CÁNCER
DE OVARIO
| Autor: |
| Dr. Jaime Sánchez
Sabando. |
| |
| Coautores: |
| Dra. María Teresa
Espejo C. |
| Dr. Darío Sarasti S. |
I. Introducción.
El cáncer de ovario
representa la tercera causa de cáncer en cuanto a frecuencia en el área
ginecológica y corresponde al que mayor número de muertes ocasiona, su
frecuencia está en alrededor del 4% de los cánceres de la mujer. En las últimas
décadas su incidencia ha aumentado y se mantienen bajas las cifras de
supervivencia lo cual se atribuye a su curso usualmente insidioso e incluso
hasta silente o asintomático; por lo cual, las pacientes son atendidas
aproximadamente en dos terceras partes con enfermedad avanzada. La forma más
frecuente es la de estirpe epitelial siendo de menor frecuencia la de origen
germinal.
Los tumores malignos de células
germinales se ven con mucha mayor frecuencia en mujeres de menos de 20 años
mientras que los cánceres epiteliales aparecen principalmente sobre los 50 años,
las mujeres mayores de 65 años tienen más probabilidades de encontrarse en
fases avanzadas de la enfermedad en el momento del diagnóstico inicial siendo
también sus índices de supervivencia menores con relación a mujeres de
menor edad.
Factores de Riesgo.a. Factor
genético familiar:
aproximadamente
entre un 5-10% de las neoplasias de ovario pueden atribuirse a un origen
familiar y se describen tres patrones hereditarios: Síndrome de cáncer ovárico
familiar específico de sitio, en el cual las mujeres tienen riesgo de sufrir
cáncer de ovario solo, un segundo síndrome es el de cáncer de mama-ovario,
en el cual las mujeres tienen carcinomas de mama y ovario con mayor frecuencia
solos o en combinación, está asociado con el gen BRCA-1 y se ha encontrado
existencia de un segundo gen relacionado el BRCA-2. El tercer tipo es un tipo
familiar de cáncer en el que hombres y mujeres tienen un riesgo alto de
sufrir cáncer de colon y en menor proporción otros cánceres como carcinomas
gástricos, tiroides, sarcoma, ovario (cáncer de ovario-colon Lynch II),
endometrio y mama.
Los tres síndromes tienen una
forma de transmisión vertical, compatible con una herencia autosómica
dominante y las hijas de madres con estos carcinomas tienen un 50% de riesgo
de sufrirlas.
b. Factores reproductivos:
las nulíparas tienen un riesgo mayor de sufrir
carcinoma epitelial de ovario, Mc Gowan demostró que las nulíparas tienen
hasta 2.45 veces más posibilidades de desarrollar esta neoplasia que las
mujeres que habían tenido tres o más embarazos, reportó así mismo que el
riesgo se reduce a 1.27 en aquellas que tuvieron al menos una gestación. Su
posible explicación estaría en el probable efecto protector del estado
endocrinológico del embarazo.
c. Factores farmacológicos:
los fármacos utilizados para aumentar la
fertilidad como el clomifeno podrían tener un papel en el aumento del riesgo
de desarrollar neoplasias ováricas (Rossing), la utilización de
anticonceptivos orales podrían ser por el contrario un factor protector,
Rosenberg y cols demostraron un riesgo relativo de 0.6 en aquellas mujeres que
utilizaron ACO y la reducción del riesgo pareció persistir hasta 10 años
después de haber suspendido la terapia hormonal. Reducción similar se pudo
determinar en mujeres nulíparas que utilizaron anticonceptivos durante 5 años.
La utilización de estrógenos como terapia hormonal de reemplazo en mujeres
posmenopáusicas no parece tener relación con el cáncer de ovario, algunos
estudios sugieren que aumenta el riesgo en un 1.15% y puede alcanzar un 1.27%
si la toma ha sido mayor a 10 años.
d. Factores ambientales:
como
suceden con otros tipos de cánceres epiteliales frecuentes los datos
epidemiológicos sugieren que estos factores ambientales podrían ser
determinantes importantes en el desarrollo del cáncer de ovario. Se ha
sugerido una asociación entre la exposición a talcos y asbestos con la
neoplasia ovárica, así tendría un papel la utilización de talcos en el área
genital, polvos o paños higiénicos en el periné; en cuanto al asbesto se ha
podido inducir en experimentos con animales luego de su administración
intraperitoneal hiperplasia papilar atípica del epitelio ovárico. Esta teoría
cobra validez cuando un sinnúmero de estudios han demostrado la capacidad de
migración de sustancias químicas desde el periné y vagina hacia la cavidad
peritoneal y ovarios. Otro factor como la dieta no se ha podido demostrar en
forma consistente su relación con esta carcinogénesis, se ha sugerido una
posible asociación con aumento del consumo de grasa animal, carne o proteína
total y niveles de colesterol sérico elevado.
e. Drogas:
el
alcohol y el cigarrillo no se han podido demostrar incidencia en la aparición
del cáncer de ovario, el café tiene una asociación con reducción de la
fertilidad y fecundidad pero no con esta neoplasia.
f. Irradiación:
en
el seguimiento de las mujeres sobrevivientes a las bombas atómicas de
Hiroshima y Nagasaki se determinó un incremento significativo del cáncer de
ovario, con un período de latencia entre 15 y 20 años, no ha habido otros
estudios que demuestren esta asociación.
g. Otros posibles factores:
no
existen pruebas determinantes sobre la asociación viral con estas neoplasias,
se sugiere fuertemente la presencia del virus de la parotiditis por su gran
actividad oncogénica y gonadotrófica; pero hasta la actualidad su papel
carcinogénico en esta patología es discutido.
V. Etiología.
Se
discuten
tres teorías sobre la posible etiología del cáncer de ovario:
1. Teoría de la "ovulación
incesante",
propone que en cada
ovulación el epitelio ovárico sufre un trauma por lo cual hay una renovación
celular frecuente la misma que puede ser sensible a mutaciones por carcinógenos
y alteraciones en la reparación del DNA.
