ANOSCOPIA DE ALTA
RESOLUCION: UNA
AYUDA PARA EVITAR
RECIDIVAS O FALLAS
EN EL TRATAMIENTO DE
LESIONES POR VPH
Dr. Julio
León Arias
Servicio de
Patología Cervical y
Colposcopía
Hospital
Guayaquil “Dr. Abel Gilbert
Pontón”
Dr. J.C. Ruiz
Cabezas
Laboratorio
de DX clínico y
Molecular-Sociedad de Lucha
Contra el Cáncer
(SOLCA),
Guayaquil
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RESUMEN
Introducció n.-
Desde la década de los 60
encontramos numerosos
relatos en la literatura
sobre la presencia del
Papiloma Virus Humano (VPH)
en ano relacionados con
condiloma y neoplasias con
alto riesgo de desarrollar
carcinoma anal
(especialmente entre los
homosexuales varones) debido
a que la vía sexual es la
forma más común de
transmisión. Las
estadísticas de
morbi-mortalidad por cáncer
de ano del 2000 al 2009 en
el Ecuador según el
Instituto Nacional de
Estadística y Censos (INEC)
fueron 743 casos de
morbilidad entre hombres y
mujeres, dentro de los
cuales fallecieron por esta
enfermedad un total de 96
personas, entre ellas 66
mujeres (68,4%) y 30 hombres
(31,6%). Según Moscicki et
al., el cáncer anal es 4
veces más frecuente en
mujeres que en hombres, esto
tal vez debido al riesgo que
implican las lesiones
inducidas por VPH en cuello
de útero, vulva y/o región
perianal.
A pesar de
que en diversos estudios por
biología molecular se ha
demostrado la presencia de
VPH en las lesiones
perianales y en canal anal,
su historia natural y la
génesis de las mismas no son
bien conocidas.
El primer
relato de la utilización del
colposcopio para el
diagnóstico de patologías
anorectales fue por O´Connor,
mediante la aplicación de
ácido acético al 3% y
solución de lugol sin
preparo previo del paciente.
Además existen relatos
dentro de la literatura que
Scholefield y colaboradores
utilizaron ácido acético al
5%. En Brasil, Fugita
describió la técnica de la
anoscopia con ayuda del
colposcopio, actualmente
recomendada para ginecólogos
con preparación en
colposcopia.
La paciente
debe ser orientada sobre la
necesidad de realizarse el
examen, para que el
tratamiento sea completo,
por la posibilidad de
recidivas y del riesgo de
desarrollar lesiones de
mayor gravedad si no se
tiene un diagnóstico preciso
de todas las posibles áreas
con infección por VPH. No es
necesario que la paciente se
realice un enema previo a la
anoscopia.
Palabras
clave: Anoscopia, Papiloma
Virus Humano
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ABSTRACT
Introduction.- Since the
decade of the 1960´s we find
numerous reports in
scientific literature on the
presence of Human
Papillomavirus (HPV) related
to anal condyloma and
neoplasia with high risk of
developing anal carcinoma
(especially among male
homosexuals) because the
sexual route is the most
common way of transmission.
According to the Ecuadorean
National Statistics and
Census Bureau (INEC), breast
cancer illness and mortality
statistics from 2000 to 2009
show 743 cases of disease in
men and women, with a
deceased group of 96
patients, among them 66
female patients (68,4%) and
30 male patients (31,6%). Moscicki
et al. show that anal cancer
is four times more frequent
in women than in men, maybe
due to the risk from lesions
induced by HPV in cervix
uteri, vulva and
perianal región.
Despite the
fact that in a number of
studies with molecular
biology techniques the
presence of HPV has been
determined in perianal
lesions and in anal canal,
its natural history and
origins are not well known.
The first
report of the utilization of
a colposcope for an
anorectal pathology diagnose
was made by O´Connor, using
3% acetic acid and lugol
solution application in a
previously unprepared
patient. Reports of 5%
acetic acid usage by
Scholefield and
collaborators also exist.
In Brasil, Fugita described
the anoscopy technique with
the aid of a colposcope,
which is actually
recommended for
gynecologists with specialty
in colposcopy.
The patient
must be oriented towards the
need to have the exam
performed so the treatment
can be completed, and also
regarding the possibility of
disease recurrence and the
risk of developing more
serious lesions if a precise
diagnosis of all possible
infected areas with HPV is
absent. It is not
necessary for the patient to
have an enema done before
the anoscopy exam.
