cualquiera sea el tipo de corriente, contacto o resistencia. Así también cuando más grande sea el área de contacto, mayor será el flujo de la corriente. Sin embargo si la superficie de contacto es muy extensa la densidad de la corriente puede ser insuficiente para producir lesión local, aunque lo suficiente mente grande para producir la muerte.

(Ver dibujo 7)

En general, se distinguen tres tipos de Mecanismos: lesión directa o quemadura eléctrica verdadera, quemadura por arco eléctrico y quemadura por llama.

7.5.1 Quemadura Eléctrica Verdadera.- Es la causada por el paso de la corriente entre dos puntos anatómicos de manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico; éstas tienen lesiones de entrada y de salida, el daño por lo general es técnico y su extensión se relaciona con la magnitud, frecuencia y desviación del flujo eléctrico.

7.5.2 Quemadura por Arco Eléctrico.- También llamada por Arco Voltaico, es cuando la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto hacia la tierra, y la magnitud de la lesión depende de la proximidad de la piel al arco y al calor generado. En este tipo de lesión basta que la víctima se acerque lo suficiente para inducir la formación de un arco eléctrico.

En una línea de alta tensión ocurren arcos eléctricos a 2 cm. de distancia cada 10.000 voltios, y una vez que el arco se establece puede ser atraído por la víctima hasta variar entre 3.000 a 20.000°C, lo cual produce lesiones muy graves (BINCHAN, 1986 - SALISBURY, 1973). Los puntos de contacto son únicos, múltiples o difusos, y con profundidad variable. Puntos de contacto en las zonas flexoras suelen producir la lesión denominada "EN BESO". Puede ser en muñeca o codo (BAXTER, 1970 - NICHTER, 1984).

7.5.3 Quemadura por Llama.- Esta ocurre cuando el paso de la corriente incendia las ropas u objetos cercanos a la materia, y le produce una quemadura convencional por fuego.

Las quemaduras químicas ocurren con bastante frecuencia en las industrias, laboratorios, tintorerías, fábricas de materiales bélicos. También pueden verse en las guerras, cuando son producidas por fósforo, magnesio o gases vesicantes.

Las sustancias químicas ocasionan sobre los tejidos orgánicos lesiones similares a las producidas por el calor, y es por esta razón que se las denomina quemaduras químicas.

Vale la pena indicar que la evolución de estas lesiones es muy distinta de las quemaduras térmicas, pues suelen ser mucho más difíciles de tratar y cicatrizar. Hay ocasiones en que se producen ulceraciones crónicas, prolongándose hasta por años.

Estas son producidas por acción de ácidos concentrados que ejercen acción higroscópica, quitándole agua a los tejidos orgánicos y precipitando a las proteínas, dando lugar a la formación de proteínatos ácidos.

Los iones H+ de los ácidos, especialmente si son concentrados, son incompatibles con la vida celular.

Los ácidos que con mayor frecuencia causan quemaduras son los siguientes: SULFÚRICO, NÍTRICO, CLORHÍDRICO, TRICLORO-ACETICO, FERRICO, etc.

Ácido Sulfúrico.- Es un potente corrosivo, produce escaras de color verde oscuro o pardo.

Ácido Nítrico.- Colorea la piel quemada de amarillo parduzco igual que el ácido clorhídrico.

El tricloroacético sumamente activo forma escaras blancas y blandas.

El fenol produce escaras blancas primero, luego verde oscuros.

Algunos ácidos son absorbidos por el organismo (piel), y actúan poderosamente como venenos causando anuria y uremia.

Las álcalis actúan sobre la piel, por mecanismos diferentes:

1. Saponificando los lípidos o grasa

2. Extrayendo agua de los tejidos por su naturaleza

higroscópica.

3. Por disolución de las proteínas heréticas.

Los iones OH- penetran rápidamente en la piel. Su penetración es más profunda que los ácidos, razón de la cual las quemaduras por álcalis son más dolorosas.