2. Teoría del "exceso de
gonadotropina"
por la cual hay un
incremento de la estimulación epitelial provocando un aumento en la
proliferación y diferenciación con riesgo de que en un momento exista una
transformación maligna por asociación con agentes carcinogénicos.
3. Teoría de "migración
de carcinógenos exógenos"
desde
el área genital y perineal hacia la cavidad abdominal.
VI. Clasificación Histogenética
de las Neoplasias de Ovario.
1. Neoplasias derivadas del
epitelio celómico:
• Tumor seroso
• Tumor mucinoso
• Tumor endometrioide
• Tumor mesonefroide (células
claras)
• Tumor de Brenner. Ca.
Indiferenciado
• Carcinosarcoma y tumor
mesodérmico mixto
2. Neoplasias derivadas de las
células germinales:
A. Teratoma
A.1 Teratoma maduro
• Teratoma sólido adulto
• Quiste dermoide
• Estroma del ovario
• Neoplasias malignas que
aparecen secundariamente al teratoma quístico maduro
A.2 Teratoma inmaduro
(teratoma parcialmente diferenciado)
B. Disgerminoma.
C. Sarcoma embrionario.
D. Tumor del seno endodérmico.
E. Coriocarcinoma.
F. Gonadoblastoma.
3. Neoplasias derivadas del
estroma gonadal especializado.
A. Tumores de células de la
granulosa-teca
A.1 Tumor de la granulosa
A.2 Tecoma
B. Tumores de Sertoli-Leydig
B.1 Arrenoblastoma
B.2 Tumor de Sertoli
C. Ginandroblastoma
D. Tumores de células lipídicas
4. Neoplasias derivadas del mesénquima
inespecífico.
A. Fibroma, hemangioma,
leiomioma, lipoma
B. Linfoma
C. Sarcoma
5. Neoplasias que metastatizan
al ovario
A. Tubo gastrointestinal
(Krukenberg)
B. Mama
C. Endometrio
D. Linfoma.
VII: Clínica.
Su diagnóstico precoz es difícil, esto
hace de su sospecha y diagnóstico un reto. Los síntomas más frecuentes son:
dolor abdominal, distensión del abdomen, flatulencias o dispepsia y presión
de la
pelvis. Alrededor del 50% de
las pacientes presentan ascitis y masa pelviano-abdominales en el momento del
diagnóstico. A medida que el tumor crece, las pacientes pueden notar
flatulencia abdominal y aumento del perímetro del abdomen. La enfermedad
avanzada se asocia con anorexia, dolor intenso, pérdida de peso, nauseas. En
las primeras etapas el dolor se debe a distensión de la capa ovárica y en
etapa tardía puede deberse a hemorragia dentro del tumor o necrosis y aún
torsión o rotura de este.
El signo clínico más
frecuente es la distensión abdominal, que dificulta la evaluación. La
ascitis es un fuerte indicio de malignidad aunque una enorme estructura quística
ovárica puede ocupar el abdomen y dar lugar a ondas de líquidos clínicamente
similares a ascitis. Pueden presentarse también adenopatías en territorios
supraclaviculares, inguinales y axilares. Los genitales externos de las
pacientes suelen ser normales; aunque la exploración con espéculo puede
revelar un cuello uterino desviado por la compresión extrínseca.
Signos clínicos más
frecuentes:
• I
nicio:
sintomatología inespecífica: trastornos digestivos leves, dispepsia,
aumentan de frecuencia urinaria.
• Pérdida de peso
• Dolor abdominal de
intensidad variable
• Trastornos menstruales:
amenorrea, menorragias, polimenorreas, metrorragias, etc.
• Masa pélvica uni o
bilateral
• Ascitis
III. Diagnóstico.
El diagnóstico de cáncer de
ovario requiere un alto índice de sospecha y la suma a ésta de una evaluación
completa que debe partir de una historia familiar de la paciente, anamnesis
exhaustiva y un examen físico integral que incluya un examen ginecológico
detenido.
1. Historia clínica.
Los datos de antecedentes
familiares de cáncer de ovario y su forma de transmisión son importantes,
forma de inicio de la enfermedad y sintomatología asociada digestiva,
urinaria, mamaria. Son de importancia también los antecedentes gineco-obstétricos
y la historia de anticonceptivos utilizados.
El examen físico debe
determinar existencia de adenopatías en territorios evaluables clínicamente,
presencia de ascitis, masa pélvica anexial por tacto bimanual recto vaginal.
Establecer si se trata de una masa uni o bilateral. Las características de la
masa son importantes puesto que su característica sólida, bilateral en
ocasiones, fija y mayor de 10 cm está asociada en la mayoría de casos a
enfermedad maligna, por el contrario la presencia de masa quística, móvil y
unilateral se asocia con gran frecuencia a enfermedad benigna.
Deberá considerarse también
el hecho que pueden haber otras masas pélvicas aparentemente anexiales que no
necesariamente sean dependientes de ovario y que entran en el diagnóstico
diferencial: diverticulitis, absceso tuboovárico, carcinoma de ciego o
sigmoides, riñón pélvico, mioma uterino o intraligamentoso.
2. Laboratorio clínico:
Los análisis de
laboratorio habituales no tienen gran interés en el diagnóstico de los
tumores de ovario, su principal valor reside en que permiten determinar
repercusión sistémica de infecciones pélvicas y evaluar la función
renal.
3. Rx standard de tórax.
Permitirá evaluar la
existencia de imágenes metastásicas, derrame pleural o patología
cardiopulmonar asociada, la decisión de realizar exámenes complementarios
como TAC de tórax dependerá de los hallazgos radiológicos.
4. Ecografía abdomino-pélvica.
Aporta datos importantes
sobre las características de la masa: uni o bilateralidad, sólida o quística,
presencia de papilas intralesionales, ascitis, implantes peritoneales,
adenopatías retroperitoneales, lesiones metastásicas en hígado,
pieloectasia.
Su papel es discutido en cuanto
a la detección del cáncer precoz y los resultados entre los diversos autores
han sido contradictorios. En los momentos actuales se prefiere la sonografía
transvaginal que permite incrementar la exactitud del descubrimiento de las
expansiones anexiales.
