AMINOACIDURIAS: ERRORES INNATOS DE METABOLISMO

Dra. Piedad Torres Ordóñez

Pediatra Neonatóloga del Hospital Alcívar

RESUMEN

Las alteraciones de aminoácidos están relacionadas con la génesis y el desarrollo de trastornos físicos, psíquicos y neurovegetativos. La incidencia de ésta patología es variable considerando la populación neonatal, la selección del 9% de los casos estudiados de seguimiento ambulatorial, confirma que los errores innatos del metabolismo deben ser investigados siempre que un paciente presente disturbio metabólico y/o manifestaciones neurológicas sin causa definida. La triagem neonatal constituye una estrategia esencial aplicada para la detección de patologías de alto riesgo, que deben llevar a la muerte o dejar secuelas severas como retardo mental.

CASO CLÍNICO

Neonato de un mes de vida que ingresa por cólico abdominal, crisis convulsivas, mal olor en la orina, irritabilidad. Se realiza Screening Neonatal, con resultados positivos para aminoacidurias.

PALABRAS CLAVES:

Errores innatos, metabolismo, EIM, Screening, aminoácidos.

SUMMARY

Aminoacid alterations are related to the genesis and development of physical, psychic and neurovegetative disorders. The incidence of this pathology is variable when considering the neonatal population. Selection of 9% of the studied cases in outpatients confirm that innate errors of metabolism must be investigated whenever a child presents a metabolic disorder or neurological symptoms of unknown origin. Neonatal triage is an essential strategy applied to the detection of high risk pathologies, that can lead to death or leave severe sequels as mental impairment.

CLINICAL CASE:

One month old neonate that is admitted due to abdominal pain, convulsive crisis, foul odor of the urine, irritability. Neonatal screening is carried on with positive results for aminoaciduria.

KEY WORDS:

Innate errors, metabolism, screening, aminoacids.

INTRODUCCIÓN

Los ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO (EIM), son desórdenes bioquímicos causados por el defecto de una proteína involucrada en alguna vía metabólica y cuya Falla ocasiona problemas a nivel sistémico del paciente. 4

Hasta el momento se reconocen 550 EIM aparte de algúnos muy conocidos como diabetes, hipotiroidismo congénito, anemia hemolítica, fenilcetonuria, galactosemia, entre otras.

La sintomatología es muy amplia, muchas veces el neonato puede presentar en los primeros días de vida vómitos, irritabilidad, rechazo a la alimentación, calambres, crisis convulsivas y retraso mental. El cuadro clínico y la severidad de los síntomas están de acuerdo al grado de alteración y la importancia de la proteína involucrada. 5

Las enfermedades metabólicas son clínicamente difíciles de diagnosticar ya que presentan síntomas comunes haciéndose imprescindible una apropiada betería de exámenes de laboratorio.

La adecuada selección de los test es fundamental para tener éxito en la individualización del problema.

El objetivo de éste trabajo es simplificar la manera de hacer un diagnóstico precoz de las alteraciones metabólicas que pudieran presentarse en los primeros días de vida del neonato.

El organismo puede sintetizar 11 aminoácidos pero 9 aminoácidos deben obtenerse de la dieta de los aminoácidos esenciales son: isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano y valina.4

AA NO ESCENCIALES son arginina, glicina ácido glutámico, prolina.

¿CUANDO SE DEBE ORDENAR UN ESTUDIO?

El fenotipo clínico, historia familiar y exámenes paraclínicos deben proveer claves en el diagnóstico. En algunas entidades como mucopolisacáridosis pueden verse comprometidos en el sistema óseo y órganos de los sentidos.

Un hallazgo importante es el olor anormal en la secreción del menor sea en orina como un olor a ratón o azúcar quemada son parámetros muy importantes en la detección del problema. 4

Está indicado en los siguientes casos:

1. cuando una historia familiar de enfermedades metabólicas o consanguinidad.

2. Retardo del crecimiento pondoestatural.

3. cuando los síntomas se relacionan con ingesta de un alimento o drogas.

4. En pacientes con problemas neurológicos.

5. Pacientes con dismorfias o fenotipos sugestivos.

PRUEBAS EN ORINA: AMINOÁCIDOS EN ORINA.