Hay 5 factores que determinan la gravedad de una lesión química:

1. Fuerza y concentración del agente.

2. Cantidad del agente.

3. Forma y duración del contacto cutáneo.

4. Capacidad penetrante del agente.

5. Mecanismo de acción

En términos del mecanismo, las quemaduras químicas conllevan:

1. Reacciones ácido básicas.

2. Reacciones de oxirreducción.

3. Deshidratación o disecación.

4. Disolución.

Actualmente los agentes químicos se clasifican según el resultado de sus reacciones o por las heridas que producen.

Se consideran 5 categorías:

1. oxidantes

2. corrosivos

3. agentes desnaturalizados

4. agentes deshidratores o secantes

5. vesicantes

(Ver dibujo 7)

Quemaduras por gasolina, ciertas quemaduras requieren atención especial en este rango se encuentran la causada por la gasolina.

Las quemaduras por contacto con gasolina pueden producir exfoliación, sin embargo puede producirse la absorción por la piel y provoca insuficiencias generalizadas en algunos órganos y la muerte.

Quemaduras con Asfalto (Alquitrán).- Como quemadura especial tenemos las de asfalto, este deterioro produce una escaldadura simple. Este material es tóxico, el tratamiento debe de ser primeramente: enfriar el asfalto con agua fría, si ya está fría, no debe de sacárselo a al fuerza porque puede agravar la lesión.

Quemaduras con Azufre y otros minerales domésticos, así como los metales.- El azufre se funde de 116°C a 160°C, por lo tanto hay que evitarlo porque produce quemaduras como si fuera causada por metal.

La ingestión por accidente de una sustancia química puede causar quemaduras superficiales de epitelio, de la orofaringe, esófago estómago, además de los órganos que rodean el tracto gastrointestinal superior. Las sustancias que con frecuencia causan estas quemaduras son las Alcalis y ácidos.

La extensión y gravedad de la lesión dependerá según (KIRSH - POTHETHAIT, 1983) de:

1.- Intensidad de concentración del agente

2.- Cantidad ingerida

3.- Estado físico del agente

4.- Tiempo de exposición

5.- Mecanismo de la lesión y poder de penetración del agente

No hay una evidencia clara de la manera en que se producen las lesiones. Es probable que la lesión obedezca a muchos factores, el resultado es muerte celular por coagulación de proteínas, oxidación (cuando se trata de agente, como ácido crómico o permanganato de potasio), deshidratación (ácido sulfúrico), corrosión (fósforo, lejía), envenenamiento del protoplasma, reducción (ácido clorhídrico y nítrico) formación de sal (JALENKO, 1974).

Las quemaduras de orofaringe, esófago, estómago, duodeno se clasifican como las de la piel en quemaduras de primer grado, segundo y tercero (HOLLINGER, 1968).

La de primer grado (espesor parcial) nos mostrará hiperemia superficial, edema, hemorragia y necrosis superficial de la mucosa pero el daño es mínimo.

La de segundo grado (espesor parcial superficial y profundo) causa necrosis superficial de la mucosa y ulceraciones que pueden afectar la pared muscular del órgano.

Las quemaduras de tercer grado (espesor total) afectan la pared y también causan daño a los tejidos que rodean los órganos del mediastino, pleura y peritoneo.

En el cuadro clínico, hay que hacer un plan de atención al paciente, es decir, una evaluación completa, dando énfasis al tratamiento, a la ventilación respiratoria, oxigenación y circulación.

Hay que hacer un examen endoscópico completo, es decir esófago, estómago y duodeno con fibroscopio óptico.

Exámenes Radiológicos.- Las características radiológicas de las lesiones causadas por la ingestión de sustancias químicas dependen de la duración y extensión de la lesión.

La acción del frío sobre la piel puede originar lesiones que por su configuración pueden parecerse a las quemaduras comunes.

Para que el frío cause lesiones debe de incidir por lo general tres factores: frío intenso, tipo de acción suficiente y elevado grado de humedad atmosférica. También puede influenciar la universalidad, la desnutrición o la mala alimentación, ropa inadecuada, y también susceptibilidad del individuo al frío.

