REHABILITACIÓN BIOFEEDBACK (SOFTWARE SPEECH VIEWER) EN PARÁLISIS LARÍNGEA RECURRENCIAL

RESUMEN.

La lesión de parálisis laringea recurrenéÍal unilateral, secundaria a una cirugía se caracteriza por disfonía severa, gran fonastenia y en algunas ocasiones disfagia. En estos casos el plan terapéutico consiste en mejorar el soporte aéreo, capacidad respiratoria e impostación de voz; dependiendo de lás condiciones generales del paciente su rehabilitación durará de tres a seis meses.

Este estudio presenta los resultados obtenidos en 15 pacientes con parálisis recurrencial unilateral a los que se les realizó:

a) Exploración otorrinolaringológica.

b) Análisis y rehabilitación acústica de la voz con el software Speech
Viewer.

c) Rehabilitación foniátrica, postura, plan aerodinámico y maniobras esfinterianas para la deglución atípico, ' mejorando el tiempo de recuperación del paciente por estimulación Biofeedback.

PALABRAS CLAVE: Parálisis recurrencíal. Rehabilitación Foniatrica. Software

SUMMARY.

The lesion of paralysis laryngeal unilateral recurrencial, secondary to a surgery it is characterized by disfonía severe, great fonastenia andin some occasions disfagia. In these cases the therapeutic plan' consists on improving the oír support, breathing capacity and voice impostación; depending on the patient's general conditions its rehabilitation will last from three to six months.
This study presents the results obtained in 15 patients with paralysis unilateral recurrencial to those that were carried out:

A)Exploration
b) Analysis and acoustic rehabilitation of the voice with the software Speech Viewer.
C) Rehabilitation foniátrica, posture, aerodynamic plan and you maneuver esfinterianas for the atypical deglución, improving the time of the patient's recovery for stimulation Biofeedback.

WORDS KEY: Paralysis recurrencial. Rehabilitation foniátrica. Software.

INTRODUCCiÓN.

Durante el curso de la intervención quirúrgica de la glándula tiroides puede ocurrir la lesión del nervio laríngeo recurrente, por maniobras de intubación o manipulación sobre las estructuras adyacentes.
Esto puede provocar parálisis o inmovilidad de la cuerda vocal

i nervada por él.

El paciente se presenta con una disfonía importante más la grave crisis de ansiedad debido a sus dificultades para alimentarse, respiratorias y comunicativas.

Toda ésta sintomatología determina una afectación importante en la motivación y expectativas de recuperación. Con la aplicación de los análisis acústicos de la voz en el campo de la rehabilitación (Biofeedback) el paciente experimenta una estimulación ante los parámetros vocales al ver y escuchar su voz
amplificada y de ésta manera supervisar su progresiva evolución.
El presente estudio muestra la rehabilitación Biofeedback de 15 pacientes con parálisis laringea recurrencial unilateral y la cómoda instauración de armónicos vocales con el software Speech Viewer SPV 3 en un tiempo de doce a quince sesiones (aproximadamente un mes).

MATERIAL Y METODOS

Fueron 15 pacientes estudiados durante el período de Marzo del 2001 hasta Octubre del 2002 con edades entre los 30 y 65 años; 10 de los pacientes eran mujeres (66%) y 5 varones (34%); 11 pacientes (72 %) tenían parálisis cordal izquierda, 4 tenían parálisis cordal derecha (28%). La totalidad de ellos fueron intervenidos quirúrgicamente por patología tiroidea benigna. Ocho de los pacientes explorados (53%) tenía atrofia del músculo vocal. Cinco de ellos (33%) tenía hipertrofia de bandas ventriculo res, 13 pacientes (90%) sostenía gran incoordinación fonorespiratoria y un cociente fonatorio muy elevado; 12 pacientes (80%) presentaba disfagia para los líquidos.

