ANTITUBERCULOSOS

Dra. Soraya Panta Hidalgo, Dr. José Ollague Torres.

ISONIAZIDA

Se considera como la droga primaria para la quimioterapia de la tuberculosis y todos los pacientes con enfermedad causada por cepas sensibles a este quimioterápico deben recibir la droga si pueden tolerarla.

El descubrimiento de la isoniazida fue bastante fortuito. En 1945, Chorine anunció que la nicotinamida poseía una acción tuberculostática. El examen de los compuestos afines a la nicotinamida reveló que muchos derivadas de la piridina, poseen actividad tuberculostática, entre ellos figuran análogos del ácido isonicotínico. Como se sabía ya que las tiosemicarbazonas inhibían M. tuberculosis, la tiosemicarbazona del isonicotinaldehido fue sintetizada y estudiada. El material básico para esta síntesis fue el éster metílico del ácido isonicotínico y el primer intermediario fue la isonicotinilhidrazida (isoniazida) la interesante historia de estos estudios químicos ha sido reseñada por Fox 1953.

Química La isoniazida es la hidracida del ácido isonicotínico. Su fórmula estructural es la siguiente.

Se conoce un solo análogo que inhibe marcadamente la multiplicación del bacilo tuberculoso, el derivado isopropílico iproniazida (1- isonicotinil 2-isopropildrazida). Este compuesto que es un potente inhibidor de la monoaminooxidasa, es demasiado tóxico para usarlo en el hombre. Sin embargo, el estudio de este agente condujo al empleo de los inhibidores de la monoaminooxidasa en el tratamiento de la depresión.

Actividad Antibacteriana  La isoniazida es tuberculostático y tuberculicida in Vitro,  bacteriostático para los bacilos en reposo y bactericida par los microorganismos en rápida división. La concentración tuberculostática mínima es de 0.025 a 0.05 g/ml. Las bacterias se dividen una o dos veces antes de detener la multiplicación.

Entre las diferentes bacterias atípicas solo M. Kansasii es habitualmente susceptible a la isoniazida, pero la sensibilidad siempre debe probarse in Vitro porque la concentración inhibitoria requerida puede ser muy alta.

La isoniazida es sumamente efectiva para el tratamiento de la tuberculosis experimental en los animales, siendo muy superior a la estreptomicina. A diferencia de la estreptomicina, la isoniazida penetra en las células con facilidad y es tan efectiva contra los bacilos que crecen dentro de las células como contra los que crecen en medios de cultivo.

Resistencia Bacteriana Cuando los bacilos tuberculosos se cultivan in Vitro en concentraciones crecientes de isoniazida, se seleccionan fácilmente mutantes que son resistentes a la droga, incluso cuando esta última está presente en enormes concentraciones. Sin embargo, no se produce resistencia cruzada entre la isoniazida y otras drogas tuberculostáticas. Las pruebas actuales sugieren que el mecanismo de resistencia se relaciona con la falta de penetración de la droga en los microorganismos o de su capacidad por ellos.

Al igual que con los otros agentes descriptos, el tratamiento con isoniazida también produce la aparición  de cepas resistentes in vivo. Los microorganismos pasan de sensibles a insensibles ocasionalmente a las pocas semanas de tratamiento, pero hay considerable variación en el tiempo de aparición de este fenómeno entre un  caso y otro. Aproximadamente uno de cada 10⁶ bacilos tuberculosos es genéticamente resistente a la isoniazida; dado que las cavidades tuberculosas pueden contener hasta 10⁷ a 10⁹ microorganismos, es comprensible que el tratamiento con isoniazida sola produzca la selección de estas bacterias resistentes.

Absorción, distribución y excreción La isoniazida se adsorbe fácilmente cuando se administra por vía oral o parenteral. Los antiácidos que contiene aluminio pueden interferir con la absorción de la droga. Se observan concentraciones plasmáticas pico de 1 a 2 horas después de la ingestión oral de las dosis habituales. La isoniazida difunde fácilmente en todos los líquidos y células corporales. La droga es detectable en cantidades significativas en el líquido pleural y ascítico; las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo equivalen aproximadamente al 20% de las plasmáticas. La isoniazida penetra bien en el material caseoso. La concentración del agente es  inicialmente mayor en el plasma y el músculo que en el tejido infectado, pero este último la conserva durante mucho tiempo en cantidades mayores que las necesarias para la bacteriostasis.

