TABAQUISMO Y SU REPERCUSION SISTEMICA

Dr. César Bustos Cajas

 ‘’Cada 10 segundos muere una persona víctima del tabaquismo.’’

El tabaquismo, considerado por la Organización Mundial de la Salud como ‘’un problema de salud pública’’, es la principal causa evitable de muerte. Cada año 4 millones de personas mueren por causa del tabaco y se espera que en el año 2030 morirán 10 millones de personas, siendo los países de ingreso bajo y medio como nuestro país, los que aportarán con 7 millones de víctimas de acuerdo a proyecciones de la  OMS.

En EEUU en la década del ’60, el consumo de tabaco era mayor a 4000 cigarrillos per cápita anuales, habiendo disminuído cada año desde entonces. En 1964 con el reporte de los Cirujanos Generales, se empieza a tomar conciencia del problema y se disminuyó la prevalencia de este tabaquismo (porcentaje de la población adulta que fuma con regularidad) de un valor máximo de 41% al 25% en 1990; sin embargo desde esa fecha hasta la actualidad se mantiene esta última cifra lo cual es preocupante; en encuestas realizadas en ese país en 1992, se conoce que a los 11 años de edad, 1 de cada 5 adolescentes ya había fumado. En Latinoamérica el consumo de cigarrillos se ha visto incrementado de manera proporcional a la disminución en los países desarrollados.

El Tabaquismo es una pandemia mayor que el SIDA: de cada 1000 personas que fallecen se estima que: 2 mueren por SIDA, 135 por causa del tabaco y 1 por otras drogas. 

Es por esto que consideramos debe implementarse con urgencia la Lucha Antitabáquica. Como profesionales comprometidos con la salud de nuestro pueblo, no podemos permitir que sigan muriendo tantas personas. 

Hemos invitado a prestigiosos profesionales en diferentes especialidades para tratar este tema. 

 

Dr. Enrique Díaz Calderón 

El tabaco afecta muchas estructuras neurológicas. Existen receptores nicotínicos a nivel del Sistema nervioso Central y Periférico, encontrándose en sitios estratégicos; en el SNC se ubican en el Hipotálamo, Hipocampo, y Lóbulo Límbico, estando este último relacionado con las emociones y sensaciones. Cuando fumamos, la nicotina estimula estos receptores y produce leves episodios de euforia; puede avivar nuestros sentidos, mejora la atención y nuestra capacidad de manejar cosas abstractas. Los receptores se tornan ávidos de nicotina y producen el Síndrome de Deprivación ante su ausencia.

Los fármacos buscan bloquear los receptores, disminuir su síntesis o aumentar su catabolismo para que el cuerpo no ‘’pida seguir fumando’’. El receptor nicotínico es muy complejo, tiene subreceptores: alfa, beta, kappa, gamma con funciones diferentes y no se logra establecer aun cual hace que el individuo fume.

Si un paciente sufre de migraña y a la vez fuma, tiene mayor incidencia de cefaleas. El tabaco es un factor de riesgo importante en la Enfermedad Cerebro Vascular Isquémica. En el último año, fallecieron 150.000 personas por Ictus Cerebral, lo que significa 40 billones de dólares en gastos médicos. El tabaco estimula los receptores periféricos de los ganglios simpáticos, de la circulación coronaria y de las cápsulas suprarrenales, produciendo y aumentando sustancias que provocan Hipertensión Arterial, de ahí su relación con la  enfermedad isquémica cerebral.

En el año 1992, en Pinar del Río (Cuba), entre 60 a 70 pacientes consultaron por ceguera y adinamia no pudiendo establecerse una causa etiológica aparente; para fines del año ‘93 había  600 pacientes ciegos y desnutridos. Luego de un mes de estudio, neuroepidemiólogos  americanos determinaron que la causa de dicho mal estaba directamente relacionada con  el tabaco.

Siglo y medio atrás, Gardner había descrito un cuadro que se llama Ambliopía Tabaco-Alcohol, determinada por ceguera en grandes fumadores de tabaco y bebedores de alcohol.

El problema cubano se trató en  el Congreso Mundial de Neurología y la Federación Neurológica Mundial le envió al presidente Clinton una solicitud con el ánimo de levantar el embargo de medicamentos a Cuba.

Queda demostrado que el tabaco es un factor contribuyente importante en patología del SNC y vascular periférico.

 

Dr. Rafael Castilla Fassio 

Es sabido que el tabaco constituye un serio problema para las arterias y el corazón; existen datos relevantes y preocupantes al respecto.