El organismo humano, sometido a temperaturas bajas reacciona aumentando su metabolismo y aumentando la producción de adrenalina y de tiroxina, lo que provoca una mayor liberación del calor.

Al tiritar los músculos, se liberan también cantidades de calor, a su vez las arteriolas periféricas por su parte se contraen para disminuir la cantidad

de irradiación de calor al exterior e incluso las glándulas suprarrenales secretan corticoides para contribuir a la reacción ante el STRESS por agresión fría. A causa del espasmo arterial periférico se encontrará isquemia periférica que nos da una anoxia progresiva que impide el intercambio gaseoso de la sangre y de los tejidos. Esta anoxia puede lesionar el cerebro y hace que provoque un estado de sopor que puede pasar al coma y a la muerte.

En el hombre se pierde calor al calentar humedecer al aire inspirado durante la respiración. En condiciones variables de 10% a 15% de la pérdida de calor total del organismo se realiza en las vías respiratorias y es más grande cuando más frío o más seco esté el aire y sin mayor pérdida es por la humidificación.

Este mecanismo aún no está bien descrito. Pero se lo ha notado en deportistas de maratón, en montañistas y en nadadores de fondo y en buzos.

La hipotermia no es un diagnóstico, sino un síntoma que tiene, según algunos autores, su escala de gravedad. Teniendo así:

Hipotermia muy rápida o de incisión, hipotermia intermedia o del exhausto al stress, hipotermia subclínica crónica lenta.

Síntomas y Signos.- Un signo precoz de la hipotermia es el cambio de personalidad y del comportamiento del individuo.

Diagnóstico.- Sólo se puede diagnosticar la hipotermia mediante el registro de la temperatura del núcleo, y el sitio que se suele tomar como referencia es el recto.

El cuadro clínico de la hipotermia accidental profunda es muy difícil de distinguir de la muerte.

Ni la ausencia total de actividad cardiorrespiratoria ni un ECG plano son indicadores de muerte por hipotermia.

La hipotermia es sólo una de las posibles causas de muerte en el agua, y es sólo una causa cuando el agua está fría, pero no muy fría (5°C o menos).

Para hacer un buen recalentamiento, debe haber:

1. Ganancia de calor.

2. Que las funciones cerebrales y cardiovascular respiratoria y renal estén buenas.

3. Las tasas de mortalidad darán la última instancia al tipo de tratamiento.

El frío interno de acción local puede congelar la piel, sabiendo que la piel se congela a -5°C; pero es verdadera cuando la pérdida de calor en la zona es suficiente para que en los espacios intracelulares se formen cristales de hielo que extraen agua de las células, lo que la altera y produce muerte celular.

En la congelación muy rápida, las células pueden morir por formación intracelular de cristales de hielo a causa de la degeneración por frío de los lípidos de la membrana.

El síndrome, si se puede llamar así, es el producido por las radiaciones penetrantes que dañan los tejidos orgánicos sensibles y reactivos.

Estas provienen de distintas fuentes como aparatos de Rayos X, aparatos empleados en Medicina para irradiación terapéutica, aparatos usados en laboratorios atómicos con diversas finalidades y armas para la guerra.

La sintomatología de la radiación es sumamente variada, puede haber prurito de la piel y en las conjuntivas.

Trastornos Gastrointestinales (nauseas, vómito, diarrea).- Lesiones cutáneas, ulceraciones, depilaciones, pigmentaciones y alteraciones hemáticas. Pero como se dijo difiere mucho de un paciente u otro. Es de señalar que por lo general los trastornos aparecen entre 4 horas y varios días, meses o años, de acuerdo a la exposición y a la intensidad de la fuente.

Hay ocasiones que presentan similitud en cuanto a evolución con las quemaduras eléctricas, sólo que la evolución es más lenta.

El tratamiento de la radiodermitis aguda depende bastante de la lesión. Puede hacerse un tratamiento con pomadas blandas y apósitos protectores. Sabiendo que todo el cuidado y el tratamiento que se haga en las radiodermitis es en vano, pues son lesiones irreversibles.