Del 75 al 95% de una dosis de isoniazida se excreta por la orina en 24 horas, principalmente  como metabolitos de la droga. Los principales productos excretorios en el hombre son el resultado de acetilación enzimática, acetilisoniazida, y de hidrólisis, enzimática, ácido isonicotínico. Pequeñas cantidades de un conjugado ácido isonicotínico, probablemente isonicotinl glicina, una o mas isonicotinil hidrazonas y trazas de N-metilisoniazida se detectan también en la orina. Las poblaciones humanas muestran heterogeneidad genética respecto del índice de acetilación de la isoniazida. Hay distribución bimodal de inactivadotes lentos y rápidos de la droga debido a diferencias en la actividad de una acetiltransferasa. La velocidad de acetilación significativamente altera las concentraciones de la droga en el plasma y su vida media en la circulación. La vida media de la droga puede prolongarse en presencia de una insuficiencia hepática.

La depuración de la isoniazida depende solamente en escaso grado del estado de la función renal, pero los pacientes que son inactivadotes lentos de la droga pueden acumular concentraciones tóxicas si su función renal se encuentra alterada. Se ha sugerido que se puede administrar sin riesgos 300 mg/día en sujetos en los cuales la concentración plasmática de creatinina es menor de 12 Mg./ dl.

Preparación, vías de administración y dosis  La isoniacida (hidracida del ácido isonicotínico) se vende en tabletas oficiales que contienen 50,100 y 300 Mg., en jarabe que contiene 10 mg/dl,. La dosis diaria toral comúnmente usada de la droga es de 5 mg/kg, con un máximo de 300 Mg.; las dosis orales e intramusculares son idénticas. La isoniazida se administra generalmente por vía oral en una sola dosis diaria, pero puede administrarse en dos veces. Aunque dosis de 10 mg/kg, con un máximo de 600 Mg. se emplean ocasionalmente en pacientes gravemente enfermos, no hay pruebas de que este régimen sea más efectivo. Los niños menores de 4 años deben recibir 10 mg/kg por día, la isoniazida puede usarse como tratamiento intermitente para la tuberculosis. Después de 1-4 meses de terapéutica convencional, los pacientes pueden tratarse con dosis bisemanales de isoniazida (15 mg/kg por vía oral) más dosis bisemanales de rifampicina (10mg/Kg., hasta 600 Mg. por día) durante 9 meses, o de estreptomicina (25 a 30 mg/kg intramusculares) o de etambutol (50mg/día por vía oral) durante 18 meses.

Efectos Indeseables La frecuencia de reacciones adversas a la isoniazida se estimó en 5,4% en mas 2000 pacientes tratados con la droga; las mas prominentes de estas reacciones fueron:

       Erupción (rash) 2%

       Fiebre (1,2%)

       Ictericia (0,6%)

       Neuritis periférica (0,2%)

Reacciones Hematológicas ( agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia, anemia)

La vasculitis asociada con anticuerpos antinucleares puede aparecer durante el tratamiento pero desaparece al cesar este.

Síntomas artríticos (dolor dorsal, compromiso articular interfalángico proximal bilateral, artralgia de rodillas, codos y muñecas y síndrome de “hombro – mano”).

Si no se administra concomitantemente piridoxina, la neuritis periferia es la respuesta más frecuente a la isoniazida, la cual se produce en un 2% de los pacientes que reciben 5mg/kg/día.

Puede precipitar convulsiones en pacientes con crisis epilépticas y raras veces en enfermos sin antecedentes en tal sentido. Neuritis óptica y atrofia se han producido también durante el tratamiento con la droga. Espasmos musculares, mareos, ataxia, parestesia, estupor y encefalopatía tóxica que puede ser mortal son otras manifestaciones de la neurotoxicidad de la isoniazida. Muchas anomalías mentales pueden aparecer durante el uso de esta droga: euforia, deterioro transitorio de la memoria, separación entre ideas y realidad, pérdida del autocontrol y psicosis floridas.

Signos y síntomas de sedación excesiva o incoordinación pueden aparecer cuando se da isoniazida a los pacientes con crisis epilépticas tratados simultáneamente con isoniazida.

La edad parece ser un factor muy importante para determinar el riesgo de hepatotoxicidad debido a la isoniazida. Los daños hepáticos son raros en menor de 20 años; la complicación se observa en 0,3% de los pacientes de 20 a 34 años y las cifras son de 1,2 y 2,3% en personas entre 35 y 49 años y mayores de 50 respectivamente.