En la década de los ’60, el 40% de la población americana fumaba; aunque 20 años después se disminuyó a un 30%, dicho porcentaje persiste en la actualidad. El año 2000 se reportó por parte de la Clínica Mayo un estudio donde se indicaba que los estados que menos fumaban eran Utah y Puerto Rico con un 13% y el que más fumaba era el de Nebraska; esto se debe a leyes protectoras rígidamente impuestas que permiten que las personas estén libres de tabaco. El año pasado fallecieron en EEUU por Cáncer de pulmón, 3000 personas fumadoras.

El aparato cardiovascular está afectado en el sistema vasculocerebral, el corazón y a nivel arterial periférico. En el corazón, el principal problema lo constituye  la afectación coronaria.

Si bien es cierto que la hiperlipidemia, la hipertensión y la diabetes son azotes para las arterias, el tabaquismo constituye per se un factor de riesgo aislado para enfermedad coronaria, por lo que existe tres veces mayor riesgo de padecer Infarto Cardíaco o Stroke en la persona fumadora.

 

El tabaco afecta al aparato cardiovascular en 5 formas:  

1.- Aterogénesis: la placa aterosclerótica es un evento complejo causado por una interacción entre los elementos formes de la sangre que ingresan elementos lípidos por debajo del endotelio para organizar en forma de células espumosas, placas ateroscleróticas que se van incrementando y debilitan la pared endotelial; de esta manera se puede provocar una fractura y un evento de placa. Aún cuando los elementos nocivos que trae el tabaco no son ateroscleróticos per se, son capaces de producir una serie de fenómenos nocivos que llevan a la aceleración de dicho proceso.

Este proceso está mediado por los cambios que se producen en dos sistemas básicos: en primer lugar está el endotelio donde el tabaco es capaz de producir una situación de disfunción  en base a inflamación endotelial, lo que le permite ser más permeable a los leucocitos que lo atraviesan para convertirse en células espumosas y a las proteínas de baja densidad que lo atraviesan para convertirse en el core de la placa aterosclerótica; en segundo lugar, las plaquetas pueden ser activadas  gracias a la nicotina, causando una mayor agregabilidad plaquetaria.  

2.- Trombosis: La persona que fuma puede tener un aumento de la agregabilidad plaquetaria aún en presencia de aspirina, y provocan en cualquier situación de fractura o de accidente de placa, una mayor agregabilidad, ocasionando un síndrome isquémico agudo. 

3.- Arritmias: La nicotina tiene un efecto activador del sistema nervioso simpático, lo que ocasiona una mayor actividad no sólo del ritmo normal, sino también como disparador de arritmias.  

4.- Espasmo: Las personas que fuman tienen una excesiva respuesta de vasoespasmo con respecto a las personas que no fuman, debido a disfunción endotelial y agregablidad plaquetaria. 

5.- Oferta y demanda de oxígeno alteradas. 

Todo esto da como resultado que la persona que fuma tenga aterosclerosis y vasoespasmo periféricos, una mayor incidencia de problemas vasculocerebrales y problemas coronarios isquémicos.

 

 

Dr. César Bustos Cajas 

Desde hace varios años en EEUU se utiliza el “quinto signo vital” que es preguntarle al paciente sobre su condición de fumador: actual, previo o nunca. En la historia clínica neumológica es fundamental esta investigación, sin embargo  considero que en la práctica clínica general debería adoptarsela, ya que los pacientes se quejan de que solo el 50% de los médicos les preguntan si fuman o no; debiéramos conocer el Indice paquete/año, que corresponde al número de paquetes fumados por día multiplicado por los años que fuma. No debemos olvidarnos de aquella frase dirigida a los progenitores: “cuando los padres fuman, los hijos tosen”; hay un 15% más de problemas respiratorios y hasta 35% de exacerbaciones de Asma , Bronquitis e Infecciones en hijos de fumadores.

A nivel del extremo del cigarrillo encendido se alcanzan temperaturas de 1200°C, penetrando el humo directamente al organismo y en menos de 8 seg. ya está a nivel cerebral dando manifestaciones iniciales de sosiego en el fumador.

 

Dr. Francisco Parra Ramos 

En Urología, el tabaquismo aumenta la incidencia en lo que corresponde a cáncer de urotelio (tejido que tapiza la vía excretora: cálices, pelvis, ureter y vejiga). En el paciente con cáncer de vejiga hay una relación de 4 a 1 a favor del fumador; además vemos que este  porcentaje decrece cuando el paciente deja de fumar más de un año, siendo igual en ambos sexos; este tipo de neoplasia se encuentra en aumento, coincidente con el incremento al fumar.