Esta prueba se realiza para detectar el aumento de los niveles de escreción de aminoácidos en la orina lo cual indica defectos innatos en el metabolismo a causa de la deficiencia de una enzima específica los niveles elevados de ciertos aminoácidos indican deficiencia enzimática innata con acumulación de 11 aminoácidos metabolizados en orina.5

CASO CLÍNICO:

NEONATO de sexo femenino, obtenido por cesárea por placenta madura.

A las 24 horas presenta ictericia zona 2 3 leva, por lo cual se realizan pruebas de Bilirrubina total directa e indirecta. Por los resultados es colocada en fototerapia.

Resultados laboratorio:

Hto. 45% hb. 12.- leucocitos 15.000, neutrófilos 64, linfocitos 46.

Plaquetas 250000, reticulocitos 1%. Bilirrubinas total 14 mg/dl. Bl. 13.2 mg

Bd. 0,8mg.

Paciente también presentó distensión abdominal, cuya radiografía reveló distensión de asas. Con edema interasas. Sangre oculta en heces positiva, por lo cual se instaura tratamiento con metronidazol, ampicilina, gentamicina. Se completa esquema terapéutico y es dada de alta al quinto día de vida. Siguió con pecho materno. Pero al persistir ictericia, irritabilidad, además madre refiere un olor fuerte en la orina, al realizar el examen clínico de los genitales se observó doble ureter, se inicia investigación. Al mes de vida es ingresada por presentar cólico abdominal, vómito, movimientos tonicoclónicos, la mamá refería un olor muy fuerte en la orina, por todos los datos anotados se solicita Screening metabólico del paciente. A su vez se solicitan pruebas complementarias, se interconsulta a urología, genética, neurología.

EXÁMENES DE LABORATORIO:

Hto. 9.9 hto:27  plaquetas 418.000. ácido láctico 1,9 leucocitos. 9,600 neutrófilos 53.

Linfocitos  76, na : 135, K 5,17, calcio 10, cloro 104, got. 22. gpt. 21. pcr; 0,1

Urocultivo: 100.000 colonias escherichia coli, AMONIO. LACTATO, GASES.

Exudado faríngeo: klebsiella neumonía.

TAC  normal

EEG  normal

Programa escretosio: doble orificio en vestíbulo no comunicante.

Screening metabólico:

CUADRO

TRATAMIENTO:

El tratamiento definitivo se lograría reparando el gen mediante la terapia genética.

El manejo de EIM se hace en forma sintomática. Dietas que tiendan a limitar la ingesta de precursores de productos tóxicos o fármacos para facilitar la escreción de los mismos. Ejemplo el hipotiroidismo congénito se reemplazaría el producto faltante como la hormona de crecimiento. La diabetes con la insulina etc.

Hay un gran número de enfermedades que estamos empezando a entender y que están siendo diagnosticadas con mayor frecuencia. En los próximos años se irá comprobando como diversos cuadros clínicos, que hasta el momento estaba sin etiquetar se va explicando en sus aspectos etiológicos y clínicos. Cuando se descubran los fundamentos metabólicos a la espera de la terapia Genética  que vendrá en el futuro, el tratamiento de éstas enfermedades se basará en la dieta.2 La formación de equipos interdisciplinarios de pediatras y dietistas, especializados en el metabolismo, constituye el mejor momento actual y mejor alternativa para el diagnóstico y seguimientos de los pacientes.

DIAGNÓSTICO

La Triagen Neonatal constituye una estrategia aplicada paa la detección de una serie de patologías con posibilidad de interferencia.

La triagen para EIM, del recién nacido de alto riesgo se considera cualquier Recién nacido con disturbio metabólico o manifestaciones neurológicas de causa determinada, incluye enfermedades graves que evolucionan a óbito fetal y dejan secuelas importantes sobre todo deficiencia mental.

Las alteraciones de los aminoácidos están relacionados con la génesis y el desarrollo de trastornos físicos, qsíquicos y neurovegetativos.

En las tres últimas décadas ha aumentado nuestro conocimiento sobre los mecanismos que regulan las respuestas mediadas por este tipo de substancias. Su medición por técnicas como la cromatografía líquida de alta resolución contribuye a facilitar criterios diagnósticos y una correcta propuesta terapéutica.1

CÓMO PROCEDER ANTE UNA SOSPECHA CLÍNICA:

Es primordial tomar la muestra ya que al eliminar de la dieta el sustrato que está provocando la descompensación del paciente, los exámenes pueden resultar falsamente normales.