Un avance más reciente de la técnica
ecográfica es la utilización del Doppler color transvaginal la misma que al
permitir una valoración del flujo vascular puede proporcionar información
adicional sobre el potencial de malignidad de las masas anexiales.
5. TAC Abdomen y pelvis.
Con y sin contraste tiene
una gran utilidad como complemento a la ecografía al igual que la resonancia
magnética nuclear.
6. Pielograma intravenoso.
Util en la determinación
de afecciones pélvicas adyacentes, ectopia renal, desplazamiento ureteral u
obstrucción tumoral.
7. Proctosigmoideoscopia y
Enema de Bario.
Estudios necesarios cuando
la paciente tiene sintomatología intestinal baja asociada.
8. Citología cérvico vaginal.
T
iene
importancia para valorar la integridad del resto del área ginecológica y
descartar procesos asociados infecciosos o neoplásicos.
9. Citología de la ascitis.
La paracentesis diagnóstica
con la intención de obtener un bloque de células para estudio es innecesaria
y se convierte en un procedimiento de riesgo en los casos de quiste maligno
cerrado que al ocasionar la ruptura del mismo provoca difusión de células
malignas por la cavidad peritoneal modificando el curso y la historia natural
de la enfermedad.
10 . Marcador Tumoral. CA-125:
Es un determinante antigénico
que corresponde a un anticuerpo monoclonal de Ig1 murina generado contra la línea
celular de un carcinoma epitelial de ovario, su rango de normalidad de admite
hasta las 35 u/, tiene una alta sensibilidad que alcanza el 82% de las
pacientes con cáncer de ovario epitelial pero poca especificidad y su
utilidad en el diagnóstico de la enfermedad subclínica aún no ha sido
determinada.
Existen algunas condiciones no
malignas que pueden elevar las concentraciones de este marcador tumoral:
enfermedad inflamatoria pélvica aguda, adenomiosis, endometriosis, quistes ováricos
funcionales, síndrome de Meigs, menstruación, miomas uterinos, hepatitis
activa, pancreatitis aguda, cirrosis, colitis, insuficiencia cardíaca
congestiva, diabetes mal controlada, diverticulitis, mesotelioma, ascitis no
maligna, pericarditis, neumonía, poliarteritis nodosa, enfermedad renal,
lupus eritematoso sistémico, entre otras.
X. Historia Natural.
La diseminación del cáncer
de ovario es fundamentalmente por implantación peritoneal, por contiguidad y
por vía linfática y hematógena.
Tempranamente las células
exfoliadas del tumor se implantan en las superficies de la cavidad peritoneal
siguiendo el trayecto circulatorio del líquido peritoneal, siendo el epiplón
un área propensa al desarrollo de focos neoplásicos secundarios. Las
micrometástasis iniciales luego se transformarán en grandes nódulos que
coalescerán y formarán un bloque tumoral voluminoso; junto a la diseminación
peritoneal aparece la ascitis que fundamentalmente es de tipo mecánico por
bloqueo de la absorción linfática y por alteraciones de la permeabilidad del
lecho peritoneal posiblemente mediada por agentes químicos tipo
prostaglandinas y polipéptidos vasoactivos de origen probablemente tumoral.
Cuando la enfermedad progresa la diseminación
linfática alcanza los ganglios pélvicos y paraórticos, las células
tumorales desprendidas penetran en los plexos linfáticos del ovario extendiéndose
a lo largo de los canales que discurren junto a los vasos sanguíneos
gonadales hacia los ganglios situados en las proximidades del polo inferior
del riñón y de allí en dirección a la línea media hasta llegar a los
grupos ganglionares de la región paraórtica y regiones contiguas de la vena
cava. Se ha reportado que en los estadios III puede haber compromiso
ganglionar pélvico de hasta sobre un 70% (Burghart y cols); en cuanto al
compromiso de los ganglios paraórticos su porcentaje de compromiso por
estadios varía entre un 18% para el I y alcanza un 67% para el estadio IV.
La otra forma de diseminación
es la hematógena, sin embargo afecta un 2-3% de los casos, es usualmente
vista en estadios avanzados, los órganos blancos son el hígado y el pulmón.
XI. Estadiaje.
El estadiaje del cáncer de
ovario es quirúrgico y se basa en los hallazgos operatorios al principio de
la intervención. El objetivo fundamental de la laparotomía es el diagnóstico,
el estadiaje y al citoreducción máxima.
Se recomienda para el abordaje
una incisión longitudinal media supra e infraumbilical con protección de los
bordes con gasa humedecida, la incisión debe ser lo suficientemente amplia
puesto que es una enfermedad de diseminación principalmente serosa y deben
examinarse todas las superficies peritoneales, de encontrarse ascitis es
mandatorio evacuar la misma y enviar una muestra para estudio citológico, de
no haberla se realiza una lavado peritoneal con solución salina y se
recolectan cuatro muestras: una de la cara inferior del diafragma, una de
pelvis y una de cada espacio parietocólico. Junto con la visualización de la
superficie serosa deben ser igualmente palpadas las estructuras como cara
inferior del diafragma, superficie del hígado, bazo, intestinos, ambas hojas
del mesenterio y los órganos del retroperitoneo. La exploración del epiplon
debe ser exhaustiva y detenida eliminando sea por extirpación o biopsia
cualquier lesión sospechosa o adherida.
Se procede entonces a examinar
las características de la masa, tamaño, adherencia e invasión a otras
estructuras. Cuando se ha encontrado una enfermedad limitada a la pelvis se
deberá tener mucho cuidado en no romper la cápsula de la neoplasia lo que
ocasionaría su diseminación. En casos de masa unilateral es recomendable
realizar anexectomía y biopsia por congelación, cuando la paciente es joven,
nulípara y se trata de una lesión encapsulada con tipo histológico
favorable y bien diferenciada se preservará el aparato genital realizándose
además omentectomía infracólica, biopsias peritoneales, diafragmáticas y
de ganglios linfáticos pélvicos, si la paciente es multípara se realizará
una cirugía radical (histerectomía total abdominal más salpingooforectomía
bilateral).