Los pacientes que reciben isoniazida deben ser cuidadosamente evaluados a intervalos mensuales en busca de síntomas de hepatitis (anorexia, malestar, fatiga, nauseas e ictericia) . Algunos prefieren determinar la actividad de la transaminasa glutamicooxalacética sérica a intervalos mensuales. Creen que una elevación mayor de cinco veces del valor normal justifica la suspensión de la droga. Casi todas las hepatitis se producen de 4 -8 semanas después del comienzo del tratamiento. La isoniazida debe administrarse con cuidado en pacientes con enfermedad hepática preexistentes.

La isoniazida sigue siendo la droga más importante para el tratamiento de todos los tipos de tuberculosis. Los efectos tóxicos pueden minimizarse mediante la profilaxis con piridoxina y la vigilancia cuidadosa del paciente. La droga debe usarse en combinación con otro agente, aunque se usa sola para la profilaxis.

RIFAMPICINA

Son un grupo de antibióticos macrocíclicos complejos estructuralmente similares producidos por el Streptomyces mediterranei, la rifampicina es un derivado semisintético de uno de ellos la rifampicina B.

Actividad antibacteriana Inhibe el crecimiento de casi todas las bacterias grampositivas y de muchos microorganismos grannegativos como Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus indoplpositvos y negativos Klebsiella. La rifampicina es muy activada contra Staphylococcus aureus. Las concentraciones bactericidas son de 3 a 12 ng/ml. La droga también es muy activa contra Neisseria meningitidis y H. influenzae las concentraciones inhibitorias mínimas oscilan entre 0.1, 0.8 g/ml. La rifampicina ejerce una acción claramente inhibitoria para las especies de Legionella en cultivos celulares y en modelos animales.

Resistencia bacteriana Los microorganismos incluso las micobacterias pueden desarrollar resistencia a la rifampicina rápidamente in Vitro en un proceso de un solo paso y uno de cada 10⁷ a 10⁸ bacilos tuberculosos es resistente a la droga. Lo mismo parece suceder in vivo y por lo tanto el antibiótico no debe usarse solo en quimioterapia de la tuberculosis. Cuando se ha usado rifampicina para eliminar el estado portador del meningocócocico, los fracasos se han debido a la aparición de bacterias fármaco-resistentes después de solo 2 días de tratamiento. La resistencia a la rifampicina se debe a una alteración del efector de esta droga, la RNA-polimerasa dependiente del DNA. Ciertas mutantes bacteriana resistentes a la rifampicina tienen menor virulencia. La tuberculosis causada por micobacterias rifampicina-rresistentes, si bien se ha descrito en pacientes que no habían recibido quimioterapia previa es muy rara.

Mecanismo de Acción La rifampicina inhibe la RNA polimerasa dependiente del DNA de las micobacterias y otros microorganismos, llevando a la supresión de la iniciación de la formación de cadenas (pero no de la elongación de las mismas) en la síntesis de RNA en las mitocondrias de los mamíferos, se necesitan para ello concentraciones de la droga mucho mayores que para la inhibición de la enzima bacteriana, la rifampicina es bactericida, tanto para organismos intracelulares como extracelulares.

Absorción distribución y excreción la administración oral de rifampicina produce concentraciones plasmáticas máximas en 2 a 4 horas; después de la ingestión de 600 Mg. de este valor es de unos 7ug/ml, pero hay considerable variabilidad. El ácido aminosalicílico puede demorar la absorción de la rifampicina, sin lograrse concentraciones plasmáticas suficientes. Si estos agentes se usan simultáneamente deben administrarse por separado a intervalos de 8 a 12 horas.

Después de la absorción por el tracto gastrointestinal la rifampicina se elimina rápidamente por la bilis y se produce circulación enterohepática. Durante este tiempo hay progresiva desacetilación de la droga, de tal modo que casi todo el  antibiótico en la bilis se encuentra en forma desacetilada después de 6 horas. Este metabolito conserva esencialmente toda su actividad antibacteriana. La reabsorción intestinal se reduce por desacetilación (y con los alimentos) y en esta forma el metabolismo facilita la eliminación de la droga. La vida media de la rifampicina varía de 1.5 a 5 horas y aumenta en presencia de disfunción hepatica; puede disminuir en los pacientes que reciben isoniazida conjuntamente y son inactivadotes lentos de esta droga. Hay una disminución progresiva de la vida media de la rifampicina en un  40% aproximadamente durante los primeros 14 días de tratamiento, debido a la excreción biliar. Hasta el 30% de una dosis de la droga se excreta por la orina, y la mitad puede ser antibiótico no alterado. El reajuste de la dosis no es necesario en los pacientes con deterioro de la función renal.