Actualmente en lo relacionado a la disfunción eréctil, en un estudio de Massachusets se analizaron 1500 personas que fluctuaban entre 22 y 50 años y se descubrió que en el transcurso de su vida, más del 50% de ellos en algún momento sufrió de una disfunción eréctil; y conforme aumenta la edad, igualmente se incrementa este problema. En hombres mayores de 40 años  que tenían más de 10 años fumando se llegó a  un incremento del 52% de disfunción eréctil, contra apenas un 18% en el no fumador.

En pacientes que tienen Hipertensión arterial, la disfunción eréctil se incrementa en más del doble entre el fumador y el no fumador; los que usan vasodilatadores y el fumador tienen el 52% de presentar un trastorno de disfunción sexual contra apenas 14 o 18% de los no fumadores; si se agrega que sea diabético, obeso y con vida sedentaria, la posibilidad de estas personas de tener disfunción eréctil es muchísimo mayor. Actualmente se informa al paciente de los problemas que puede acarrear esta adicción y en nuestra consulta  la primera regla es: suspender el tabaco.

En el estudio que mencioné, las personas fumadoras que no eran hipertensas o diabéticas, tenían un incremento de un 12% frente a un 9% de los no fumadores.

 

Dr. Jorge Moncayo Cervantes 

Desde el punto de vista oncológico, la primera voz de alerta se dió en los años 60, cuando se vinculó las causas de muertes de cáncer de pulmón con el hecho de que los pacientes fumaban.

Se conoce desde el punto de vista epidemiológico y estadístico que el 30% de las muertes por cáncer en todo el organismo son causadas por el cigarrillo; a la cabeza de esta distribución está el Pulmón, con 85 a 90%; luego está la localización de cabeza y cuello, con el cáncer de laringe y de la cavidad oral; en la esfera genitourinaria, el cáncer de vejiga se presenta relacionado entre el 40 al 50% con el tabaco y 30% para el cáncer de riñón; en tubo digestivo, el 20% para el cáncer gástrico y hasta el 45% para el cáncer cervicouterino.

La combustión del tabaco pasa por dos etapas muy claras desde el punto de vista químico, una es la etapa de partícula y otra es en estado gaseoso. Existen más de 4000 sustancias en el humo del tabaco, siendo muchas mutagénicas, otras carcinogénicas y algunas promotoras de tumores.

En la fase particulada del humo del tabaco, hay una fracción neutral, una básica y una ácida; en la fase neutral están todos los componentes llamados hidrocarburos policíclicos aromáticos, a la cabeza  el Benzopireno que son carcinogénicos a nivel de líneas celulares en cualquiera de las localizaciones y que normalmente son de tipo indirecto; estos hidrocarburos para poder actuar hacen una activación enzimática  generalmente a nivel hepático y se vuelven iniciadores de un proceso; se unen formando puentes a nivel de las macromoléculas; la más importante para nosotros es la del DNA y al formar un puente inter o intracatenario, en cualquier forma que se produzca, hace que el DNA se replique mal o que no se replique y entonces causa una expresión de lo que él no debe de hacer y viene una serie de cascadas de eventos; entre los que se saben está el que uno de los genes  implicados en etapa muy temprana, el gen K-RAS.

Dentro de la fracción básica está la nicotina, y todo el grupo de nitrosaminas, implicadas como carcinógenos relacionados a muchos cánceres no sólo de pulmón sino también en cáncer gástrico, siendo capaces de dañar el DNA por el mismo mecanismo.

La fracción acídica, como el catecol  es un elemento bioquímico que no es en sí un carcinógeno, sino un promotor o un carcinógeno débil, cuya función es aumentar en un momento determinado y por alguna vía no conocida su potenciación.  Si nosotros hablamos de todas estas fracciones estamos hablando de un cúmulo de efectos aditivos muy importantes que repercute no sólo en la fase física sino también en la parte bioquímica molecular.

La etapa gaseosa, donde las sustancias básicas como la Hidrazina,  son mutagénicos y actúan como promotores, son capaces de aumentar la posibilidad de que otra sustancia pueda ser iniciadora de un proceso desencadenante.

Cuando se hace el estudio citogenético en un paciente que tiene una neoplasia, nos damos cuenta que en el sitios adyacentes al tumor, existe una serie de trastornos como por ejemplo las delecciones que sufren los cromosomas, es decir una pérdida de brazo corto en el cromosoma 3, siendo ésta una de las primeras alteraciones que se suceden cuando el paciente tiene una hiperplasia del epitelio bronquial.

Pero existen otras delecciones como en el cromosoma 9, 17; son una cascada de eventos que se están conociendo y que nos pueden ayudar en el diagnóstico precoz a nivel molecular y para ver la posibilidad de bloquear la actividad a ese nivel y emplear la terapia génica no farmacológica.

