ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA

Una de las técnicas de la tomografía por RM de alto campo y alta resolución, (como la que cuenta la Clínica Panamericana y Centro Radiológico Vargas Pazzos de 1.5 T), que ha revolucionado los métodos de investigación de los vasos, tanto arteriales como venosos de la economía humana, es sin duda la llamada Angioresonancia, que en el tiempo que la sangre circula por los vasos, permite evaluarlos determinando sus trastornos.

La técnica más en boga es el TOF (Time of flight) o tiempo de vuelo de la sangre en su trayecto y otra es la angiografía por PC (Phase Contrast) o contraste de fase.

La TOF, se basa en el contraste relacionado con el flujo producido por la entrada de sangre completamente magnetizada en el plano de la imagen, siendo el contraste máximo cuando el plano de esta es perpendicular al plano sanguíneo. La utilización de los tiempos de recuperación cortos (TR) suprime las señales del tejido estacionario.

La PC forma la imagen midiendo la fase de magnetización transversa conforme esta se va desplazando a lo largo del gradiente del campo magnético. El contraste necesario para producir una imagen está directamente relacionado con la fase de spin o ángulo de fase de la sangre en movimiento.

Dos ejemplos de Angioresonancia, a la izquierda una de aorta y árbol urinario utilizando la técnica de PC con Gadolinium incrementando la magnetización del torrente sanguíneo. Mal rotación renal derecha con arteria polar superior única. A la derecha una Angioresonancia cerebral sin contraste utilizando el TOF hemático, donde se observa la trombosis y consiguiente amputación de la ACM derecha.

Angioresonancia del árbol urinario en PC (contraste de fase) con inyección a presión de Gadolinium (inyector volumétrico), en donde se demuestran dos fases de la misma: 1.- Imágenes en fase capilar (arterial o presinusoidal) Fig. 3, en donde se observa claramente la anatomía alterada de los riñones. Riñón en herradura fusionados en su polo inferior. 2.- Fase portal. Contrasta intensamente el parénquima orgánico tanto del hígado como de los riñones. El contraste se difunde totalmente en el compartimiento intravascular orgánico.

Figs. 5 y 6  Rotación 3D con el fin de visualizar al detalle la vascularización de la anomalía renal. Se utilizan las técnicas de MIP (algoritmos de proyección de máxima intensidad).

Figs. 7 a 9 Angioresonancia del polígono de Willis, en donde se demuestra claramente un aneurisma gigante de la porción intrapetrosa de la carótida interna. Se aprecia el pediculo existente permitiendo la planificación quirúrgica en forma incruenta. Fig. 10. Secuencia T1 coronal. A la izquierda, la señal intensa de la lesión aneurismática en su exacta posición anatómica. 

Las técnicas de Angioresonancia, complementan la investigación de tumores intracerebrales, con una precisión tal, que hace innecesaria ulteriores investigaciones que significan pérdidas de tiempo y mayor deterioro de las condiciones clínicas del paciente. En el siguiente ejemplo, adjuntamos uno de los tumores cerebrales primarios no gliales y neoplasias craneales extra axiales  más frecuentes, el MENINGIOMA, que representan del 15 al 20% de todos los tumores primitivos del cerebro. La frecuencia de presentación de los meningiomas es de 2 a 3 por cada 100.000 personas.

Figs. 11 y 12, secuencias T2, se aprecia claramente la tumoración Isointensa con el parénquima, con hiperintensidades periféricas, características del edema. Dado el crecimiento lento de la lesión, el efecto masa es evidente pero mínimo. En la Fig. 13, observamos un corte coronal en T1 y en la Fig. 14 el mismo corte post Gadolinium DTPA en inyección IV, en donde se aprecia la gran intensificación lesional característica de los meningiomas vascularizados. Esto se lo aprecia mejor en las secuencias de Angioresonancia en donde se observa la circulación tumoral por completo y las consecuencias de la lesión que ocupa espacio sobre las estructuras cerebrales, en este caso, desplazamiento hacia atrás de la a. cerebral media, compromiso de las a. componentes del ramillete silviano, desplazamiento d de la cerebral media y comunicante posterior adyacente a la lesión etc. 

Siendo la angiografía selectiva uno de los únicos medios que se utilizaron hasta mediados del siglo XX, para determinar el grado de agresividad tumoral y/o vascularización de la noxa, especialmente en las extremidades, la Angioresonancia magnética supo complementar ese espacio a satisfacción.

