DR. OCTAVIO ORTIZ PERALTA .
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE GINECO - OBSTETRICIA. DEL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DRA. MARIA ISABEL LUZURIAGA GARZON .
MEDICO R 111. DE GINECO - OBSTETRICIA
RESUMEN
Un útero con anomalías congénitas puede ser perfectamente compatible con una historia normal de reproducción y pasar desapercibido, sólo el 25% de todas las mujeres que tienen esta anomalía tienen dificultad reproductiva.
Se debe sospechar anomalías uterinas congénitas en las pacientes con antecedentes de aborto habitual, partos pretérmino a repetición, dismenorrea y menorrágia.
Los procedimientos diagnósticos utilizados son la especulocópia, tacto vaginal combinando con palpación abdominal, ecosonagrafía de pelvis, revisión manual de cavidad uterina post - parto, revisión instrumental de cavidad uterina post - aborto, histerosalpingografía, laparoscopía e histeroscopía.
Tradicionalmente se ha realizado una operación de Strassman, Jones o Tompkins, mediante laparotomía cuando una paciente presenta defecto de fusión de los conductos de Müller que ocasiona pérdidas fetales. El procedimiento quirúrgico suele ser satisfactorio, ya que el 80% de los casos logran un embarazo de término, sin embargo del 20% restante algunas pueden quedar estériles como resultado de la formación de adherencias u oclusión tubaria por el procedimiento.
Cuando se hace una buena selección de las pacientes con determinadas formas de anomalías congénitas del útero, el tratamiento histeroscópio goza de una alta tasa de éxito reproductor. Puede indicarse resección histeroscópia de un tabique parcial o completo en una paciente que muestra en defecto uterino septal en un útero no bicorne.
INTRODUCCION
Un capítulo importante dentro de la Gineco - Obstetricia es el referente a las
malformaciones congénitas del aparato genital femenino y de estas las referentes a las anomalías congénitas del útero, a las cuales nos referimos en el presente estudio.
Por lo general podemos decir que las anomalías congénitas del útero no se reconocen hasta que aparecen complicaciones ginecológicas u obstétricas.
Es conveniente recordar que las anomalías uterinas se asocian con gran frecuencia con anomalías del tracto uterino.
Un útero anómalo puede ser perfectamente compatible con una historia normal de reproducción y pasar desapercibido. Sólo una cuarta parte, aproximadamente de todas las mujeres que tienen esta anomalía tienen dificultades reproductivas, Jones y colaboradores encontraron que el 25% de mujeres con malformaciones uterinas que tenían pérdidas fetales, presentaba dificultades de la reproducción atribuibles a un defecto determinado del eje hipotálamo hipófesis - ovario, por eso se aconseja la investigación endocrina previa a la práctica de metroplastías.(4)
ETIOLOGIA
Los conductos de Wolff o mesonéfricos en el hombre dan lugar a la formación de los conductos deferentes, vesículas seminales y epidídimo, desapareciendo los conductos paramesonéfricos o de Müller. Por lo contrario, en la mujer los conductos de Müller se desarrollan progresivamente dando lugar a la formación de trompas se fusionan en la línea media al útero y tercio superior de la vagina, mientras que los conductos de Wolff desaparecen.
A grandes rasgos las malformaciones uterinas, pueden derivar de:
. Defectos de la fusión de los Conductos de Müller.
. Defectos en la reabsorción del tabique
. Deficiente desarrollo de uno de los conductos de Mü11er (1).
Los factores etiológicos que desencadenan estos defectos embriológicos son inciertos.
Defectos de la fusión de los conductos de Müller:
Normalmente la fusión de los conductos se completa alrededor de la semana 16 del
desarrollo embriológico. Este fallo de fusión puede resultar, en diversas
variaciones anatómicas como ser una duplicación completa de los órganos genitales internos, algo no muy frecuente. O más frecuentemente doble cérvix con doble útero y vagina normal (útero bicorne bicollis) o útero doble con cérvix normal y vagina normal (útero bicorne unicollis) o una variante más frecuentemente, un útero con ligera depresión en el fondo (útero arcuato).
Defectos en la reabsorción del tabique uterino medio:
Existe un desarrollo normal de todos los órganos genitales internos y de sus elementos miometriales, pero por causa desconocida el tabique de la línea media sufre una anomalía en su reabsorción ya sea parcial o total (útero septo o subseptado).
Deficiente desarrollo de los conductos de Müller:
1.- Cuando no ocurre el descenso de uno de los conductos mullerianos o solamente tiene un desarrollo incompleto antes de alcanzar el seno urogenital, entonces solamente el conducto opuesto completa su desarrollo, el resultado es un útero unicorne con el desarrollo de una sola trompa, ligamento redondo y un solo cérvix, pero la vagina será normal.
2.- Cuando existe ausencia de canalización de los conductos distales para formar una luz en su interior, generalmente el resultado de esta anomalía son dos cuerpos uterino s sin cavidad, o uno solo afectado. Este tipo de anomalía es generalmente muy rara solamente existen 6 casos reportados en la literatura mundial.
DIAGNOSTICO
Se debe sospechar anomalías uterinas congénitas en las pacientes con antecedentes de aborto habitual, partos pretérmino a repetición y más raramente esterilidad primaria, dismenorrea y menorragia. Los procedimientos diagnósticos utilizados son la especuloscopia, tacto vaginal combinado con palpitación abdominal, escosonografía, revisión manual de cavidad uterina post - parto, revisión instrumental de cavidad uterina post - aborto, histerosalpingografía, laparoscopia e histeroscopia (6) .
Especuloscopia
Con el espéculo se puede descubrir la presencia de un tabique vaginal o de doble cérvix.