Se sabe que existe una predisposición  genética para el cáncer; el paciente puede tener un polimorfismo genético con trastorno del gen del  cromosoma P450 que produce una acetilación de todas estas sustancias.

El cáncer de pulmón en el fumador pasivo es un gran problema, no habiéndosele dado la importancia que amerita; no existe el umbral de dosis-respuesta, para  saber  qué cantidad de humo en el ambiente causa cáncer de pulmón.

Uno de los trabajos más importantes concluyen que casi un tercio de los pacientes, es decir un 33 –34% de pacientes con cáncer de pulmón no eran fumadores pero vivían con fumadores; y 25%  de la población en general que tenían cáncer de pulmón, era por la contaminación ambiental como el humo del tabaco.

Se ha demostrado el aumento de un metabolito de la nicotina, la Cotinina urinaria en los niños, debido a que las personas que los cuidan son fumadoras.

Existen otras patologías como el Cáncer de laringe, en que casi el 80% va aparejado a personas fumadoras y como además suelen ser bebedores, existe una multiplicación de estos dos agentes. Se ha visto que el 60% de estos pacientes tienen una alteración en un cromosoma, supresión del gen p53.

El Cáncer de Vejiga está relacionado por lo menos con 3 o 4 agentes carcinógenos.

La mejor forma de evitar tener cáncer es dejar de fumar; es la única manera como se puede bajar la incidencia del cáncer en el país. 

 

Dr. César Bustos C. 

Podríamos resumir diciendo que el tabaquismo está involucrado con diversas patologías en diferentes especialidades: Odontología, mal aliento, dientes teñidos de marrón, pérdida del sabor de los alimentos, cáncer de lengua; Gastroenterología: cáncer de esófago, estómago, gastritis erosiva, úlcera péptica; ORL: disfonía, cáncer de laringe; Cardiovascular: incremento de la aterogénesis, trastornos de la vasculatura, hipertensión arterial, infarto del miocardio; Ginecología: Cáncer de cérvix uterino; Obstetricia: mayor incidencia de partos prematuros; Neonatología: niños de bajo peso al nacer y muerte súbita neonatal; Urología: cáncer del urotelio (vejiga, pelvis, ureter, riñón); impotencia sexual; Neurología: incremento de la enfermedad isquémica cerebral, ambliopía; Dermatología: decoloración de la piel, tinte marrón en los dedos y labios, acropaquia; Neumología: trastornos en la función pulmonar (el volumen espiratorio forzado en el primer segundo-FEV1- que normalmente disminuye 20 ml/año luego de los 45 años de edad, en los fumadores se demostró una tasa más acelerada de deterioro de 33 ml/año (Honolulu Heart Program); si dejaban de fumar luego de 2 años esos sujetos tenían la tendencia a volver a las curvas habituales normales.

El primer síntoma que aparece en un fumador es la tos, inicialmente seca luego es productiva "la tos del fumador"; que se mantiene por dos o tres meses al año repitiéndose por dos años consecutivos, entonces hablamos  ya de Bronquitis crónica o si predomina la disnea con trastornos gasométricos y funcionales, posiblemente el Enfisema sea el predominante, englobándose en las siglas internacionalmente aceptadas de EPOC, para sintetizar a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En los últimos años es cada vez más fuerte la relación entre tabaquismo y fibrosis pulmonar intersticial difusa idiopática. Demás está decir sobre lo terrible  que significa para el paciente y su familia un diagnóstico de esta índole, resignándose a una pobre calidad de vida y  pronóstico, además de significar un importante egreso económico familiar y/o estatal, debido a las reiteradas hospitalizaciones por descompensaciones agudas del cuadro. Si además el paciente nos llegare a referir esputos hemoptoicos, es muy probable que el cáncer de pulmón sea nuestro siguiente diagnóstico.

Hay un Cuestionario que nos indica la magnitud de adicción al tabaco y es el Test de Tolerancia de Fagerstrom. Se considera que el fumador es ‘’muy dependiente’’ si tiene calificación de 8 ó más y ‘’moderadamente dependiente’’ cuando es de 4 a 7. El primer cigarrillo que se fuma en la mañana es muy importante; la gran mayoría lo hace luego del desayuno, pero aquel sujeto que lo hace inmediatamente al levantarse, en ayunas, es el de más difícil pronóstico en cuanto a dejar de fumar, ya que su adicción es muy fuerte.

