Criterios de Elegibilidad
Médica de la OMS para el uso
de Anticoncepción en Mujeres
con Infección por VPH
Dra. Alexandra Correa
Cevallos
Gineco-Obstetra-Colposcopista
Maestría en Salud Sexual y
Reproductiva
Introducción
La
participación del Virus de
Papiloma Humano (VPH) como
principal agente de
transmisión sexual
involucrado en la génesis de
las Lesiones
Intraepiteliales Escamosas (LIE)
y en el carcinoma invasor de
cérvix, se ha puesto de
relieve a través de
numerosas publicaciones. El
VPH representa la infección
de transmisión sexual más
común en el mundo y se
estima que afecta a entre el
50% y el 80% de las mujeres.
Ashford et al, (2004).
Se ha encontrado que
cánceres cervicales portaban
el genoma del VPH en
porcentajes superiores al
99.7% de los casos.
Dannecker et al, (2004).
Datos
epidemiológicos han
demostrado que el factor de
riesgo más importante de
progresión a la neoplasia y
cáncer de cuello uterino es
la infección persistente por
el VPH con un genotipo de
alto riesgo.
Muy a
pesar que la infección
persistente por VPH es
considerado hecho necesario
para el desarrollo de la
enfermedad, se requiere de
la existencia de otros
cofactores. como el
tabaquismo, el inicio
temprano de relaciones
sexuales, multiples
compañeros sexuales, el uso
prolongado de
anticonceptivos hormonales,
la multiparidad, la
infección por Chlamydia
Trachomatis, así como el
embarazo precoz.
La
relación entre los
Anticonceptivos Orales
Combinados (AOC) y cáncer
cervical ha estado en
investigación por muchas
décadas. Estudios recientes
con resultados concluyentes
tienen grandes implicaciones
en salud pública si
consideramos que en el mundo
entero alrededor de
93’000.00 de mujeres usan la
píldora. Meirik, (2002).
La OMS
recomienda, que siendo la
mortalidad y morbilidad
asociada al embarazo
frecuentemente altos, los
AOC constituyen métodos
anticonceptivos que deben
estar disponibles. El riesgo
de mortalidad materna por
falta de uso de AOC
sobrepasaría ampliamente
cualquier riesgo adicional
de cáncer cervicouterino
para la mayoría de las
mujeres.
Desde que
la multiparidad es
considerada factor de
riesgo, el uso de AOC
reduciría el riesgo de
cáncer cervical atribuíble a
la paridad. Meirik, (2002).
Si bien,
el riesgo de cáncer
cervicouterino aumenta en
mujeres portadoras de VPH y
que toman AOC durante cinco
años o más; no obstante, el
incremento es muy pequeño y
los beneficios de prevenir
un embarazo no deseado y un
aborto peligroso justifican
el riesgo.
OMS,
(2007).
Por
tanto, como profesionales
tenemos la obligación de
considerar a más de las
necesidades del cuidado de
la salud sexual y
reproductiva de nuestras
usuarias, analizar los
criterios de elegibilidad
que les permita a estas
mujeres usar en forma eficaz
un método de planificación
familiar.
Criterios
de Eligibilidad Médica para
uso de Anticonceptivos
Constituyen guías basadas en
el consenso y la evidencia
científica que permiten
decidir la prescripción o
continuación de un método
anticonceptivo.
Además
proporcionan recomendaciones
establecidas por grupos de
expertos/as en base a una
evaluación de la evidencia
relevante.
Ante la
disponibilidad de una
evidencia nueva, se realiza
la búsqueda de bibliografía
exhaustiva, y se realiza una
evaluación crítica de la
nueva evidencia.
La
Medicina Basada en
Evidencias (MBE) constituye
"la utilización consciente,
explícita y juiciosa de la
mejor prueba actual, en la
toma de decisiones sobre la
atención de los pacientes
individuales"
(Sackett
et al 1996).
Cochrane
afianzó el concepto de que
la atención de la salud debe
valorarse en base a pruebas
científicas, más que en la
opinión clínica
(Cochrane
1972).
|
CONDICIONES
MÉDICAS PARA EL
USO DE
ANTICONCEPTIVOS |
 |
El nivel
de calidad de evidencia
científica hace referencia
al valor probatorio que se
le puede conceder a la
información conseguida en un
estudio científico.
Uso de
las Categorías en la
Práctica Clínica
Las
mujeres incluidas en la
categoría 4 de la OMS no
deben utilizar un método. (Hatcher
et al 1998, OMS 2000 y
2007).
En la
categoría 3 el médico debe
mostrar un "ejercicio de
cautela" en la prescripción
de un anticonceptivo
supervisando cuidadosamente
los efectos adversos. Nos
indica que no se recomienda
su uso a menos que otros
métodos más adecuados no
estén disponibles o no sean
aceptables.
OMS,
2005.
Las
condiciones de la categoría
2 generalmente permiten
prescribir un método sin
restricciones. (OMS 2000 y
2007). En las condiciones de
la categoría 1 no existe
ninguna restricción en el
uso del método.