Key words:
Anoscopy, human
papillomavirus
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Una de las
causas en las recidivas o
fracasos en el tratamiento
de las lesiones inducidas
por el Virus del Papiloma
Humano (VPH), es el
diagnóstico incompleto de
todas las posibles áreas de
enfermedad. Recordemos que
la infección por el VPH es
actualmente la enfermedad de
transmisión sexual más común
en todo el mundo, y su
importancia surge debido a
que en las últimas décadas
se estableció su naturaleza
oncogénica (capacidad
de producir lesiones
premalignas o cáncer), de
algunos de los tipos de
Virus de Papiloma Humano; el
ano participa con mayor
frecuencia en las relaciones
sexuales, no solo por los
homosexuales sino también en
las parejas heterosexuales,
de ahí la importancia de
examinar esta región para
descartar enfermedad y
evitar de esta manera
tratamientos incompletos que
terminen en fracaso o
recidivas de la enfermedad.
De los más de
150 genotipos que existen,
aproximadamente 40 afectan
el tracto anogenital y de
estos por lo menos 15 son de
alto riesgo oncogénico
(probabilidad elevada de
producir cáncer) siendo los
VPHs 16 y 18 los más
comunes. Al igual que el
cáncer de cuello uterino, el
cáncer de ano está
relacionado con el VPH. En
el caso de cáncer de cérvix
más del 98% están asociados
con algún tipo de VPH ( 15
de alto riesgo) que infectan
el tracto anogenital,
mientras que en el cáncer de
ano si en verdad no es tan
frecuente como el de cérvix,
también está relacionado en
el 90% con algún tipo de VPH
de alto riesgo oncogénico,
dentro de los cuales los más
frecuentes son el VPH16 con
el 87% seguido del VPH18 con
el 7%, esto se debe a que
existen
numerosas semejanzas
biologicas y anatomicas
entre el cuello de útero y
el ano lo que lleva a pensar
que el canal anal sería un
sitio ideal para las
enfermedades relacionadas
con el VPH.
El conducto
anal en los seres humanos
tiene una longitud de 20 a
30 milímetros y puede ser
considerado como el conducto
evacuador de la ampolla
rectal (Symington), que
limita: por arriba con una
línea circular, la línea
anorectal, dentada o
pectinia, irregularmente
sinuosa, que pasa por el
borde de las válvulas
semilunares del recto y por
abajo limita con la línea
anoperineal, difícil de
limitar, a partir de la cual
surge el vello del periné
(Figura 1).
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Figura 1
Está
formado
por un
aparato
muscular
y por
piel
modificada.
El
aparato
muscular
está
formado
por
fibras
lisas
circulares
dispuestas
por
fuera de
la
mucosa y
que
forman
el
esfínter
interno
del ano,
por
fibras
musculares
estriadas
circulares
que
forman
el
esfínter
externo
del ano.
Otros
músculos
relacionados
con el
ano son:
el
músculo
retractor
del ano,
el
músculo
rectouretral
y el
músculo
elevador
del ano.
El
revestimiento
cutáneo
se
encuentra
cubierto
por piel
modificada,
más
delgada,
menos
rica en
papilas
y que
carece
por
completo
de pelos
y de
glándulas.
El canal
anal
está
recubierto
por un
epitelio
escamoso
no
queratinizado.
Por
encima
del
límite
superior
del
canal
anal
(línea
pectínea)
existe
una zona
de
transición
en el
recto de
unos 6 a
12 mm,
en la
que el
epitelio
escamoso
pasa a
ser
epitelio
cilíndrico
columnar
de una
forma
progresiva,
esta
semejanza
anatómica
del ano
con el
cuello
de útero
se
observa
nítidamente
después
de la
aplicación
de ácido
acético
y
solución
de lugol
en las
zonas de
transformación
(Fotos
1, 2, 3
y 4).