En el siguiente caso, observamos a un paciente que presenta amputación del miembro inferior izquierdo, Fig. 17, en el muñón del miembro amputado, se aprecia una formación, que se sospecha se trate de una recidiva tumoral. En la Fig. 18, tras una Angioresonancia, se advierte la presencia de vascularización intrínseca en la misma, corroborando la presunción diagnóstica

COARTACION  AORTICA 

La coartación o estenosis de la aorta, es una anomalía cardiaca congénita bastante común en las necropsias. Se la describió en 142 de los 1.000 casos de cardiopatía congénita estudiados por Maude Abbott. En estudios clínicos recientes, la frecuencia es mucho menor, aproximadamente del 6%. Es más frecuente en varones, en proporción de 4:1. Se identifican dos variantes de este defecto: La forma infantil y la de tipo adulto, pero la diferenciación entre ellas no siempre es neta.

Los pacientes con esta anomalía suelen morir pronto después de nacer o al primer año de vida a menos que se traten quirúrgicamente. El desarrollo de esta afección, es esencialmente la perpetuación del estado fetal. 

Durante la vida fetal la sangre del V.I,  pasa hacia la cabeza y la región del cuello. Gran parte del flujo del V.D. se desvía desde la circulación pulmonar, que no funciona, a través del conducto arterioso hacia la aorta descendente. Por lo tanto el istmo siempre es una región con flujo de bajo volumen. Después del nacimiento, al iniciarse el riego sanguíneo pulmonar normal, la presión en el corazón derecho disminuye, el agujero oval y el conducto arterioso se cierran y un volumen creciente de sangre pasa por V.I. y el istmo aórtico dilatándolo. 

La perpetuación del flujo de volumen bajo, a través del istmo, es la probable génesis de la coartación en el tipo fetal o infantil. 

La forma infantil, se caracteriza por un estrechamiento de la aorta, que en ocasiones oblitera al vaso. Este estrechamiento se haya entre los orígenes de la a. subclavia izquierda y el conducto arterioso. Siempre hay asociado un defecto del tabique auricular, y un conducto arterioso ampliamente abierto a través del cual la sangre pasa de la a. pulmonar a la aorta mas allá de la coartación, dirigiéndose a la parte inferior del cuerpo. Casi siempre hay agrandamiento e hipertrofia del ventrículo derecho.

La supervivencia de este tipo de pacientes, depende de la permeabilidad del conducto arterioso que tanto contribuye al curso de la sangre aórtica mas allá de la estrechez.

La forma adulta, autores como Friedberg, consideran que la coartación de tipo adulto comienza en etapa ulterior de la vida fetal que la variante infantil, y guarda relación con el cierre del conducto arterioso. Otros autores, suponen que el estrechamiento aórtico acompaña  al crecimiento excesivo de tejido fibroso y células endoteliales durante la obliteración del conducto. Sin embargo, de ser valedero lo anterior, sería lógico pensar que ocurrieran casos de estenosis de la a. pulmonar en el sitio de origen del conducto arterioso, defecto que no se ha observado. Además, la coexistencia de válvulas aórticas bicúspides en 40% de los casos de coartación de tipo adulto, apoyan la interpretación de que este defecto es anomalía de desarrollo fetal. Las alteraciones aórticas mencionadas guardan relación con varios cambios macroscópicos en otros sitios del sistema vascular. En el segmento proximal tiende a ocurrir arteriosclerosis, y a veces, necrosis quística de la túnica media y aneurismas disecantes. Suele sobrevenir por ultimo hipertrofia ventricular. 

El aumento de la presión intra aórtica proximalmente, a la estenosis, puede producir una dilatación  aneurismática de este segmento o de las arterias principales que van a la cabeza y extremidades superiores, que nacen antes de la constricción.

Puede aparecer circulación colateral entre ramas de los grandes vasos y arterias intercostales que en no pocas ocasiones erosionan el borde inferior de las costillas provocando los estigmas iconográficos visibles en la standard de tórax.

La forma de tipo adulto puede ser asintomática, muchas veces la enfermedad puede pasar inadvertida hasta que se presentan complicaciones mortales. Cuando produce síntomas, los datos clínicos principales se atribuyen a la hipertensión en el sistema arterial proximalmente a la constricción, y a la caída de la presión arterial distalmente. Si el riego arterial del cerebro proviene de grandes vasos proximales en relación a con la coartación, cefaleas, vértigos, epistaxis y nerviosidad reflejan esta hipertensión cerebral. Al mismo tiempo hay debilidad, frialdad, palidez y embotamiento de las piernas a consecuencia de la menor circulación en la mitad inferior del cuerpo. Quizá el dato clínico más importante sea una diferencia entre la presión sanguínea de las extremidades superiores, que suele exceder de la normal, y las inferiores donde es muy baja, o puede incluso no registrarse.

Fig. 4	Fig. 5

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