La nutrición adquiere cada vez mayor importancia y se considera parte fundamental en el tratamiento médico del paciente gran quemado.

Las lesiones térmicas mayores, originan una respuesta hiperbólica proporcional a la gravedad de la quemadura, el gasto metabólico basal puede aumentar de 40% a 100% arriba de lo normal, en un paciente que exceda el 30% de SCQ. Esto se inicia después de terminar la reanimación con líquidos, llega a su máximo entre el quinto y duodécimo día de la quemadura y disminuye gradualmente hasta que la quemadura cicatriza o se la cubra con injertos.

Se indica que el aumento de gasto de energía está mediado por la respuesta neurohormonal del STRESS.

De esto se deduce que dentro del equipo multidisciplinario para tratamiento del paciente quemado, debe también integrarlo un nutricionista.

En las lesiones por quemaduras pueden identificarse 2 etapas: la primera llamada de declinación o SHOCK que se caracteriza por disminución del flujo sanguíneo del gasto cardíaco y de la temperatura interna y un efecto de tolerancia al dolor. Aunque se produce un cambio hormonal, se incrementa la excreción de catecolaminas y hormona del crecimiento, junto con glucagón, inhibiéndose también la producción de insulina, al tiempo que se favorece la resistencia insulínica (CHIN - CHEN y col., 1989), ésta hiperglicemia inminentemente favorece la lipólisis, y la cetogénesis,viendo que las necesidades energéticas se cubran mediante tejido adiposo y de nitrógeno que se toma del tejido muscular esquelético (BESSEY y WILMORE, 1988).

La fase de flujo se produce con rapidez cuando termina la reanimación y se caracteriza por un estado hipermetabólico.

Se cree que la causa del hipermetabolismo es multifactoral, y que puede llegar a ser hasta el doble de las necesidades basales.

Aunque no se conocen las causas precisas se sabe que las necesidades energéticas aumentan y son proporcionales al tamaño de las quemaduras.

Es casi una condición y una obligación en el paciente quemado mantenerlo con una buena nutrición. Las complicaciones que pueden tener ciertos pacientes por desnutrición, por hipoalimentación son no deseables.

También un exceso de alimentación puede debilitar al paciente.

Los efectos de la sobrealimentación incluyen hiperglicemia, aumento de la producción de dióxido de carbono, e infiltración de grasa del hígado (CUNNINGHAN y col., 1989).

La evaluación más directa y confiables es la calorimetría, ésta mide la producción de calor o la tasa total de pérdida de calor del cuerpo, como toda energía del cuerpo se convierte en calor, el gasto de energía puede determinarse por las pérdidas calóricas.

Existen fórmulas específicas para quemados como las de PENNISSE y CURRERI, en ella se multiplican constantes por el peso y el porcentaje de quemaduras.

PARA ADULTOS (PENNISE, 1976):

20 Kcal X kg + 70 Kcal X porcentaje de quemadura.

DE CURRERI (CURRERI -ALLARD y col., 1990)

25 Kcal X kg + 40 X porcentaje de quemadura (el porcentaje se calcula hasta 50).

Proteínas.- Uno de los principales objetivos de la nutrición es dar las proteínas adecuadas para evitar el desgaste muscular y reemplazar las pérdidas

excesivas de proteínas a través de la lesión por quemadura. Hasta al actualidad no se conoce los requerimientos exactos de proteínas en los pacientes quemados.

Si se considera que es adecuado, de acuerdo a necesidades dar proteínas de 1.5 a 2.5 g/ kg/ día, esto es aproximadamente 20% de calorías.

1.5 - 2.5 /g/kg/día 68.18 kg X 1.5 = 102 g/día

68.18 kg X 2.5 = 170 g/día

ó 20% de cal 3140 X. 0.20 = 628 cal

628 / (4cal /g) = 157 g.