Anticoncepción Hormonal y
VPH
Los AOC
pueden aumentar la ectopia
cervical, condición clínica
donde la exposición y
vulnerabilidad a los
patógenos de transmisión
sexual es mayor, entre ellas
al VPH. No está claro si el
aumento de la ectopia
incrementa el riesgo de
adenocarcinoma cervical.
El uso de
progestinas adelgaza el
revestimiento de la vagina,
dejándolo más susceptible a
desgarres o abrasiones a
través de los cuales los
patógenos de las ITS
pudieran penetrar al
epitelio vaginal.
Los
anticonceptivos hormonales
conteniendo estrógenos y
progestágenos pueden
potenciar la expresión de
los genes del VPH en el
cérvix a través de
mecanismos mediados por
receptores de progesterona,
así como por elementos de
respuesta en el genoma
viral.
Mecanismo
de Acción de los AOC y
Cáncer de Cérvix.
Existen
otros factores fisiológicos
de los AOC sobre el epitelio
cervical:
●
La
eversión del epitelio
columnar.
●
La activación del proceso
metaplásico inmaduro.
●
La disminución de los
niveles de folatos en
sangre.
●
Los cambios megaloblásticos
en las células cervicales.
●
Los efectos promotores en la
inducción de la expresión de
oncoproteínas virales como
las E6 y E7 del VPH
Epidemiología del Cáncer
Cervical y AOC.
AOC e
Infección por VPH: Estudio
Agencia de Investigación del
Cáncer (IART)
Constituye un meta-análisis
de diez estudios de control
(Brasil, Colombia,
Marruecos, Paraguay, Perú,
Filipinas, España, y
Tailandia), donde se
encontró DNA del VPH por PCR,
en el 90% de 1676 casos y en
el 13% de 255 controles.
Se
evidenció que el uso de AOC
menor a 5 años en mujeres
VPH positivo, no estuvo
relacionado a ningún aumento
en el riesgo de cáncer
cervical escamoso o
carcinoma-in-situ. Cociente
de probabilidades (CP) = 0.7
(95% intervalo de confianza
0.5-1.0). En mujeres que
habían usado AOC entre 5 y 9
años el riesgo aumentó
2.8-veces (95% IC 1.5-5.4).
El riesgo más alto se
observó en mujeres que
usaron AOC por 10 ó más
años, encontrándose un CP =
4.0 (95% IC 2.1-7.8).
IART,
(2002).
La edad
de inicio de AOC no estuvo
significativamente asociada
con el cáncer cervical.
Los AOC e
encuentran clasificados
dentro de la Categoría 2 de
la OMS, tanto para inicio
como para continuación de
los mismo en mujeres con
infección por VPH.
AOC, NIC
Y Cáncer Cervical
No existe
ninguna contraindicación
para el uso de AOC en
mujeres con antecedentes de
NIC, incluidas las que
fueron sometidas a
tratamiento quirúrgico (conización).
Existe
cierta preocupación teórica
de que los métodos
hormonales combinados puedan
afectar el pronóstico de un
cáncer ya existente.
Mientras
se espera el tratamiento,
las mujeres pueden usar
anticonceptivos hormonales
combinados.
La OMS
clasifica el uso dentro de
la Categoría 2, para iniciar
el método, como para
continuación del mismo.
Anticonceptivos Inyectables
Combinados (AIC), Parche
(PAC) y Anillo Vaginal
Combinado (AVC)
NIC y
Cáncer Cervical. Evidencia:
Evidencia
limitada en mujeres con
Lesiones Intraepiteliales
Escamosas de Bajo Grado (LIEBG)
indican que el uso del
anillo vaginal no empeora la
enfermedad.
La OMS
clasifica en Categoría 2 el
uso de AIC; PAC y AVC, tanto
para iniciar el método como
para continuar con el mismo.
Anticonceptivos Orales de
Progestina sola (AOPS),
Acetato de
Medroxiprogesterona (AMDP),
Implantes de Levonorgestrel
y Etonogestrel.
NIC y
Cáncer Cervical en Espera de
Tratamiento. Evidencia :
Entre las
mujeres con infección
persistente por VPH, el uso
de AMPD a largo plazo (> 5
años) puede aumentar el
riesgo de carcinoma in situ
y carcinoma invasivo.
Los AOPS
se encuentran en Categoría
1, tanto para iniciar método
como para continuación del
mismo.
El empleo
del AMDP, Jadell e Implanon
se encuentran clasificados
en Categoría 2 en usuarias
con NIC y cáncer cervical en
espera de tratamiento.
Mientras
esperan tratamiento, las
mujeres pueden usar APS.
NIC y
Dispositivos Intrauterinos:
DIU-Cu y DIU-LNG
Para el
uso del Diu-Cu la
clasificación de la OMS es
Categoría 1 tanto para
iniciar el método como para
continuar con el mismo.
Para el
DIU-LNG corresponde la
Categoría 2, tanto para
iniciar el método, como para
continuar usándolo.