A todos se les realizó:

A) Valoración Otorrinolaringológica general incluyendo Laringoscopia Indirecta y Fibrolaringoscopia con equipo de Endocámara CCD RICHARD WOLF Modelo 5377-10 y telescopio rígido KARL STORZ de 70°, antes y después del tratamiento para el diagnóstico diferencial.

B) Análisis acústico de la voz al inicio del tratamiento para demostrar la gravedad

de la disfonía y al final para comprobar su evolución. Cada sesión contaba con la instrucción interactiva asistida por el ordenador del Software. El Programa utiliza retroalimentación visual y auditivo para analizar y mejorar las habilidades de habla y voz; consta de un sistema de audio de 16 Bits, añadido a Sound Blaster, altavoces de Audio, micrófono e impresora. Para obtener un registro de informes que muestren los objetivos terapéuticos y el progreso del paciente. Su función de Gestión Clínica permite guardar muestras de voz y visualizar estadísticas sobre el rendimiento.

Con este método el paciente registra su voz, ésta extracción de segmentos de voz es examinado y luego comparado con los marcadores activos de la ventana "Estructuración de tono e intensidad" la misma que suministra los segmentos de voz a fin de examinarlos y compararlos detalladamente desde uno hasta veinte segundos, dependiendo de los parámetros aerodinámicos del paciente y de su gasto de aire en fonación.

Para la determinación del tono fundamental se utilizo la ventana "Escala de tonos" que muestra las modificaciones experimentadas en el tono en forma de un elemento móvil que se desplaza en una escala de tonos vertical, con valores numéricos de 100 a 800 Hertz. De esta forma dominábamos la información inicial del tono fundamental para instaurar los armónicos faltantes.

La ventana "Gama de Intensidad" que utiliza el volumen o movimiento de un objeto para mostrar la intensidad del sonido, fue utilizada para ejercitar enérgicamente la función de esfínter y de los músculos constrictores y elevadores faríngeos, mediante ejercicios en posición sentado tomando su lengua con una gasa y traccionándola suavemente hacia fuera se le pedía al paciente sonorizar frente al micrófono grupos de sílabas con fonemas o sílabas inversas iniciadas en vocal y terminando en consonante oclusiva (jiiiiiiiiiii- cru cru cru uuuuuc) de esta forma el paciente crea una necesidad de mejorar en cada intento fonatorio hasta completar el movimiento del objetivo en la pantalla.

C.-El plan de rehabilitación aerodinámico en los pacientes coincidía en desarrollar la coordinación fono respiratoria, enseñando cuidadosamente a controlar el soplo espiratorio explicándoles que el aire espirado era el que al sonorizarse a nivel de las cuerdas constituiría su voz por lo cual seria imprescindible controlar la espiración para alargar el tiempo de fonación que en sus casos lo mantenían muy corto. Se introdujo además la noción de respiración con apoyo diafragmaticoabdominal en posición decúbito dorsal, sentado y de pie con peso de 3 a 5 Kg cuando la posición lo permitía en el diafragma o con el brazo.

Haciendo énfasis en el estable apoyo de pies en el suelo, correcta colocación de pelvis y de cintura escapular se daba inicio al plan postura!. En los ejercicios y masajes de cuello se buscaba la tonificación de musculatura comprometida con la voz las flexiones anteriores posteriores Laterales así como la extensión y rotación de cuello se rea I iza ron luego de descartar previamente si no habría contraindicaciones de estos ejercicios porantiguas lesiones cervicales.

Durante la terapéutica de voz
propiamente dicha los ejercicios de presión y maniobra de Valsalva estimularon a un cierre glótico, poniendo resistencia por parte del paciente sostenida la mano en su frente, mientras vocalizaba material fonético de intensidad, o al sostener 3 Kg. con el brazo de la cuerda afectada fonando sílabas y palabras con consonantes posteriores tonificantes.

El cierre glótico completo es indispensable para la deglución, la función esfínter de la laringe era rehabilitada con ejercicios de tos y carraspeo manteniendo la lengua siempre con una gasa.