Carbohidratos.- Anteriormente se empleaban carbohidratos para aportar las calorías adicionales que requerían los pacientes quemados, pero en la actualidad ésta se ha reformado, porque se ha demostrado que el incremento de la carga de carbohidratos eleva la producción de dióxido de carbono, eleva el cociente respiratorio, a más de que puede producir formaciones de depósitos de grasa en el hígado, además de hiperglicemia (YAMAZAKI MOLDAWER, BLACKBURN - 1986). La dosis óptima de glucosa se ha definido como 6.8 mg/kg/min, siendo común para la carga de carbohidratos un objetivo que es 5mg/kg/mm. Ej.

Grasas.- Como se va restringir los carbohidratos en los requerimientos del quemado, las calorías deficitarias se obtendrán de las grasas existentes hasta en un 40%, aunque se desconoce el límite exacto de grasas y se requiere un mínimo del 25 de las calorías totales, una forma de ácidos grasos esenciales para evitar la deficiencia.

Así tenemos que el ácido linoleico que es de cadena larga puede tener efecto trombogénico, hiperlipidémico, e inmuno supresor.

Los ácidos grasos de cadena intermedia y los omega 3 (aceite de pescado) se los está investigando en la actualidad para ver la posibilidad de su beneficio (ALEXANDER y SAITON, OGLER, TROCKIO - 1986). Todavía no se tiene el resultado para ver si es que se deben dar las calorías necesarias sin que causen injurias al paciente. Ej.

3.140X 20 = 628 cal.

628 cal = 70g de grasa 9 cal/g

Los suplementos de vitaminas y minerales son parte fundamental en la nutrición de los pacientes quemados. Sus deficiencias agravan el cuadro.

Debemos hacer notar en realidad que no hay estudios reales y por lo tanto no se conoce las necesidades de vitaminas y oligoelementos en los pacientes quemados.

Hay una tabla que por experiencia es la que más usamos, y es la de (BELL -BLACKBURN, 1990):

1. Dar suplementos siguiendo el consumo diario recomendado.

2. Evitar dar suplementos en exceso de micronutrientes que puedan traer efectos tóxicos (vitaminas solubles en grasa y gran parte de oligoelementos).

3. Incremento en el uso de vitaminas del grupo B (en especial el ácido fólico).

4. Dar grandes dosis de ácido ascórbico que ayuda a la cicatrización y a la formación de colágeno.

5. Mayores requerimientos de zinc durante el período de cicatrización.

Cuando el paciente no puede ingerir nada por boca debido al accidente o incapacidad, y el consumo resulta inadecuado debe de darse alimentación por sonda, ya que ésta puede ser una medida que salve la vida del paciente. Incluso en el mercado ya hay fórmulas que vienen preparadas para administrarlas por este método.

Para comenzar la alimentación por sonda hay que tener en cuenta los requerimientos del paciente, incluyendo la cantidad de proteínas y grasas, informando que las fórmulas isotónicas son las mejores toleradas, además de que la diarrea, no siempre es producida por este tipo de alimentación porque pueden ser los medicamentos, las infecciones y la mala nutrición; se puede adicionar alimentos o medicamentos que contengan fibras para hacer que la alimentación enteral sea bien tolerada.

Cuando el aparato digestivo no funciona a causa de la gran quemadura o que ha sido lesionada por un trauma complementario o por una quemadura eléctrica se debe recurrir a la alimentación intravenosa a pesar de que esta tiene como contradicción que se puede agregar una infección al paciente, y que además incrementa los gastos por que es muy costosa (LINARES - RUTAN -ABSTON). Además esta debe ajustarse sola a cubrir las necesidades del paciente, con la condición también de que en cuanto sea posible pasar a la alimentación enteral.

Cuando el paciente se encuentra en la etapa aguda de su accidente y del tratamiento sus respuestas emocionales son: angustia, regresión, ira, temor, y depresión, porque el paciente, se pregunta ¿qué pasó?, ¿cómo estoy?, ¿dónde estoy?. Por último, ¿cómo voy a quedar?. Además de que estos pacientes acusan un gran dolor, tienen también psicosis, confusión sensorial, irracionalidad del pensamiento y del comportamiento. Casi siempre estos pacientes con quemaduras están conscientes y lúcidos durante su gravedad y hospitalización.