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Foto. 1
Unión
Escamocolumnar
de Cérvix Con
ácido acético al
5% |
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Foto. 2
Unión
Escamocolumnar
del Ano Con
ácido acético al
5% |
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Foto. 3
Unión
Escamolumnar del
Cérvix Con
Solución del
Lugol |
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Foto. 4
Unión
Escamocolumnar
del Ano Con
Solución de
Lugol
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Se realiza
anoscopia en todas aquellas
personas que presenta
lesiones multifocales por
VPH, mujeres con cáncer de
cérvix, vagina, hombres y
mujeres con antecedentes de
relación anal, en recidivas
o fallas del tratamiento de
lesiones inducidas por VPH
en tracto anogenital,
personas que pertenecen a
los grupos de riesgo:
inmunodeprimidos, fumadores.
Poletti et al. estudiaron 80
muestras de cáncer escamoso
anal en mujeres, el
42% de estas muestras fueron
positivas para VPH. 38 de
las 80 mujeres tenían examen
de citología cervical de los
cuales el 18% revelaban
lesión de alto grado o
cáncer cervical invasivo,
con lo que se demuestra una
fuerte asociación entre el
cáncer cervical y anal.
Antes de
realizar la anoscopia
siempre es necesario
realizar un tacto con gel,
en procura de verrugas,
masas, fisuras y dolor focal
a la palpación. La presencia
de zonas duras debe aumentar
la sospecha de cáncer.
En nuestro
servicio utilizamos un
anoscopio descartable que
consta de dos partes, la
camisa y el émbolo (Foto 5 y
6).
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Foto. 5 |
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Foto. 6 |
Anoscopio
Descartable
La técnica es
sencilla, se introduce el
anoscopio lubricado en
solución acuosa con una
inclinación de 45 grados
hacia abajo para vencer la
presión del esfinter anal,
se retira el émbolo y se
coloca una gasa embebida con
ácido acético al 5% (esta
concentración es la única
que utilizamos en el
servicio de patología
Cervical y colposcopía de
nuestro hospital); se retira
el anoscopio y se espera un
minuto. Posteriormente
retiramos la gasa y se
vuelve a colocar el
anoscopio para observar con
el colposcopio (Fotos 7 y
8). La enfermedad inducida
por el VPH se manifiesta no
solo en la forma
proliferativa o
condilomatosa sino también
en neoplasia intraepitelial
anal, y al igual que en el
cuello de útero tenemos que
valorar la union
escamocolumnar anal (llamada
tambien linea peptinea o
dentada) ya que este es el
lugar donde ocurren con
mayor frecuencia las
neoplasias en el ano.
La presencia
en el canal anal de
condilomas o lesiones de
alto grado no excluye la
necesidad de una
rectosigmoidoscopia.
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Foto. 7 |
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Foto. 8 |
La biopsia es
necesaria e indispensable no
solo para tener un
diagnóstico definitivo de
neoplasia sino también para
establecer un tratamiento
correcto. No es necesario la
utilización de anestésico
cuando se realiza una
biopsia del canal anal
próxima a la unión anorectal;
sin embargo, si la biopsia
se realizara en el 1/3
inferior o distal y en el
borde anal, entonces es
necesario colocar anestesia
debido a que existen en
estas áreas numerosas
terminaciones nerviosas. El
sangrado que se produce es
mínimo pero se debe proceder
con mucho cuidado.
Luego realizamos compresión
por 2 a 3 minutos con un
hisopo embebido con
policresuleno (solución
concentrada) siendo esto
suficiente para parar el
sangrado. Podemos observar
en la secuencia de fotos 9,
10, 11, 12 y 13 como
realizamos una biopsia
dirigida por anoscopia de
alta resolución y su
respectiva hemostasia.
En el
servicio de patología
cervical y colposcopia de
este hospital realizamos
anoscopia desde el año 2007
y no hemos tenido
complicaciones post-biopsia.
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Foto. 9
Lesiones
condilomatosas
En canal
anal |
Foto. 10
Biopsia
dirigida
por
anoscopia
de alta
resolución |
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Foto. 11
Sangrado
posbiopsia
dirigida
Por
anoscopia
de alta
resolución |
Foto. 12
Hemostasia
con
hisopo
embebido
con
policresuleno |
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Foto. 13
Canal
anal
después
de haber
realizado
Hemostasia |
A
continuación presentamos un
caso clínico al lector:
Persona de
sexo masculino con 23 años
de edad que vive hace 6 años
con el VIH/SIDA,
no recibe tratamiento
antirretroviral hasta el
momento del estudio en
nuestro servicio y esto se
debe a los niveles
aceptables de
inmunocompetencia como lo
demuestran los valores de
LinfocitosT CD4+
CD4:
(8/03/07) 453 cel/ul,
(26/09/07) 429 cel/ul,
(29/09/08) 547 cel/ul,
(5/05/09) 505 cel/ul
Al examen
clínico observamos múltiples
lesiones por VPH tanto en
pene (Fotos.1, 2 y 3) como
en región perianal (Foto.