SE DEBE MEDIR:

GLICEMIA. Gases en sangre. Electrolitos, hemograma con plaquetas.

Pruebas hepáticas, amonemia, lactato, cetonuria, cetonemia.

Screening metabólico en orina, aminoaciduria.

La orina debe ser congelada a -20grados. Papel filtro 4 5 gotas

Si es anormal el resultado de aminoaciduria se debe pedir:

Äcidos grasos en  orina.

Ácido órtico en orina.

Medición de carnitina cromatografía azucares acilcarnitinas.

En éste caso se realizó la prueba en orina y sangre, se repitió la prueba en orina por dos veces para confirmar el resultado positivo.2

DISCUSIÓN

De acuerdo a estudios de aplicación sanitaria, el dinero empleado en el Screening Neonatal consigue no solo a niños y adultos sanos sino que también se lograría un ahorro económico muy importante.

En Nuevo México un reciente estudio indica que por cada 100.000 neonatos sometidos a un programa de screening neonatal, el sistema de salud americano ahorra 40 millones de pesetas y por cada neonato diagnosticado y tratado el ahorro es de 14 millones de pesetas.

La aplicación de nuevas técnicas permite hacer decenas de análisis al mismo neonato con el mismo costo y sobre todo se ha reducido el número de falsos positivos.

CONCLUSIÓN

1. Un número pequeño de neonatos presenta una alteración metabólica congénita y un alto número de neonatos presenta un error innato del metabolismo, lo que resulta que con el screening neonatal la incidencia de EIM, será superior al número de diagnóstico clínico.

2. En la mayoría de estos casos esta alteración es consecuencia de la herencia genética de los Padres, actualmente muchos son tratables aunque ninguna es curable.

Esperamos que lo consiga la terapia genética.

3. De acuerdo a las estadísticas 1 de cada 1887 recién nacidos presentan hiperescreción urinaria. Se considera que el gen alterado es el SLC3A1.

4. En Chile el Ministerio de Salud Pública refiere una incidencia de 1: 2500 rn.

5. En nuestro medio ya se han diagnosticado EIM pero aun no existen estadísticas de nuestro medio muchas veces por falta de conocimiento, la falta de entrenamiento pues recién se están detectando. Esperamos a futuro tener más casos con este tipo de alteración.

COMENTARIOS: La mayoría de los EIM, que cursan con alteraciones clínicas presentan evolución natural tórpida y catastrófica. Estos efectos negativos pueden ser evitados. Un  programa terapéutico o preventivo es el Screening neonatal que ha demostrado ser eficaz, eficiente y efectivo, desde el punto de vista del diagnóstico, como es el de la sanidad pública. Actualmente se está implementando en los países industrializados.

BIBLIOGRAFÍA

1. J.M. FRAGA, JA COCHO, DE CARTIÑERAS. HOSPITAL CLINICO Universitario de Galicia. Avances en el cribado, Sreening Nonatal para diagnóstico precoz de EIM.

2 Mikel García. Seminario de nutrición óptima de aminoácidos y proteínas. Madrid. Octubre 2004

3. Repeto. Fundación. Microscopio. Revista informativa. Otoño 2000. Año 3.

4. Aminoaciduria. www.una.edu/espercy/article/003366.htm  evaluar los niveles de aminoácidos en la orina.

5. Instituto de errores innatos del Metabolismo. Universidad Javeriana de Bogotá. Colombia. www.javeriana.edu.coieim/index.htm.

6. Asociación de Adultos y Niños con Desorden Genético y Metabólico. Puerto Rico. Adgm.org/desordenes.htm.

7. Jesús Guizar Vázquez., zafra dela Rosa. Diagnóstico de Síndrome Genéticos. Manual Moderno. 1999. Aplicaciones metodológicas en los errores innatos del Metabolismo. Pg. 16.

8.- R E Behrman, V Vaughan. Nelson Tratado de Pediatría. 9na. Edición. Tomo II. Alteraciones de los defectos de aminoácidos. 434 – 436.

9. Marcondes. Claudette Hajai. Principios Básicos de Genética. Pág. 573.

10. Duery Neonatología 3era. Edición 1990, pag. 742.