Toda lesión endurecida,
adherida o sospechosa debe ser escindida y no incindida y enviadas para
estudio y descartar enfermedad microscópica.
Aunque no se practique en forma
rutinaria se puede realizar disección de los ganglios retroperitoneales en
casos seleccionados.
Clasificación por Estadios según
la Figo para el Carcinoma de Ovario (1987).
Estadio I:
Crecimiento limitado a los
ovarios.
I
a:
crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga células
malignas; no hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta.
Ib: crecimiento limitado a
ambos ovarios; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en
las superficies externas; cápsula intacta.
Ic: tumor en estadio Ia o en
estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con la cápsula
rota; o con ascitis que contenga células malignas; o con lavados peritoneales
positivos.
Estadio II:
El crecimiento afecta a uno o
varios ovarios con extensión pélvica.
IIa: extensión y/o metástasis
y/o trompas
IIb: extensión a otros tejidos
pélvicos.
IIc: el tumor en estadio IIa o
estadio IIb, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con cápsula
o cápsulas rotas; o con ascitis que contenga células malignas; o con lavados
peritoneales positivos.
Estadio III:
El tumor afecta a uno o ambos
ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios
retroperitoneales o inguinales positivos; las metástasis hepáticas
superficiales equivalen al estadio III; tumor limitado a la pelvis verdadera;
pero con extensión maligna al intestino delgado o epiplon, comprobada histológicamente.
IIIa: tumor macroscópicamente
limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembra microscópica
de las superficies peritoneales abdominales, histológicamente confirmada.
IIIb: tumor en uno o ambos
ovarios; implantes en las superficies peritoneales abdominales histológicamente
comprobados, ninguno de los cuales supera los 2 cm de diámetro; ganglios
negativos.
IIIc: implantes abdominales de
2 cm de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.
Estadio IV:
Crecimiento que afecta a uno o
ambos ovarios con metástasis a distancia; si hay derrame pleural, los
resultados de las pruebas citológicas tienen que ser positivos para incluir
un caso en el estadio IV; las metástasis en el parénquima hepático
equivalen al estadio IV.
XII. Factores Pronóstico.
El pronóstico del cáncer
de ovario se basa fundamentalmente en:
1. Estadio de la enfermedad y
volumen tumoral antes de la laparotomía
2. Grado de diferenciación
3. Histología: peor pronóstico
tienen los mucinosos y de células claras
4. Residuos tumorales menores
de 2 cm luego de la cirugía citoreductora
5. Condiciones de la paciente:
edad, status funcional, enfermedades asociadas.
XIII: Tratamiento del Cáncer
de Ovario Epitelial.
La exploración quirúrgica
ocupa un lugar esencial tanto en el diagnóstico, estadiaje y en el
tratamiento, convirtiéndose según se realice un adecuado gesto quirúrgico
inclusive en un verdadero factor pronóstico; la cirugía se impone sobre
cualquier otro tipo de tratamiento adyuvante sea este quimoterapia o
radioterapia.
ESTADIO I a-b-c:
El mejor tratamiento y el
adecuado para las lesiones en estadio I es la histerectomía abdominal total
con salpingooforectomía bilateral, según las instituciones se puede acompañar
de omentectomía procedimiento recomendado por que esta estructura puede ser
albergue de implantes microscópicos y sobre todo cuando se prevé un
tratamiento intraperitoneal con radioisótopos puesto que el epiplon es un órgano
de intensa captación del radiofármaco.
Hay evidencia de un 10-20% de
posibilidades de compromiso ganglionar en el estadio I sin embargo la utilidad
de la linfadenectomía diagnóstica o terapéutica es discutida.
El tratamiento coadyuvante más
adecuado para las enfermas con lesiones con estadio I en las que se ha
practicado una histerectomía total con salpingooforectomía bilateral es una
cuestión aún no definida, la mayoría de autores no recomiendan la
quimioterapia para las pacientes con estadio I grado 1 de diferenciación,
aunque en las lesiones de bajo grado el médico debe considerar los posibles
riesgos y beneficios de la quimioterapia y prefieren utilizar la quimioterapia
posterior a la cirugía a partir de los estadios Ib y Ic con histología grado
2 o indiferenciada. Actualmente el tratamiento adyuvante suele ser un análogo
del platino solo o en combinación con un agente alquilante y/o taxol.
En el caso de mujeres jóvenes
con expectativa por mantener su fertilidad y portadoras de una enfermedad
estadio Ia e histología bien diferenciada pueden ser sometidas a
salpingooforectomía unilateral y biopsia del ovario contralateral con un
riesgo de recurrencia mínimamente aumentado, la condición es que durante la
intervención se haya realizado una cuidadosa intervención diagnóstica y
terapéutica.
ESTADIO II a-b-c:
La mayoría de centros
coinciden en que el tratamiento de elección de inicio es la histerectomía
abdominal total con doble salpingooforectomía y omentectomía, sin embargo aún
no existe consenso sobre el tratamiento adyuvante postoperatorio así se
proponen instilación intraperitoneal de fósforo 32, otros centros prefieren
la utilización de irradiación abdominal o pélvica, otras instituciones la
combinación de quimioterapia y radioterapia y otros centros exclusivamente la
utilización de quimioterapia.
Una situación que no admite discusión es que
las pacientes con estadio II la totalidad de su abdomen
debe considerarse en riesgo y
el plan terapéutico adyuvante debe incluir por ello la totalidad del abdomen
y de las superficies peritoneales; la decisión del plan terapéutico
postoperatorio se basará también en la efectividad citoreductora de la cirugía
y la cantidad de enfermedad residual, resumiendo podemos decir que se
recomienda:
a. Con enfermedad
residual posquirúrgica mínima (lesiones menores a 2 cm):
quimioterapia sistémica a base de paclitaxel (taxol)-platino TP o
carboplatino; otro protocolo con ciclofosfamida-cisplatino CP y otro con
ciclofosfamida-carboplatino. Cualquiera de los protocolos en combinación con
radioterapia abdominal total incluida pelvis. Se ha dejado de lado la
instilación intraperitoneal de P32 por los riesgos de complicaciones
intestinales que conlleva su administración.
b. Con enfermedad residual
macroscópica mayor a 2 cm:
es
recomendable el manejo quimioterápico y fundamentalmente se utilizan
protocolos con: paclitaxel con cisplatino o carboplatino, ciclofosfamida+
cisplatino, ciclofosfamida+ carboplatino.