A menudo, estos pacientes se salen de la realidad, se vuelven demandantes, hacen pataletas y hacen berrinches como de un niño pequeño, también presentan pesadillas, irritabilidad, angustia externa, trastornos del sueño y depresión. Todo esto se lo ha denominado DESORDEN POR STRESS POSTRAUMÁTICO, y por lo general duran así hasta después de un año de dada el alta.

La familia de estos pacientes también se encuentra bajo STRESS emocional, esto impide que ellos le den apoyo emocional óptimo al paciente quemado. Por lo general su apoyo se basa en ir a verlo al hospital y permanecer junto a él. Trayendo este desorden a nivel familiar, en relación a sus actividades y al tiempo pues, dejan abandonados sus trabajos, hogares, en fin sus actividades cotidianas o diarias.

Cuando ven a su pariente postrado en el lecho, a veces se echan un sentimiento de culpa porque se sienten impotentes para ayudarlo. A todo esto se añade el gran gasto económico.

12.3.1 Fase Aguda.- Esta se da en el período inmediato al accidente, puede durar varias semanas, es en realidad la fase crítica, durante la cual la principal preocupación es la supervivencia, se puede presentar: confusión, delirio, trastornos del sueño e hiperactividad.

12.3.2 Fase Intermedia.- Esta comienza cuando el paciente se está estabilizando y puede durar varias semanas o meses, según la extensión e la quemadura y las lesiones subsecuentes.

En esta fase el paciente también está consciente, y le molesta adaptarse a la nueva rutina del hospital.

12.3.3 Fase de Recuperación.- Este es el último período de la estancia hospitalaria y la primera posterior al alta, aquí debe de preparárselo para enfrentar al mundo exterior, debido a los cambios que experimenta su cuerpo postaccidente; en esta etapa es cuando el paciente esta en depresiones y angustias.

Esto debe de dárselo todo el entorno que rodea al paciente, llámense familiares y amigos ayudándolo a aceptar su nueva realidad, además para informarle y explicarle, si algún miembro de la familia falleció en el accidente; es importante en esta etapa no darle sobreprotección, sobre todo si es un niño porque puede afectar su autoestima considerándolo un inválido.

Esta es quizás la etapa más difícil dentro de este plano, pues la familia debe de intervenir para tratar de que enfrente al miedo al responder a las preguntas de la gente, soy del criterio de que esta etapa debe de ser atendida por un profesional de la salud mental (psiquiatra).

Hay ocasiones que por prejuicios, cultura u otros motivos, la familia y a veces el mismo paciente no acepta la ayuda psiquiátrica, entonces hay que recurrir a la ayuda con los capellanes o pastores de la Iglesia y religión que propongan los involucrados. En realidad son de mucha ayuda, pues el médico tratante o jefe del servicio del quemado donde se atendió al paciente, conversa con ellos, y les da ciertas indicaciones de orden general, para que ellos a su vez en su forma de ser o de tratar a la familia o al paciente lo llevan a que entre en la sociedad, que entre en la realidad de su padecimiento, y sepa llevar la vida futura.

Quiero en la parte final, poner a consideración de los lectores un poema que parece mandatorio escribirlo por lo tierno, y por lo real que habla de un niño quemado.

Este verso lo encontré y lo transcribo del libro de BLENDIN - LINARES - BENAIN.

Aunque he sufrido quemaduras

No soy un monstruo... Una pobre cosa...

O simplemente otra criatura ...

¡yo sigo siendo un niño!

No me oculten, no me protejan,

No me tengan lastima, ni pena.

¡yo sigo siendo un niño!

Si no alcanzan a mirar

Todo lo que tengo dentro

Quizá yo podría pensar

¡...mejor me hubiera muerto!

(Ver Foto 8)

Un centro de quemados puede funcionar independientemente, y puede funcionar también dentro de un gran Hospital de concentración o de traumatología, como el que pretendemos hacer funcionar dentro de nuestro hospital del IESS (Seguridad Social).

