Artículo Original

ESTUDIO PROSPECTIVO DE FACTORES E ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA.

Juan Arangola, MD; Adrián Sarasino, MD; Nicolás Ferrari, MD; Pablo Ripio, MD; Daniel Monardo, MD; Ricardo Teira, MD; Daniel Ceraso, MD; Ignacio Previgliano, MD.

Abstracto

Objetivo: evaluar la eficacia del índice predictivo PI/PIMax e identificar los factores asociados al éxito o fracaso del destete.

Diseño: Estudio prospectivo

Lugar: Unidad de cuidados intensivos del Hospital Juan A. Fernández. Buenos Aires – Argentina.

Materiales y métodos: Estudio prospectivo en el que se ingresaron todos los intentos de destete de los pacientes ventilados por más de 48 horas. Se registró: edad, sexo, días de asistencia ventilatoria mecánica (AVM), previo a la desconexión y los cuadrantes en la Rx de tórax. Se midió: Presión Inspiratoria (PI), Presión Inspiratoria Máxima (PIMax), Volumen Corriente (VT), Frecuencia Respiratoria (f), Frecuencia Cardiaca (FC), Presión Arterial (PA), Gasometría arterial y Oximetría de Pulso. Se calcularon los cocientes PaO2/FiO2 y PI/PIMax. Se consideró éxito del destete la ventilación sin AVM por 48 horas.

Para el análisis estadístico se utilizó: regresión logística, test de Student  y Chi cuadrado, curvas ROC (reciving Operating characteristic). Valores de p < 0.05 fueron considerados significativos.

Resultados: Ingresaron 124 intentos de destete. Como variables individuales fueron buenos predictores la edad (p<0.0001), la PI (p<0.0001), la presencia de 0 a 2 cuadrantes en la Rx de tórax (p<0.001) y el PaO2/FiO2 (p<0.035). El PI/PIMax presentó un coeficiente ß de regresión de 10.6091 (p <0.001) con un área bajo la curva ROC de 0.83, siendo de utilidad predictiva.

Conclusiones: El índice PI/PIMax constituyó un buen factor  pronóstico, sencillo y de bajo costo. Los factores independientes relacionados con el éxito o fracaso del destete fueron la edad, el número de cuadrantes afectados en la Rx de tórax y el PaO2/FIO2. El número de cuadrantes en la Rx de tórax tuvo una significación estadística que ameritaría un estudio más exhaustivo. Ni la modalidad ventilatoria ni el tiempo de ventilación mecánica así como el tipo de vía aérea artificial, tuvieron influencia en el éxito o fracaso del destete.

Palabra clave: presión inspiratoria, presión inspiratoria máxima, relación PI/PIMax.

Abstract

Objetive.- To evaluate the efficacy an index (PI/PIMax) and identify factors associated with the issue or failure of weaning.

Design: Prospective study.

Setting: Intensive care unity of Fernandez Hospital. Buenos Aires – Argentina.

Patients: 124

Material and Methods.- Prospective study in wich were included all the intents of weaning of the patients ventilated for more than 48 hours.We register age, sex, days of assisted mechanical ventilation (AMV), mode of AMV previous to disconnet and the quadrant in the thorax Rx. We measure: Inspiratory pressure (PI) maximal inspiratory pressure (PIMax), heart rate, tidal volumen (VT), respiratory frequency (f), heart rate, arterial pressure, arterial gasometric and pulse oximetry. We calculate the quotients PaO2/FiO2 and PI/PIMax. We considere the success of the weaning of ventilation without AMV for 48 hours.

For statistical analysis: logistic regression, X² test, student test, ROC curves (reciving operating characteristic). Value of the p<0.05 were considered significative.

Results: 124 of the weaning intents were include. As individual variable were considered good predictors: age (p<0.0001), PI (p<0.0001), the present of 0 a 2 quadrant in the thorax Rx (p<0.001) and the PaO2/FIO2 (p<0.035). The PI/PIMax show a beta coefficient of regression 10.6091 (p<0.001) with an area under the ROC curve of 0.83, being of predictive utility.

Conclusions: The PI/PIMax index was a good pronostict factor, simple, low xost. Independents factors relate to the issue or failure of the weaning the age, the number of quadrant affected in the thorax Rx and the P_aO₂/FiO₂. The number of the quadrant in the thorx Rx was a statistic significative, that need more studies. The ventilatory modality, the time of mechanical ventilation on the type of artificial airway, had no influence in the issue of failure of the weaning.