Es importante el tamaño de
volumen residual que Griffiths y cols en 102 pacientes demostraron una
sobrevida global de 28 meses en pacientes con lesiones menores de 2 cm y una
sobrevida de 11 meses de enfermas con lesiones mayores a 2 cm, datos similares
reportó Wharton y cols quienes en 104 pacientes encontraron una sobrevida de
27 meses de pacientes con lesiones de menos de 2 cm versus una sobrevida de 15
meses de aquellas que tenían lesión macroscópicas mayores de 2 cm.
ESTADIO III:
La cirugía mantiene su
importancia en este estadio, debe así realizarse todos los esfuerzos para
efectuar una operación lo más citoreductora posible dentro del margen de
seguridad necesario, así se ha demostrado que en estadio III la sobrevida
promedio luego de una óptima cirugía es de 39 meses mientras que luego de
una cirugía que dejó grandes volúmenes residuales la sobrevida disminuye en
forma global a 17 meses.
La irradiación adyuvante
postoperatoria es recomendada al igual que en el estadio II cuando el tumor
residual no supera los 2 cm de tamaño con el objeto de mejorar su
efectividad, deberá considerarse la morbilidad a largo plazo inducida por las
radiaciones, cuando las lesiones superan este volumen se debe iniciar
quimioterapia, actualmente se prefieren esquemas de protocolos de varios fármacos
puesto que los resultados preliminares son halagadoras sobre la monoterapia,
aunque así mismo se ha visto que se incrementa la morbilidad.
Una segunda laparotomía después
de finalizada la quimioterapia para aquellas pacientes en etapa III con
estudios radiológicos negativos, sin evidencia clínica de enfermedad y con
marcador tumoral negativo puede ser considerada siendo sus posibles beneficios
determinar prematuramente la existencia de enfermedad persistente y evaluar la
respuesta al tratamiento.
ESTADIO IV:
Constituye un axioma del
cirujano oncólogo o del ginecólogo oncólogo cuando se encuentra una
enfermedad diseminada del cáncer epitelial de ovario realizar una extirpación
de la mayor cantidad de tumor posible posterior a ello se considera la
administración de quimioterapia.
XIV: Papel de la Cirugía.
El principio quirúrgico ante
cualquier intervención por probable Ca de ovario es extirpar la mayor
cantidad posible de tumor, desde años atrás este era un fundamento pues tenía
como base la paliación que se conseguía con este procedimiento pero en la
actualidad su verdadera base está en la detumoración que luego permite una
mejor acción y máxima eficacia del tratamiento adyuvante posterior que se
traduce en aumento de sobrevida. Munnell en su publicación cita una
supervivencia a 5 años del 28% en pacientes sometidas a técnica quirúrgica
máxima en comparación con aquellas sometidas a resección parcial (9%) y con
las que fueron sometidas únicamente a biopsia (3%), todas en estadio III de
la enfermedad. Datos similares han sido reportados por Aure y cols cuando
durante la cirugía realizaba reducción de la carga tumoral macroscópica.
Se ha determinado que la cirugía
por sí misma no contribuye a la supervivencia si es que no se reseca toda
lesión macroscópica > 1.6 cm; esto es importante por el hecho que siendo
el Ca de ovario epitelial una lesión quimiosensible, la quimioterapia
aumentará su eficacia luego de una citoreducción adecuada.
La extirpación de grandes masa
ováricas y de la parte afecta de epiplón reduce la carga tumoral en un
80-90% aproximadamente, sin embargo la técnica quirúrgica debe ser depurada
y tendiente a traumatizar lo menos posible el resto de estructuras puesto una
morbilidad inducida por la cirugía retrasa el tratamiento coadyuvante
posterior lo que traerá un efecto negativo en la supervivencia a largo plazo.
Un punto controversial es la
definición del momento ideal para la cirugía citoreductora así se la podría
realizar previo al inicio de la quimioterapia, luego de 1-3 ciclos para luego
reiniciarla o esperar por la cirugía hasta después de finalizada la
quimioterapia.
Si bien hay también autores
que son contrarios a la cirugía citoreductora, la mayoría coinciden en sus
beneficios que se reflejan en un incremento de la supervivencia libre de
progresión así como en la supervivencia global.
XV: Papel de la Radioterapia.
El análisis de las
recurrencias postirradiación de la enfermedad con estadio I y II demostró
que la mayoría de éstas ocurren fuera de la pelvis, puesto que la difusión
de las células malignas es a través de toda la cavidad abdominal, de allí
que las pacientes con carcinoma epitelial de ovario seleccionadas para
irradiación postoperatoria deben ser tratadas sobre todo el abdomen y
radioterapia adicional sobre la pelvis. En la irradiación abdominal se inicia
con pórticos amplios que abarquen la totalidad de abdomen alcanzando una
dosis de 25-30Gy durante 4-5 semanas con fraccionamiento de 1.7 a 1.8 GY/día
con protección de riñón, lóbulo derecho del hígado a dosis adecuada según
tolerancia específica.
Los órganos a tomar en cuenta
por la toxicidad inducida por la radioterapia son el intestino delgado, riñones,
médula ósea y peritoneo, estas estructuras constituyen un factor limitante
para la administración de radiaciones, se han podido establecer una relación
entre el tamaño tumoral de las lesiones del carcinoma epitelial de ovario y
las dosis tumoricidas, así para enfermedad microscópica la dosis recomendada
es de 25-30Gy, para tamaño entre 0.5 y 2 cm la dosis ideal es de 45-50 Gy;
pero cuando el volumen tumoral es mayor a 2 cm la dosis tumoricida es de
50-60Gy, como es de considerar el tratamiento de radioterapia será eficaz
cuando la enfermedad residual sea mínima por la dosis que se espera llegar y
por la limitación de órganos de riesgo.