Este centro donde puede funcionar debe de reunir ciertas cualidades que siempre deben estar actualizadas y de acuerdo a la época.

Para el proyecto, como decía, de la unidad de quemados en el Hospital del IESS (Seguridad Social), nos hemos valido y tomado uno del IMSS (Seguridad Social Mexicana), por ser el que más se apega a nuestras realidades y nuestra idiosincrasia.

El servicio de cirugía reconstructiva y quemados se hará cargo de dicho servicio, que deberá tener como forma ideal 15 camas (6 varones, 6 mujeres y 3 niños), este deberá dar atención a pacientes que han sufrido traumatismos térmicos importantes, sus complicaciones y secuelas.

El tratamiento moderno de la quemadura requiere de la creación de varias secciones independientes según la fase evolutiva de la lesión térmica, esto será favorable para el paciente, y disminuirá la estancia hospitalaria.

Se debe mantener la organización de acuerdo a un manual que debe de ser cumplido por aquellos que trabajen ahí, todo esto para una mejor atención al paciente quemado.

• Brindar a todos los pacientes atención actualizada óptima y eficaz, mediante la actualización óptima de las áreas y recursos.

• Actualizar a todo el equipo de salud, con los onceptos modernos del tratamiento integral del paciente quemado.

(Ver dibujos 9 y 10)

Cuando el cirujano caumatólogo decide según su criterio hacer incisiones tempranas, escarectomías, terapia por incisión, es necesario cubrir las áreas cruentas necesitando por lo tanto una cubierta de piel, que en la mayoría de los casos no alcanza para poder combinarlas todas, esto hablando de injertos.

Entonces debe de recurrirse al autoinjerto de cadáveres, o al heteroinjerto de piel porcina.

El mayor problema que enfrentan estos bancos es la escasez de donantes de piel para poder procesarla y guardarla.

Estos bancos deben de tener un personal especializado, capaz de conocer a fondo el proceso de preparación y almacenamiento de la piel de cadáveres.

Deben también de funcionar bajo un estricto manual de procedimientos.

Por lo general los donantes de piel no deben de padecer de enfermedad alguna que pudiera ser transmitida al receptor. Las enfermedades que no deben de haber padecido los donantes son: cáncer, infecciones bacterianas, y virales o micóticas, dermatitis difusa, sífilis, hepatitis en cualquiera de sus variantes, VIH. También deben de ser mayores de 15 años y menores de 70 años.

La piel debe obtenerse antes de las 24 horas del fallecimiento del paciente. Debe de escindirse en tiras de 0.25 - 0.35 mm de grosor y ser de 8 a 10 zonas distintas del cuerpo humano.

Debe también tomarse muestras de sangre para investigar antígeno Australia y sífilis.

La piel debe de empaparse en un medio que contenga glicerol al 10% - 15% durante 30 a 60 mm a la temperatura de 4° C.

Antes de empaquetarla, el glicerol añadido actúa como crioprotector por su acción fijadora de agua lo que impide la cristalización del hielo, y por consiguiente la lesión celular durante la coagulación.

Debe de tener los archivos apropiados para obtener los datos de toda la piel almacenada.

1. Manual de Tratamiento en las Quemaduras R.E. Salisbury, M. Marville-Newman. 1986.

2. Quemaduras y Cirugía Plástica de sus Secuelas Simón M. Kirschbaum (Salvat). 1979.

3. Quemaduras Jhon A. Boswick Jr. 1987.

4. The Wound Handbook Published by Center for Medical Education. 1993. England.

5. Las Quemaduras y sus diferentes aspectos Antonio del Sol Sánchez. Cuba.

Editorial Cientifico-Técnica. 1990.

6. Tratado de Quemaduras Bendlin - Linares - Benain. 1993.

7. Atención del Paciente Quemado Bruce Achauer. 1987.

8. Cirugía Plástica W. C. Grabb, J. W. Smith. 1986.