La rifampicina se distribuye por todo el organismo y está presente en concentraciones efectivas en muchos órganos y líquidos corporales  incluso en el líquido cefalorraquídeo. Esto se simplifica quizá mejor diciendo que la droga puede impartir un color rojo anaranjado a la orina, las heces, la saliva, el esputo, las lágrimas y el sudor, es necesario advertir ello a los pacientes.

La rifampicina es un inductor potente de las enzimas microsomales hepáticas su administración resulta en una disminución de la vida media de numerosos compuestos incluyendo la prednisona, la digitoxina, quinidina, ketoconazol, el propanolol, el metoprolol, el clofibrato y las sulfonilureas. Existe una reacción similar y significativa entre la rifampicina y los anticoagulantes orales del tipo cumarínico, lo que conduce a una disminución de la eficacia de estos últimos agentes. Este fenómeno se observa de 5 a 8 días después del comienzo de la administración de rifampicina y persiste durante 5 a 7 días después que dicha medicación es interrumpida. La rifampicina parece aumentar el catabolismo de una serie de esteroides y por esta razón disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales. El metabolismo de la metadona también es acelerado y se ha registrado la precipitación de los síndromes de abstinencia de la droga. La rifampicina puede reducir la excreción biliar de los medios de contraste utilizados para visualizar la vesícula biliar.

La rifampicina suprime la transformación de linfocitos sensibilizados por antígenos . La administración de rifampicina en dosis convencionales suprime la hipersensibilidad cutánea a la tuberculina y la función de células T. La rifampicina también causa inmunosupresión en modelos animales; esto puede tener relación con la inhibición de la síntesis proteica por las células que intervienen en el proceso inmunológico.

Preparados y dosis.    Se ofrece en cápsulas de 300 mg, también se comercializa en combinación con la isoniazida (150mg de isoniazida y 300 de rifampicina, rifamate) la dosis para el tratamiento de la tuberculosis en adultos es de 600 mg una vez por día, 1 hora antes o 2 después de las comidas. Los niños deben recibir 10-20 mg/kg con un máximo diario de 600 mg en la misma forma. La dosis de 15 mg/kg o mayores se asocian a hepatotoxicidad en los niños 3,2%. Las dosis mas elevadas se reservan para otros empleos. Con el objeto de prevenir la enfermedad meningococócica, los adultos y los niños pueden ser tratados  con 600 mg dos veces por día o con 20 mg/kg durante dos días. Para la profilaxis de la meningitis por H.influenzae (tipo B) algunas autoridades recomiendan una dosis de 20 mg/Kg/día durante 4 días.

La rifampicina y la isoniazida son las drogas mas efectivas para el tratamiento de la tuberculosis. La rifampicina como la isoniazida nunca debe usarse sola para esta enfermedad debido a la rapidez con que puede desarrollarse la resistencia. La combinación de isoniazida y rifampicina es probablemente tan efectiva, para los microorganismos sensibles, como los programas que  utilizan tres o más agentes. Pese a la larga lista de efectos indeseables de la rifampicina, su frecuencia es escasa y rara vez es necesario interrumpir el tratamiento. La rifampicina es una droga de elección para la quimioprofilaxis de la enfermedad meningocócica y meningiti por H. inluenzae en contactos domésticos de los pacientes con estas infecciones. La droga también es promisoria en el tratamiento de ciertas enfermedades no micobacterianas. Combinada con un antibiótico betalactámico o vancomicina  la rifampicina puede ser útil para la terapéutica de casos seleccionados de endocarditis u osteomielitis estafilocócicas, especialmente en pacientes con válvulas cardíacas protésicas y los casos que se deben a estafilococos penicilina “tolerantes”. La rifampicina puede estar indicada para la terapéutica de infecciones en pacientes con inadecuada actividad bactericida leucocítica  y para eliminar el estado de portador nasal de estafilococos en pacientes con furunculosis crónica .

ETAMBUTOL

Actividad antibacteriana Casi todas las cepas de M. tuberculosis y M. Kansaii son sensibles al etambutol. La sensibilidad de otros microorganismos atípicos es variable. El etambutol no tiene efecto sobre otras bacterias. Suprime el crecimiento de bacilos tuberculosos resistentes a la isoniazida y estreptomicina. La resistencia al etambutol se desarrolla muy lentamente y con dificultad in vitro. Las micobacterias captan etambutol rápidamente cuando la droga se añade a cultivos que están en la fase de crecimiento exponencial, pero el crecimiento no se inhibe mayormente antes de unas 24 horas; la droga es tuberculostática. El mecanismo de acción del etambutol es desconocido.