El papel de la radioterapia
continúa siendo controversial a pesar de múltiples ensayos que manifiestan
su beneficio, la irradiación abdómino-pélvica ha demostrado tener un efecto
curativo pero está en relación directa al volumen tumoral macroscópico
residual de ahí que un programa radioterápico debería llevarse en pacientes
adecuadamente seleccionados, resultados halagadores se han obtenido con
quimioterapia asociada en tratamientos de rescate con drogas como cisplatino
con respuestas relativamente buenas pero sin datos que avalen un incremento de
la sobrevida.
XVI: Papel de la Quimioterapia.
Monoquimioterapia
Los agentes más estudiados son
los alquilantes (ciclofosfamida, clorambucilo, nitrosureas) con los cuales se
han tenido índices de respuesta relativamente altos; sin embargo actualmente
son fármacos no alquilantes (hexametilmelamina, doxorrubicina, methotrexate,
cisplatino y 5-fluoracilo) los que se están ensayando especialmente como
terapia de segunda línea o de rescate.
Griffith y cols reportan en
estadios III/IV con ciclofosfamida porcentajes de respuesta entre 43-61%
siendo los porcentajes mayores correspondientes a dosis intensiva, porcentajes
similares con clorambucilo.
Entre los agentes no alquilantes se ha
demostrado que la doxorrubicina no es eficaz como terapia de segunda línea
cuando previamente se ha empleado alquilantes; de los agentes antimetabolitos,
el methotrexate tiene una baja eficacia con índices de respuesta de un 29%
que lo convierte en una
alternativa como monoterapia de segunda línea y deja campo para pensar en
mejorar la respuesta como parte de un tratamiento combinado.
El platinol ha conseguido índices
de respuesta como monoterapia de un 26% y actualmente es el fármaco de mayor
estudio dentro de la quimioterapia combinada.
El taxol tiene una gran
actividad en el cáncer de ovario, inicialmente se ha conseguido respuestas de
25-35% como agente único y al momento se lo incluye como protocolo de
tratamiento de primera línea en combinación con otros agentes.
La navelbina (tartrato de
vinorelbina) es otro agente en estudio que ha demostrado gran actividad en el
cáncer de ovario como terapia de rescate, con tasas de respuesta de un 30% en
aquellos pacientes resistentes al platino.
Poliquimioterapia.
Su estudio se ha estimulado
por la respuesta baja en algunos pacientes, resistencia y aún recurrencia.
Varios son los esquemas ensayados como cisplatino+doxorrubicina,
cisplatino+doxorrubicna +ciclofosfamida (PAC).
En la actualidad el Grupo de
Ginecología Oncológica (GOG) lleva un estudio aleatorio que combina
cisplatino y ciclofosfamida o taxol; el grupo más prometedor fue el brazo del
taxol de 388 pacientes el grupo de taxol tuvo una tasa de respuesta global de
77% versus 64% del grupo de ciclofosfamida, así mismo una mayor tasa de
respuesta clínica completa (54% vs. 33%), otro hallazgo importante en el
grupo de cisplatino y taxol fue una sobrevida libre de enfermedad residual
macroscópica mayor (41%) en relación al brazo cisplatino+ ciclofosfamida
(25%). El riesgo de progresión fue un 32% menor entre las pacientes tratadas
con taxol en comparación con las pacientes tratadas con el régimen con
ciclofosfamida, al momento está en estudio la tasa de supervivencia a largo
plazo y la utilidad del taxol en enfermedad de volumen grande (neoadyuvante)
XVII: Seguimiento.
Obligatoriamente
debe realizarse un control óptimo de las pacientes sobre todo contando con el
antecedente que se trata de una patología de curso indolente, rápido e
insidioso, si bien la estrategia ideal aún no está definida, cada paciente
tiene que ser individualizada en su seguimiento.
La recomendación es realizar
una evaluación clínica, luego de una segunda laparotomía de revisión, cada
tres meses durante los primeros dos años, dichos controles incluyen examen físico
y ginecológico, CA-125 y estudios de imagen, sin olvidarnos que muchos
implantes aún de varios centímetros de tamaño pueden escapar a un buen
examen físico y aún a un estudio radiológico, a partir del segundo año se
pueden espaciar los controles según el caso a cada 4-6 meses.
En el carcinoma epitelial de
ovario los mayores o menores niveles de CA 125 se han relacionado con la
progresión o regresión de la enfermedad en más del 90% de las enfermas; los
niveles constantemente elevados del CA 125 se asocia con persistencia de la
enfermedad y la recurrencia es anunciada por elevaciones hasta en un 85% de
las pacientes que tuvieron previamente niveles del marcador elevados.
Según Knapp la elevación del
CA 125 preceden en 1-14 meses a la recurrencia de la enfermedad. Prácticamente
todas las enfermas con niveles de CA 125 elevado antes de una segunda
laparotomía tienen cáncer residual o padecerán la enfermedad en los
siguientes 4-6 meses; aunque es de anotar que los niveles no representan al
volumen de enfermedad residual y también que hasta en 1/3 parte de las
pacientes la enfermedad residual puede ir acompañada de niveles normales aún
con lesiones de hasta 2 cm de tamaño.
Actualmente la elevación del
CA 125 en un 50% por encima de la normalidad por dos ocasiones es considerada
como indicativa de probabilidad de recurrencia sobre todo si sobrepasa las 100
unidades; sin embargo los niveles altos no son justificación para iniciar
terapéutica de rescate sin haber documentado histológicamente recidiva de la
enfermedad.
XVIII: Second Look
La cirugía de reevaluación,
intervención de revisión o segunda mirada es referida desde la década de
los 40 y se la realizaba cada 6 meses con la intención de diagnosticar
recurrencias precoces y ofrecer posibilidad de curación.
Son tres básicamente sus
indicaciones principales:
1. volver a determinar el
estadio en un apaciente con posible enfermedad localizada que no fue sometida
de inicio a un procedimiento de estadiaje óptimo
2. valorar el efecto de la
quimioterapia para evaluar la extensión de la regresión o de la progresión
en el caso de enfermas con enfermedad voluminosa meses después que inició la
quimioterapia
3. evaluar a las pacientes que
están clínicamente libresde enfermedad después de recibir una quimioterapia
suficiente y son valoradas por su posible curación y para la interrupción
del tratamiento con quimioterápicos.