Key Words: inspiratory pressure (P_I), maximal inspiratory pressure (P_I/P_Imax), P_I/P_Imax index.

Introducción  

La búsqueda de un índice predictivo de éxito o fracaso en el destete que sea confiable, reproducible, de bajo costo y sencillo como para ser realizado al borde de la cama del paciente ha sido motivo de numerosos estudios. La decisión de destetar a un paciente de la ventilación mecánica, requiere de una amplia y correcta evaluación por parte del equipo médico y a pesar que el paciente cumpla con todos o gran parte de los requisitos universalmente aceptados (curación o mejoría de la causa que llevó al paciente a ser ventilado, estabilidad hemodinámica , buen intercambio gaseoso, etc.), el éxito sigue siendo un desafío. La aparición de múltiples factores enmascarados por la ventilación mecánica y que se ponen de manifiesto en los pacientes al momento de la desconexión, tal es el caso de fallas en la bomba cardiaca, crisis de angustia, ansiedad o pánico entre tantas otras, hace que el fracaso en el destete siga siendo un problema y que muchas veces retarda la retirada del ventilador. Si bien como hemos expresado anteriormente, el éxito o fracaso en el destete es multifactorial, sigue siendo la fatiga muscular respiratoria, una de las principales causas de fracaso en el destete de la ventilación mecánica y esta es expresión del disbalance entre la carga de trabajo respiratorio y la reserva muscular respiratoria. ¹?² El índice P_I/P_Imax publicado por KL Yang³ demostró ser un buen indicador  de dicha reserva muscular  además de cumplir con los postulados referidos en el párrafo anterior. La validación de este índice  y la evaluación de otros factores de eventual incidencia pronóstica motivó el presente estudio.

Materiales y Métodos 

Se estudiaron en forma prospectiva los intentos de destete en pacientes que requirieron asistencia  ventilatoria mecánica (AVM) por más de 48 horas, en una unidad de terapia intensiva médico-quirúrgica. La decisión de destetar al paciente de la AVM era tomada por el grupo médico tratante⁴, sin intervención del equipo investigador, el cual tampoco decidía la indicación de reconexión cuando esta era necesaria. Al ingreso al protocolo se obtuvieron los siguientes datos: edad, sexo, tiempo de AVM, modo intersticio alveolares expresados como número de cuadrantes afectados en la Rx de tórax, gases en sangre, P_aO₂/FIO₂ y diagnóstico de ingreso a UTI. Todos los pacientes fueron destetados en tubo en “T”, mediante el método de ensayo y error. Inmediatamente después de ser colocados en tubo “T” (con ventilación espontánea), se obtuvieron los siguientes datos: tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (f), gases en sangre y saturación de O2 por oximetría de pulso (SaO2). Así mismo se realizaron las siguientes mediciones: presión inspiratoria (P_I), volumen corriente (V_T), presión inspiratoria máxima (P_Imax) y se calcularon los cocientes P_I/P_Imax y PaO2/FIO₂. Se consideró como valor de P_I, a la presión negativa medida durante la primera inspiración y como P_Imax, a la mayor presión obtenida durante el esfuerzo inspiratorio máximo en condiciones estáticas, o sea luego de mantener ocluida la válvula unidireccional durante un tiempo máximo de 20 segundos⁵. Las mediciones de las presiones en la vía aérea fueron realizadas con un manovacuómetro aneroide Puritan-Bennet y la de los volúmenes con un ventilómetro de Wright. Para ambos casos se utilizó una válvula unidireccional de Rudolph. La ventilación mecánica se realizó con ventiladores microprocesados Infrasonic Adult-Star, Drager Evita, Siemens 900C y volumétrico Bennet MA1.

Los modos ventilatorios utilizados, previos a la colocación en tubo “T”, fueron asistido/controlado (A/C), ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)más presión de soporte (PPS). Los pacientes fueron asistidos durante todo el procedimiento por un kinesiólogo. Los datos y las mediciones fueron obtenidos luego de una apropiada eliminación de sus secreciones. Se definió como éxito del destete a la falta de necesidad de reconexión a AVM por más de 48 horas⁶. Se definió como fracaso a la necesidad de reconexión a AVM dentro de las 48 horas de retirada la AVM.

Análisis estadístico.