Los trocitos de hielo o espejos de larínge sumergidos en agua fría colocados en el velo del paladar o pilares amigdalinos nos ayudaban a provocar el reflejo nauseoso para obtener una fuerte contracción de los músculos constrictores velofaríngeos.

La reeducación de voz proyectada, al leer y cantar es monitoriada por la ventana de "Estructuración de espectros", que ayuda a mejorar la precisión de la producción fonatoria en cuadricula con una escala vertical que representa los decibeles en que el paciente tiene su exposición oral fluida, y una horizontal midiendo la frecuencia en miles de Hertz. Este análisis permitía congelar el espectro del paciente en la misma pantalla y posteriormente compararlo incluso con el espectro del terapéuta estimulando al paciente a practicar hasta alcanzar la reproducción del mismo espectro.

RESULTADOS

Los valores mediales al inicio de la terapia en la frecuencia fundamental en mujeres fueron de 190 Hz y 89 Hz entre los varones. La media de la frecuencia o tono fundamental que se observó al final del tratamiento en las mujeres es de 250 Hz y, de 1 20 Hz entre los varones con valores extremos de 90 a 350 Hz y 80 a 180 Hz respectivamente. Ver cuadro 1

Los parámetros medios de los valores del análisis acústico de la voz al inicio de la terapia según las escalas de Jitter, Shimmer, e Intensidad fueron: Jitter/ 0.17 - 0.24% Shimmer/ 3.55 - 0.50% Intensidad/ 47.8 -6.0 db, con estos valores acústicos se demostraba la
severidad de la disfonía.



Cuadro 1

Cuadro 2

Al finalizar el tratamiento los valores medios fueron: Jitter/ 0.75 -0.79% Shimmer / 2.15 - 0.90% Intensidad / 51.28 -2.2 db.(cuadro 2)
El tiempo empleado para la rehabilitación de los pacientes logró reducirse de un promedio de seis meses a un mes.

Finalizada la rehabilitación se constató el cierre glótico en todos los pacientes (100%) por efecto vicariante cordal, ofreciendo resistencia al flujo aéreo espiratorio regulando de esta forma los parámetros aerodinámicos En cuanto a la mejoría clínica de patrones vocales e impostación de armónicos a partir de Su tono fundamental se obtuvieron resultados entre la quinta y sexta sesión, previa instauración del plan terapéutico . Los ejercicios de función esfinteriana con sílabas o fonemas sonorizados frente a la pantalla ayudaron de manera significativa a ejercitar musculatura comprometida a la fonación y además a eliminar la dificultad para la deglución de líquidos.

COMENTARIO

Los controles de exploración laríngea fueron muy valiosos para corregir sobre esfuerzos en maniobras de presión o Valsalva e impedir la instauración de voz ventricular y participación de otras estructuras en fonación.

El análisis acústico por Biofeedback es un método de estudio no invasivo cuyos principales fines son la estimulación y cuantificación de los parámetros de voz. Creemos que el especialista de la voz debe estar informado de los nuevos avances del conocimiento de la función vocal, de los análisis acústicos y de las propuestas de los investigadores, pero no deben perder de vista al paciente como individuo único con expectativas y metas que lo llevaran al éxito o al fracaso de la terapia.

 

CONCLUSIONES

1) El análisis acústico por Biofeedback es un método que presenta baja incidencia en fracasos por efecto de motivación de los pacientes al comprobar con retroalimentación visual su patología vocal así como objetivizar su evolución de mejoría clínica.

2) Este método acorta el tiempo y el
costo de la rehabilitación foniátrica por lo que hay una pronta reinserción laboral y social del paciente.

3) Es un método objetivo que se contrapone a los métodos tradicionales de rehabilitación, los cuales se ajustan a los análisis subjetivos del terapéuta.

4) La función global del paciente estaba compensada en el 100% de ellos aúnque se mantenía la parálisis cordal.

 

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