En esencia se trata de repetir
una óptima intervención de estadiaje, teniendo sobre todo cuidado en
aquellas pacientes que aparentemente están libres de enfermedad y la cirugía
es tendiente para descartar enfermedad residual mínima, por lo cual la
exploración debe ser completa y con toma difusa de biopsias.
Cuando se encuentra afección
residual focal se reseca quirúrgicamente el área afectada y deben colocarse
clips metálicos en previsión de una posible radioterapia regional.
En los estadios I y II existen
una buen correlación entre una segunda intervención negativa y el control de
la enfermedad, sin embargo en los estadios III y IV hasta en un 50% de las
pacientes con segunda mirada negativa pueden recaer esto sobre todo por que se
trata de una enfermedad difusa y por que a pesar de una visualización
cuidadosa y de las múltiples biopsias es difícil determinar residuos microscópicos.
E
n
resumen la cirugía de reevaluación proporciona una importante información
sobre la respuesta al tratamiento y permite elegir tempranamente una terapia
de rescate, por ello sigue teniendo valor aunque no se haya demostrado un
impacto positivo en la supervivencia
La laparoscopia para
reestadificación tiene opiniones a favor y en contra así sus limitaciones
están en cuanto no se puede explorar el retroperitoneo, la visibilidad puede
estar limitada sobre todo por adherencias a nivel pelviano, existe
imposibilidad para una evaluación completa de todas las estructuras sobre
todo por el carácter infiltrativo difuso de la enfermedad y al encontrarse
enfermedad residual el resultado es confiable pero una exploración negativa
no siempre es confiable. Por otra parte se pueden encontrar ciertas ventajas
como una recuperación del paciente el mismo día, se puede realizar bajo
anestesia local, permite efectuar una citología endoperitoneal de manera
sencilla y ayuda en la decisión de la utilidad o no de una segunda cirugía
citoreductora.
XIX: Cáncer de Ovario
Epitelial Recurrente.
El
enfoque de una enfermedad recidivante es complejo por el curso usualmente
agresivo de la enfermedad, si bien se trata de un tumor sólido altamente
quimiosensible en el cual la quimioterapia de primera línea tiene un índice
de respuestas de hasta un 70-80%, la mayoría de estas pacientes cuando
recidivan mueren con enfermedad quimioresistente y apenas una cuarta parte de
las pacientes que recidivaron sobreviven a los 5 años.
Los ensayos de mono o
poliquimioterápicos en segunda línea ha sido decepcionante y la tendencia es
de utilizar múltiples fármacos, usualmente aquellos no empleados en la
terapia de inicio, una excepción constituye el platino, droga con la cual si
se consigue durante una primera línea de quimioterapia una respuesta y un
intervalo libre de enfermedad de 6 meses y puede seguir siendo considera como
útil y emplearse en esquemas asociados en la segunda línea de tratamiento;
así autores como Setlzer y cols y Markman y cols han descrito respuestas
entre un 72 y 77% en terapia de segunda línea con platino en pacientes buenas
respondedoras al platinol en la primera línea.
En pacientes refractarias al
platino una buena alternativa es la utilización del paclitaxel en dosis estándar
con índices de respuesta de un 22-23%, sin embargo las respuestas han sido de
corta duración; al momento se realizan en el mundo entero estudios
incrementando la dosis del paclitaxel e incluso combinando con otras drogas
como el mismo platino.
Hasta el momento no se ha podido demostrar un
beneficio mayor en aquellas pacientes que luego de ser diagnosticadas de una
recidiva recibieron tratamiento con quimioterapia y radioterapia abdominal,
refiriendo apenas un 30% de respuesta con remisión de poca duración y de éstas
un 90% recurrirán a corto plazo.
XX. Manejo del Disgerminoma.
Es el tumor de células
germinales maligno más común, corresponde aproximadamente al 3% de las
neoplasias malignas ováricas, a diferencia del carcinoma epitelial, el 80%
ocurre en pacientes jóvenes, usualmente menores de 30 años con su incidencia
mayor en la segunda y tercera décadas. La sintomatología es similar a la del
carcinoma epitelial, teniendo un aparecimiento de los síntomas en un tiempo
de 2-3 meses.
La diseminación linfática
hacia pulmones, cerebro e hígado es rara y siempre es precedida por metástasis
linfática a ganglios periaórticos y del hilio renal izquierdo, la invasión
local y la extensión extracapsular es rara pero cuando existe ocasiona una
diseminación intrabdominal.
El diagnóstico del
disgerminoma puro además de los estudios de estadiaje similares para el
carcinoma epitelial comprende marcadores como AFP y HCG, cuando es puro la AFP
es normal y puede haber un discreto incremento de la HCG.
El estadiaje quirúrgico es
necesario pero la extensión de la cirugía varía; así para el estadio IA se
requiere salpingooforectomía unilateral e inspección de la cavidad
peritoneal completa, una biopsia debe desarrollarse de las áreas sospechosas
y de los ganglios retroperitoneales, la incidencia aproximada de metástasis
ganglionares es de aproximadamente 20%.
Una cirugía extensa como
histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral debe
desarrollarse para estadíos IB en adelante.
Los disgerminomas se
caracterizan por su radiosensibilidad y tradicionalmente reciben radioterapia
adyuvante con resultados excelentes, prescribiéndose la misma sobre los
ganglios periaórticos y hemipélvicos en el caso del estadio IA, siendo las
dosis usuales moderadas: 25-30Gy.
En la serie de DePalo se
reporta una sobrevida global de 100 y una sobrevida libre de enfermedad a 5 años
de 90% para pacientes portadores de enfermedad estadio I.
Más de dos tercios de las
recaídas se localizan en el ovario contralateral, retroperitoneo, pelvis o
cavidad abdominal, pudiendo presentarse metástasis hematógena en un 20% de
los pacientes, las recurrencias en mediastino y fosas supraclaviculares son
raras.