Existe
cierta preocupación teórica
de que los DIU-LNG pueden
intensificar la progresión
de NIC.
Cáncer
Cervical (en espera de
tratamiento):
El DIU-Cu
y DIU-LNG se encuentran
dentro de la Categoría 4,
para inicio del método.
Si se
diagnostica cáncer cervical
durante el uso del DIU-Cu y
DIU-LNG , la categoría es 2;
es decir puede continuar con
el método mientras espera
tratamiento.
El DIU
deberá ser retirado a la
hora del tratamiento, pero
hasta entonces, la mujer
está en riesgo de quedar
embarazada.
Conclusiones y
Recomendaciones
Siendo la
infección por VPH una
enfermedad de transmisión
sexual, tanto el hombre como
la mujer están implicados en
la cadena epidemiológica,
pudiendo ser al mismo tiempo
portadores asintomáticos,
transmisores y también
víctimas de la infección por
el VPH. En este sentido, la
prevención de la infección
genital por HPV debe estar
dirigida a un cambio en el
comportamiento sexual
teniendo como blanco todas
las ITS y no solo la
infección por VPH.
La
prevención primaria debe
estar dirigida también a los
hombres, no sólo como
reservorios asintomáticos,
sino además como posibles
casos de la enfermedad
cancerosa.
Las
opciones anticonceptivas
recomendadas para mujeres
diagnosticadas de NIC, y
cáncer cervicouterino
mientras esperan su
tratamiento, incluyen al
condón masculino y femenino,
a los anticonceptivos orales
e Inyectables combinados,
puesto que ofrecen una
anticoncepción efectiva.
Estudios
epidemiológicos recientes
aportan evidencia
consistente de que el uso de
los DIUs están asociados a
una reducción en el riesgo
de desarrollar cáncer de
cuello uterino, pudiendo así
ser utilizados en mujeres
con VPH y NIC.
IPPF,
(2007).
Así
también, el uso de los
Anticonceptivos Orales de
Progestina Sola (AOPS)
pueden ser recomendados,
tanto para iniciar método
como para continuación del
mismo.
Si bien,
el uso sistemático del
condón no protege totalmente
contra la adquisición del
VPH en el pene o cuello
uterino, sí reduce
parcialmente el riesgo de
transmisión o adquisición
del virus. Estudios
epidemiológicos señalan que
su uso sistemático está
asociado con una mayor
regresión de lesiones NIC y
a una mayor resolución de
las infecciones cervicales
por VPH.
Hay que
resaltar que el mejor
conocimiento del
comportamiento individual
frente al virus del papiloma
humano y la disposición de
vacunas profilácticas nos
permite realizar una
prevención primaria eficaz
contra el cáncer cervical.
Si bien,
la prevención secundaria
mediante citología y
colposcopia para detección
de VPH ya están disponibles,
resulta lamentable reconocer
que aún falta por estar
sistemáticamente a
disposición en todos los
servicios de salud pública
en nuestro país.
Bibliografía
1.
ASHFORD LORI, COLLYMORE
YVETTE, ET AL., 2004- La
prevención del cáncer
cervical a nivel mundial.
Population Reference Bureaou.
Alianza para la Prevención
del Cáncer.
2.
DANNECKER C., SIEBERT U.,
THALER C.J., KIERMEIR D.,
HEPP H., HILLEMANNS P.,
2004- Primary cervical
cancer screening by self-sampling
of human papillomavirus DNA
in internal medicine
outpatient clinics. Munich-Germany;
Annals of Oncology 15: pág.
863.
3.
USANDIZAGA JA, DE LA FUENTE
P., 1998- Tratado de
Obstetricia y Ginecología.
1ra ed. España: Mc Graw-Interamericana.
4.
SANCHEZ , MARTINEZ O., 2003-
Guia Práctica en
Anticoncepción Oral Basada
en Evidencia. 1ra Ed.
Madrid: Gáficas Enar S.A.
5.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD., 2007- Control
Integral del Cáncer
Cervicouterino. Guías de
Practicas Esenciales OMS.
1ra ed. Ginebra: Biblioteca
OMS
6.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD GINEBRA., 2005-
Criterios Medicos de
Eligibilidad para el Uso de
Anticonceptivos. 3ra ed.
Ginebra: Biblioteca de la
OMS
7. IART.,
2002- The Causal Relation
Between Human Papillomavirus
and Cervical Cancer. Journal
de Patología Clínica. Abril
2002, vol.55,No 4, p244-265
8. MEIRIK
O., 2002- Anticonceptivos
Orales Combinados, Virus
Papiloma Humano, y Cáncer
Cervical.
Londres-Inglaterra; Boletín
Médico de IPPF. Agosto 2002,
tomo 36, No 4.
9. IPPF.,
2007- Declaración del IMAP
sobre prevención del Cáncer
Cervical y posible Función
de la Vacunael Virus del
Papiloma Humano (VPH).
Boletín Médico de IPPF.
Septiembre 2007, tomo 41, No
3.
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