Tacto vaginal combinado con palpación abdominal:
Por este procedimiento se puede sospechar la presencia de un útero unicornis
cuando encontramos una desviación lateral de cuerpo uterino o un útero bicorne o didelfo cuando encontramos algo que nos parece dos cuerpos uterinos, desde luego esto necesita la confirmación por histerosalpingografía.
Ecosonografía
Nos puede servir para ver la configuración externa del útero y si existe una o dos cavidades uterinas, así como la forma de la cavidad o si ésta no existe, indudablemente que se debe completar con la histerosalpingografía para el diagnóstico.
Revisión manual de cavidad uterina post-parto
En las pacientes que en los primeros meses del embarazo presenten el útero
desviado lateralmente o alguna alteración en la conformación externa del mismo, así como en las que hacia el fin del embarazo, presentan situaciones y presentaciones anormales del feto y el tercer período del parto prolongado con retención de placenta, después del parto vaginal o cesárea, se les debe practicar revisión manual de la cavidad uterina.
Los obstetras experimentados mediante este procedimiento pueden detectar con facilidad anomalías uterinas tales como tabiques intracavitarios, úteros bicornes, unicornes o arcuatos, pero si solo son sugestivas una vez completado el puerperio deben ser confirmados o descartadas por histerosalpingografía.
Revisión instrumental de cavidad uterina post-aborto
Con los instrumentos podemos damos cuenta de irregularidades en la superficie, y en la forma de la cavidad uterina que nos obliga a que posteriormente ordenemos una histerosalpingografía para aclarar el diagnóstico.
H isterosalpin go grafía
Es un estudio que debe practicarse en forma rutinaria en todas las pacientes que tienen pérdidas fetales habituales.
Las anomalías congénitas uterinas por lo regular no pueden ser diagnosticadas por un solo procedimiento, pero es la histerosalpingografía la que tiene que combinarse todos los demás.
Laparoscopía
Sirve para ver las características externas del útero y se puede diagnosticar útero bicorne, unicorne o arcuato, pero no sirve para diagnosticar los úteros tabicado s u subtabicados de ahí que es imprescindible combinada con la histerosalpingografía.
Histerocopía
La histeroscopia moderna tiene dos principales aplicaciones en la infertilidad,
diagnóstico y tratamiento de los defectos intrauterinos. Como procedimiento diagnóstico es un método de observación directa de defectos intrauterinos tales como los relacionados con las alteraciones de la fusión de los conductos de Müller que pudieran en un momento dado alterar la fertilidad.
No hay acuerdo en cuanto a si la histeroscopía debe sustituir a la histerosalpingografía en la valoración de la cavidad
uterina. Son controvertidos los estudios de comparación de estos dos métodos diagnósticos. En tanto que algunos autores han demostrado una mayor precisión de la histeroscopía en comparación con la histerosalpingografía. Otros han informado que la histeroscopía proporciona muy poca información cuando la histerosalpingografía es normal. En un estudio reciente se encontró que la histerosalpingografía es tan precisa como la histeroscopía en el diagnóstico de la cavidad uterina normal o anormal, pero la naturaleza de los defectos de llenado intrauterino que aparecen en la histerosalpingografía solo puede precisarse mediante la histeroscopía
por ser un método de observación directa, en dicho estudio se concluye que las técnicas son complementarias. Cuando la histerosalpingografía muestra alguna lesión, está indicada la histeroscopía para confirmada y determinar su naturaleza, localización y extensión. Cuando la histerosalpingografía no muestra anormalidades
intrauterinas persiste la duda en cuanto a la indicación de la histeroscopía. La baja incidencia de resultados falsamente negativos con la histerosalpingografía en informes recientes indica que en caso de una histerosalpingografia
sin anormalidad uterina aparente, no siempre está indicada la histeroscopía.
Dado que la laparoscopía diagnóstica suele ser el último paso en el esquema de estudio regular de la esterilidad e infertilidad se prefiere explorar la cavidad uterina por histeroscopía junto, o sea concomitantemente, con laparoscopía si la histerosalpingografía indica alguna anormalidad uterina.
TRATAMIENTO
No todas las anomalías congénitas del útero tiene indicación de cirugía correctiva.
El útero didelfo en la mayoría de las veces no crea problemas clínicos de importancia. Son pacientes que generalmente llegan a término con sus embarazos e incluso pueden tener partos normales. Un problema que se podría presentar es que el cuerno donde no ocurrió el embarazo podría
obstaculizar el descenso de la cabeza y terminar en cesárea.
El útero bicorne en muchas ocasiones no es causa de infertilidad. Este tipo de anomalía puede asociarse al fin del embarazo con presentaciones anómalas, situaciones transversas o traer complicaciones en el tercer período del trabajo de parto.
El útero con cuerno rudimentario que posee comunicación con la cavidad uterina es considerado peligroso para la vida de la paciente, porque si un embarazo se implanta en el cuerno rudimentario corre grave riesgo de presentar ruptura uterina al cabo de unos pocos meses de embarazo.
En las variantes intermedias como útero unicorne tabicado o subtabicado si llegan a ser causa de esterilidad o infertilidad, será necesario la metroplastia con un alto porcentaje de éxitos, con menor frecuencia también pueden necesitar corrección quirúrgica, las anomalías congénitas del útero que presentan complicaciones ginecológicas, trastornos menstruales como dismenorrea severa y menorragias que no responden al tratamiento médico conservador.
Resumiendo podríamos decir que las pacientes con anomalías congénitas del útero y que necesitan corrección quirúrgica son aquellas que presentan abortos habituales, partos pre-términos
a repetición y en raras ocasiones esterilidad primaria, así como las que
presentan las complicaciones ginecológicas antes mencionadas y en general en todas ellas las metroplastias tienen un alto porcentaje de éxito para corregir tales trastornos.
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