Aproximadamente un 75% de las
recidivas ocurren el primer año y un 80% dentro de los primeros dos años, así
el monitoreo con marcadores tumorales cada dos meses y estudios de imagen cada
3-6 meses en los primeros dos años es necesario.
Las recurrencias se tratan con
quimioterapia o puede ser de elección una radioterapia regional de acuerdo a
la localización, la terapia de rescate frecuentemente es exitosa puesto que
mantiene su quimio y radiosensibilidad.
La quimioterapia tiene un papel
importante en el tratamiento adyuvante en los disgerminomas con enfermedad
avanzada o incompletamente resecados. Los protocolos se basan en el cisplatino
y el Grupo de Ginecología Oncológica (GOG) lleva a cabo un estudio con dos
brazos: cisplatino, +vinblastina y bleomicina (PVB) y otro brazo con
bleomicina+ etopósido y cisplatino, en ambos brazos se han conseguido
sobrevida promedio de 26 meses y de estos el 70% sometidos a segunda laparotomía
estuvieron libres de enfermedad.
Estos estudios sugieren que los
disgerminomas recurrentes o avanzados deben recibir platino en su esquema de
quimioterapia.
XXI: Sobrevida.
La variable más importante
que influye en el pronóstico de todos los cánceres de ovario es el estadio o
extensión de la enfermedad y por ende en su supervivencia.
Según el informe de la FIGO en
1994 las cifras de supervivencia a 5 años para el carcinoma epitelial de
ovario son:
Estadio Ia: 84%
Ib: 79%
Ic: 73%
IIa: 65%
IIb: 61%
IIc: 54%
IIIa: 52%
IIIb 29%
IIIc: 18%
IV: 14%
En forma global la sobrevida a
5 años es de alrededor de 31%, como es de notar la supervivencia es mejor en
todos los estadios en que las pacientes son portadoras de lesiones bien
diferenciadas, en quienes se ha extirpado todo o gran parte del tumor en la
intervención y en las que recibieron irradiación o quimioterapia
postoperatoria.
XXII: Bibliografía:
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Clínica Disaia Ph.; Creasman W. Harcourt Brace, 5a Ed. 1999.
2. Sánchez J.; Plaza J.;
Marengo C.: Tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario epitelial. Rev.
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3. Oleas R; Sánchez J;
Plaza J; Marengo C: Cáncer de ovario: epidemiología, biología y correlación
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malignant tumours. TNM. Sobin
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Wiley-Liss. 1997
5. Principleas and practice
of Radiation Oncology. Pérez C.; Brady L. Lippincott-Raven. 3a. Ed. 1998
6. Radiation Oncology
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9. Ginecología Quirúrgica.
Thompson J.; Rock J. 7a Ed. Panamericana. 1992.
10. Cirugía Oncológica.
Veronesi U. Panamericana. 1991.
11. Principles and Practice
of Radiation Therapy. Practical Applications. Washington Ch.; Leaver D. Mosby.
1997.
Las dificultades de la
exploración clínica, la falta de factores predisponentes y factores específicos
dificultan el diagnóstico precoz y el establecimiento de un grupo de riesgo
para vigilancia.
El cáncer de ovario
permanece hasta la actualidad como un reto en su diagnóstico, terapéutica y
seguimiento, requiriendo cada vez más un manejo complejo, intensivo y
multidisciplinario.
II. Recuento Anatómico.
El ovario es un órgano par,
de color grisáceo aperlado, durante los años reproductivos pesa
aproximadamente 3-6 g y mide aproximadamente 1.5 x 2.5 x 4 cm, conforme la
mujer avanza en edad éstos se hacen de menor tamaño y de consistencia más
firme.
Su movilidad anatómica está
determinada por la presencia de 3 ligamentos: 1) mesoovario que corresponde al
borde posterior del ligamento ancho del útero y que contiene los arcos
anastomóticos de la arteria uterina y ovárica, además un plexo venoso y una
porción del ligamento ovárico. 2) el ligamento ovárico que es una delgada
banda fibrosa que se extiende desde el polo inferior del ovario hasta el útero;
y, 3) ligamento infundíbulo pélvico o ligamento suspensorio del ovario que
forma el borde superior y lateral del ligamento ancho, éste está en relación
con la arteria ovárica, venas ováricas y nervios acompañantes.
Histológicamente posee dos
porciones corteza (capa externa) y médula (capa interna), la superficie está
cubierta por una capa simple de epitelio cúbico conocido como epitelio
germinal que es similar al mesotelio celómico.
El aporte sanguíneo
arterial lo recibe directamente desde la aorta a través de arterias que nacen
inmediatamente por debajo de las arterias renales. Las venas ováricas drenan
en lado izquierdo hacia la vena renal izquierda y en el lado derecho drena
directamente hacia la vena cava.
El drenaje linfático es
primariamente hacia los ganglios periaórticos a nivel de las venas renales,
el flujo retrógrado puede ocurrir cuando los linfáticos ilíacos externos e
inguinales están comprometidos. Las fibras nerviosas autonómicas y
sensoriales acompañan a la vasculatura y conectan al ovario con los plexos aórticos
e hipogástricos.
III. Epidemiología.
Su mayor incidencia se la
encuentra en países desarrollados, llegando en los Estados Unidos a
constituirse en la sexta causa de muerte, diagnosticándose alrededor de unos
26.500 nuevos casos en el año 1996 y ocasionó unas 14.500 muertes en 1995,
otros países con incidencia alta de cáncer de ovario son Canadá, Israel y
países del Norte de Europa; la sobrevida global es inferior al 50% en 5 años.
A nivel mundial en forma
global constituye el 4% de todos los cánceres y representa el 5% de todas las
muertes ocasionadas por cáncer.
a. Edad: las neoplasias de
ovario se presentan en todas las edades, incluidas la infancia y la niñez,
aproximadamente el 70% son diagnosticadas entre los 40 y 70 años de edad con
un pico máximo entre los 50 y 60 años.
b. Histología: La
incidencia de los tumores de acuerdo a su estirpe histológica varía de
acuerdo a la edad.