Todos los datos fueron expresados como media ± desviación estándar. La metodología estadística utilizada fue el análisis bivariado por el método de Chi Cuadrado (?²) para variable dependiente y test de la t de Student para muestras independientes. El análisis de la predictividad se efectuó por medio de Regresión Logística Múltiple. El punto de corte fue establecido por medio de la curva ROC (receiver-operating-characteristic)⁷. Se definió como veradero positivo cuando el test predijo éxito y el destete fue exitoso; el verdadero negativo fue cuando el test predijo fracaso y el destete fracasó; el falso positivo fue cuando el test predijo éxito y el destete fracasó y el falso negativo fue cuando el test predijo fracaso y el destete fue exitoso. La sensibilidad y especificidad para cada modelo se calculó según fórmulas estándar. Sensibilidad (S): verdadero positivo/(verdadero positivo + falso negativo); especificidad (E): verdadero negativo/(verdadero negativo + falso positivo); valor predictivo positivo (VPP): verdadero positivo/(verdadero positivo + falso positivo); valor predictivo negativo (VPN): verdadero negativo/(verdadero negativo + falso negativo).

Resultados

Ingresaron 124 intentos de destete. El 63% pertenecían al sexo masculino (n=78) y el 37% al femenino (n=46). La edad media fue de 47.83 ± 18.53. El tiempo de AVM osciló entre 2 y 50 días, con una media de 13. ± 11.53. En las tablas 1 y 2 se observan el tipo de vía aérea artificial y el modo ventilatorio. En la tabla 3 se detallan los cuadrantes afectados en la Rx de tórax y en la tabla 4 se muestra la distribución por patologías. De los 124 intentos de destete 74 (59.7%) fueron exitosos y 50 (40.3%) fracasaron.

En cuanto al índice P_I/P_imax, el grupo de éxito presentó valores de 0.33 ± 0.11 y el fracaso de 0.50 ± 0.15 (p<0.001), con un coeficiente ß de regresión de 10.6091 (p<0.001). El área bajo la curva ROCfue de 0.83, con una sensibilidad de 0.89, una especificidad de 0.74, con un valor predictivo positivo de 0.75 y  un valor predictivo negativo de 0.89 (ver Fig.1). El punto de corte del índice PI/PIMax fue de 0.4. El riesgo negativo relativo fue de 5.38; lo que implica que aquellos pacientes con un índice P_I/P_iMax > 0.4 presentan 4 veces más riesgos de fracasar en el destete.

De las otras variables estudiadas resultó de interés el hallazgo de la relación entre el número de cuadrantes ocupados en la Rx de tórax al momento del destete, la edad y el PaO2/FIO2 respecto del éxito y fracaso del mismo. De 105 pacientes que presentaron entre 0-2 cuadrantes ocupados en la Rx de tórax, 70 (66.6%) tuvieron éxito y 35 (33.3) fracasaron. De los 19 que presentaban entre 3-4 cuadrantes afectados tuvieron éxito 4 (21%) y fracasaron 15 (79%). (p<0.001). El riesgo relativo para ésta contingencia fue de 5.55 o sea que aquellos pacientes con compromiso de 3-4 cuadrantes en su Rx de tórax 5 veces más riesgo de fracaso en el destete. Mediante el test de la “T” de Student se identificaron las variables independientes con influencia en el éxito o fracaso del destete. Las mismas fueron: edad, el P_aO₂/FIO₂. En la tabla 5 se observan los valores con sus correspondientes desvíos estándar así como los valores de t y p.

No hallamos diferencia significativa en el éxito o fracaso del destete respecto al tipo de vía aérea artificial (OT-T), modo ventilatorio al momento del destete ni el tiempo de AVM.

Discusión

Es bien conocida la dificultad y el riesgo que representan tanto la retirada de la ventilación mecánica o la prolongación innecesaria de la misma. Esto ha motivado la necesidad de contar con índices predictivos lo suficientemente precisos, con el fin de auxiliar al médico experto en la decisión clínica y en la elección del momento de la desconexión, minimizando las probabilidades de fracaso y la aparición de complicaciones en el destete⁸.

TABLA 5 (PÁG. 29)

De los diversos índices propuestos^{3-910-11-12-13} requieren para su obtención equipos de alta tecnología, complejidad y alto costo.