4), por lo que realizamos en
primer lugar un examen de
citología anal. Debido a la
gran similitud de la zona de
transformación anal con la
zona del cuello del
útero, la citología anal se
puede usar como screening
para reducir cáncer anal en
poblaciones de riesgo. Esta
puede identificar la
presencia de una Neoplasia
Intraepitelial Anal, pero no
su localización precisa.
La sensibilidad de la
citologia anal para detectar
lesiones de alto grado es
aproximadamente del 87% en
pacientes VIH positivas y
del 55% en los VIH
negativas. Se orienta al
paciente a no tener coito
anal por lo menos en las 48
horas previas a la toma de
la muestra. La técnica es
sencilla, y consiste en
introducir al menos 3 a 4 cm
del cytobrush en el canal
anal de preferencia
humedecido con agua, se rota
10 a 12 veces para obtener
celulas del canal anal y se
extiende en una placa porta
objeto, fijándola en alcohol
de 95 %. Su interpretación
es bajo el sistema Bethesda.
Esta puede estar limitada
por tener menos cantidad de
células y por ser un
extendido sucio por la
presencia de materia fecal.
El resultado del examen de
nuestro paciente fue
infección por VPH, luego
realizamos pruebas de VPH
(Linear Array) en uretra
distral y canal anal cuyos
resultados fueron positivos
para VPH de bajo y alto
riesgo. Uretra Distal
Positivo para VPHs: 62 y 72
Canal Anal Positivo para
VPHs: 6, 16, 18, 33, 39,
54, 56, 62, 66, 68, 70, 72,
73 y 82 (Figura.1 Tirilla
del Kit de la Prueba de VPH
en canal anal de nuestro
paciente), compartiendo ano
y pene dos de bajo riesgo
oncogénico. Una vez
obtenidos los resultados se
le realiza una anoscopia,
encontrándose lesiones por
VPH (Foto. 5), se realiza
biopsia y el resultado
histopatológico fue de
lesión inducida por VPH sin
neoplasia intraepitelial
anal.
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Foto. 1 |
Foto. 2 |
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Foto. 3 |
Foto. 4 |
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Foto. 5
Anoscopia
con
presencia
de
condilomas
Indicados
con
flechas |
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Figura.1
Tirrilla
donde se
observan
los
tipos de
VPHs que
presenta
en canal
anal El
paciente |
Referencias
Bibliográficas:
1.- HPV,
A.T.Lorincz – R.Reid 1997
pag 318-326
2.- Patología
del Tracto Genital Inferior,
Valente Martins 1ª Edición
Editorial Roca 2005
Pag 320-322
3.-
Colposcopía, Patología y
Tratamiento del Tracto
Genital Inferior, Albert
Singer – John
Monaghan 2da Edición Editor
Revinter 2002 pag 313-318
4.- Guía de
atención Integral para
Personas que viven con
VIH/SIDA – MSP 2007
Pag 28-30
5.-
Colposcopía y Patologías del
tracto genital inferior en
la era de las vacunas,
Tatti 1ª Edición Editorial
Médica Panamericana 2008 pag
269-272
6.- Anatomía
Humana Tomo IV, L.Testut, A.
Latarjet 9na Edición
Salvat Editores 1980 pag
524
7.- Febrasgo
Manual de Orientación en
PTGI 1ª Reunión de concenso
de prevención de cáncer de
cuello de útero 2010 pag
2007-210
8.-Colposcopia
Principios y Práctica
Barbara S. Apgar,
Gregory L. Brotzman,
Mark,
Spitzer 2da. Edición Editor
Elsevier Masson 2009
pag 453-470
9.- Oncología
Órgano oficial de
comunicación de la sociedad
de lucha contra el cáncer
del Ecuador Solca Vol. 20 No
1-2/3-4 Enero – Diciembre
2010 pag. 147-150
Autor: Si
quiere hacerle una pregunta a el Dr. León puede enviarle con
toda confianza un email a
dr_jleon@hotmail.com
ó comunicarse a las siguientes direcciones:
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