La actividad terapéutica del etambutol administrado oralmente en animales infectados con M. tuberculosis es semejante a la de la isoniazida. Por vía parenteral es superior a la estreptomicina. La resistencia bacteriana a la droga se desarrolla in vivo cuando se administra en ausencia de otro agente efectivo.

Absorción, distribución y excreción Aproximadamente el 75 a 80% de una dosis oral de etambutol se absorbe del tracto gastrointestinal . Las concentraciones plasmáticas son máximas en el hombre 2 a 4 horas después de administrar la droga y son proporcionales a la dosis . Una sola dosis de 15 mg/kg produce una concentración plasmática de unos 5 ug/ml a las 2 a 4 horas. La vida media de la droga es de 3 a 4 horas. De una a dos veces mas etambutol esta presente en los eritrocitos que en el plasma. Así los glóbulos rojos pueden servir de depósito desde el cual la droga penetra lentamente en el plasma.

En 24 horas el 50% de una dosis ingerida de  etambutol se excreta sin cambios por la orina; hasta el 15% se excreta en forma de dos metabolitos, un aldehido y un derivado ácido dicarboxílico. El clearance renal de etambutol es aproximadamente de 7 ml-min. Kg, lo que hace evidente que la droga se excreta por secreción tubular además de filtración glomerular.

Preparados y vía de administración y dosis El clorhidrato de etambutol se vende en comprimidos oficiales que contienen 100 a 400 Mg. del isómero d. la dosis adulta habitual es de 15mg/kg una vez por día. Algunos médicos prefieren una dosis inicial de 25 mg/kg por día durante los primeros 60 días y luego reducen la dosis a 15 mg/kg por día.

El etambutol se acumula en los pacientes con deterioro de la función renal y es necesario ajustar la dosis . El etambutol no se recomienda para niños menores de 13 años debido a las dificultades para evaluar en forma segura la agudeza visual en estos pacientes.

Efectos indeseables El etambutol produce muy pocas reacciones. Dosis diarias de 15 mg/kg son mínimamente tóxicas. Menos del 2% de casi 2000 pacientes que recibieron 15mg/kg de etambutol tuvieron reacciones adversas; de ellos el 0,8% sufrió disminución de la agudeza visual, el 0,5% tuvo un rash y el 0,3% fiebre por drogas. Otros efectos secundarios se observados son  prurito, dolores articulares, molestias gastrointestinales, dolores abdominales, cefalea, mareos, confusión mental, desorientación y posibles alucinaciones. La  hipoestesia y parestesia de los dedos por neuritis periférica son infrecuentes. Anafilaxia y leucopenia son raras.

El efecto secundario mas importante es la neuritis óptica que produce  disminución de la agudeza visual y pérdida de la capacidad para diferenciar el color rojo del verde. La frecuencia de esta reacción es proporcional a la dosis de etambutol y se observa en el 15% de pacientes que reciben 50 mg/kg por día, 5% de pacientes que reciben 25 mg/kg por días y menos de 1% de los que reciben dosis diarias de 15 mg/kg.

La intensidad de la dificultad visual se relaciona con la duración del tratamiento después de que la disminución de la agudeza visual se manifiesta por primera vez, y puede ser unilateral o bilateral. Se recomiendan las pruebas de agudeza visual  antes de comenzar el tratamiento y luego periódicamente.

La terapéutica de etambutol aumenta la concentración sanguínea de urato en un 50% de los pacientes, debido a la menor excreción renal de ácido úrico. El efecto puede detectarse ya a las 24 horas de una sola dosis o recién a los 90 días del comienzo del tratamiento. Este efecto indeseable aumenta posiblemente con isoniazida y piridoxina.

El etambutol se ha usado con notable éxito en la terapéutica de varias formas de tuberculosis, en combinación con la isoniazida. Debido a la menor frecuencia de efectos secundarios tóxicos y a la mejor aceptación por los pacientes, ha reemplazado esencialmente al ácido aminosalicílico.  

BIBLIOGRAFÍA

6. GACETA SANITARIA, 90  1999 ; 13: 9125-9125
Sesión de carteles: SIDA-Tuberculosis
ESTUDIO FARMACOEPIDEMIOLÓGICO DE ANTITUBERCULOSOS EN ESPAÑA DURANTE 1998
A. Blázquez Pérez.R. Mateos Campos..