Esto lo hace poco atractivo para ser implementados en una práctica cotidiana y muy frecuentemente como lo es el destete. Del trabajo publicado por K.L. Yang sobre el cociente P_I/P_Imax, se desprende el concepto de reserva respiratoria. El mismo mejora, desde la comprensión fisiológica, a aquél propuesto en los estudios de  la PIMax sobre la generación de un esfuerzo máximo; enfatizando que lo primordial no es solamente la capacidad de generar un esfuerzo sino la posibilidad de mantenerlo.^14-15-16.A los múltiples beneficios apórtados por la ventilación mecánica se suma el de reposo de los músculos respiratorios. No obstante, la aparición de atrofia por desuso  de los mismos como efecto no deseado, es también una realidad a tener en cuenta. Por tal motivo, en el momento de la desconexión, puede llegar a generar un esfuerzo inspiratorio máximo lo suficientemente importante como para inducir erróneamente el concepto sobre un posible éxito. Pero las preguntas que nos debemos hacer son: ¿podrá mantener ese esfuerzo en el tiempo?, ¿qué fracción de ese esfuerzo utilizará para ventilar a volumen corriente?, ¿ a qué carga de trabajo está sometido ese paciente, que pueda llevarlo al agotamiento al menos en forma indirecta, sin recurrir a métodos  sofisticados?^8-9-17. Los valores del índice PI/Max obtenidos por Yang³, en 31 pacientes fueron: 0.26 ± 0.03 para el grupo de éxito y 0.36 ± 0.04 (p<0.05) para el de fracaso, determinando un punto de corte para su muestra de 0.3; con una sensibilidad de 0.75, una especificidad de 0.67, un VPP 0.71 y un VPN de 0.72. Comparándolos con los de nuestra muestra, hallamos que en ambos estudios el punto de discriminación es bastante similar, atribuyendo la diferencia al método de medición de la P_I. En efecto, en el trabajo de Yang, dicha presión fue medida y graficada por medios electrónicos, en cambio en nuestro estudio la P_I fue obtenida a través de un manovacuómetro aneroide. Como podemos observar los valores de sensibilidad y especificidad, así como el VPP y VPN fueron  superiores en nuestro estudio. No obstante las diferencias halladas en ambos trabajos, nuestro estudio constituye una validación del índice P_I/P_Imax, ya que en ambos se discrimina en forma significativa el éxito y el fracaso en el destete. Con respecto al criterio utilizado para destete exitoso, 48 horas sin ventilación mecánica (independientemente de la permanencia de la vía aérea artificial), aclaramos que dicho se adoptó, coincidiendo con Brochard⁶ debido a la alta incidencia de pacientes neurológicos y neuromusculares en nuestra población (28.2%). Un hallazgo interesante de nuestra investigación constituyó la relación de los cuadrantes ocupados en la Rx de tórax de los pacientes, respecto al éxito o fracaso del destete. Si bien este hallazgo no fue objetivo principal de este estudio, dada la alta significación estadística hallada ameritaría un estudio prospectivo de validación diseñado para tal fin. La influencia de la edad como predictor independiente en el destete, como se ve en la tabla 5, es significativa. Esta diferencia indudablemente se relaciona a un hecho vital, comparable a la asociación de la edad  como factor de  riesgo relacionado con la mortalidad en pacientes sometidos a ventilación mecánica²⁰. Otro hallazgo lo constituyó el hecho que las diferentes modalidades ventilatorias empleadas al momento del destete no tuvieron implicación en el éxito o fracaso del mismo. En nuestra población tampoco pudimos identificar como variable predicitva los dpias de ventilación mecánica previos a la desconexión, que para Bronchard²¹ fueron un factor importante de dificultad para el destete. Cabe consignar que en nuestra muestra la media fue de 13.5 días contra los 16 días hallados en el citado trabajo. Tampoco fue determinante el tipo de vía aérea artificial que tenían los pacientes en el momento del destete.

Conclusiones: El índice P_I/P_Imax constituyó un buen factor pronóstico, sencillo y de bajo costo tal como lo expresa Yang en su trabajo. Los factores independientes relacionados con el éxito o fracaso del destete fueron la edad, el número de cuadrantes afectados en la Rx de tórax y el P_aO₂/FIO₂. El número de cuadrantes en la Rx de tórax tuvo una significación estadística que ameritaría un estudio más exhaustivo. Ni la modalidad ventilatoria ni el tiempo de ventilación así como el tiempo de vía aérea artificial, tuvieron influencia en el éxito o fracaso del destete.