Vale recordar al Dr. Avelino Arteaga Palomeque, insigne miembro de la SETET, quien ya no está entre nosotros, y que en sus últimos años se dedicó a plasmar su experiencia en una obra de profundo contenido social: “El Fumador y la Familia”, recomendada para estudio por la Universidad de Guayaquil y que narra todos los aspectos relacionados con el azote de la humanidad y de nuestros tiempos, como es el tabaquismo.

Hay cuatro normativas en el Instituto Nacional del Cáncer (USA) que son aplicables en nuestro medio para la orientación contra el tabaquismo: Pregunte, Aconseje, Ayude y Prepare. No es fácil que un fumador deje de hacerlo, más ahora que se  ha incrementado el nivel de nicotina en los cigarrillos.

Sin embargo es nuestro deber y responsabilidad como médicos: emprender juntos la lucha antitabáquica en el país. 

Ahora, nos gustaría escuchar comentarios, sugerencias o responder las preguntas de los colegas presentes. 

 

P. Dr.J. Ulloa: (Neumólogo) 

Hay gran cantidad de fármacos que se están utilizando, que sucede con el Bupropión?

 

R. Dr. C. Bustos 

Hay varios productos que se han utilizado con el ánimo de abandonar la adicción tabáquica: los chiclets de nicotina, luego vinieron los parches de nicotina y posteriormente el uso de una droga cuyo nombre genérico es el Bupropión que se usa a dosis promedio de 300 mg. por día, iniciándose con 150 mg y luego se mantiene por 8 a 12 semanas; se reporta una favorable respuesta de hasta el 60 o 70% en los pacientes al cumplir un año han dejado de fumar. Funciona en la esfera mental ya que este producto es utilizado inicialmente como droga antidepresiva y se convierte en un elemento a considerar desde el punto de vista farmacológico.

La cotinina es un marcador biológico que podemos medir en el esputo, la saliva, la sangre o en la orina; es un derivado de la nicotina, pero esta última no es mensurable debido a  que tiene un rápido poder de eliminación y no se puede detectar en sangre; sin embargo la cotinina permanece en sangre entre 19 a 24 horas, de ahí su valor para monitorear la cantidad de tabaco inhalado; otro método de estudio es el Monóxido de Carbono en aire exhalado, que permite saber si el sujeto está fumando.

 

Dr. J.Cevallos (Neumólogo) 

La cotinina se puede también detectar en el líquido amniótico de las madres fumadoras.

 

Dr. B. Alcívar (Pediatra) 

Según la OMS el 50% de la población mundial es joven y está entre los 14 a 18 años de edad; de ese 50%, el 80% habita en países en vías de desarrollo.

Existe una sobrepoblación que crece con malos hábitos, lo que difícilmente se cambiará en la edad adulta, por lo que es necesario dar educación sicoemocional desde muy temprana edad, que le permita al chico mejorar su autoestima y tener hábitos saludables.

El pediatra entiende de que manera se fomenta un hábito en el chico; esta reunión queda asfixiada ante la campaña que hacen las tabacaleras. Esta campaña debe ir dirigida a esa población joven. Debe empezar desde el hogar esta campaña.

 

Dr. J. Valdano (Otorrinolaringólogo) 

En aquel paciente  fumador que empieza a toser, con disfonía, debemos investigar cáncer de laringe; los problemas de mediastino, y el cáncer de esófago, producen parálisis del nervio recurrente. Pacientes fumadores y alérgicos aumentan mucho más el riesgo de Sinusitis y Otitis Media, así como los hijos de fumadores; en pacientes añosos fumadores, aumenta mucho más el riesgo de sordera o hipoacusia.

 

P. Dr. A. Freire (Neumólogo) 

Es importante aplicar la palabra Voluntad, tomar la decisión de decir “hasta hoy fumo”.

¿Que acción tiene el tabaco en los casos de leucemia?

 

R. Dr. J. Moncayo 

Se conoce de algunas sustancias como la Benzidina y los hidrocarburos policíclicos que están relacionados con Cáncer de Pulmón. Existen factores de riesgo que están relacionados con leucemias, generalmente pueden estar aparejados a Leucemias agudas no linfoblásticas; no se conocen tantos datos como en el caso de los tumores sólidos. En pulmón se conoce que deben de haber por lo menos 10 pasos sucesivos desde el punto de vista de biología molecular para que se dé el Cáncer de Pulmón.

 

Dr. M. Mesías (Cardiólogo) 

Sería conveniente establecer la prevalencia del tabaquismo en nuestra población para que luego de un año evaluemos si la campaña que se emprenderá dió resultados. 

Culmina la sesión con el compromiso de panelistas y asistentes,  a establecer una reunión Intersociedades Científicas, para iniciar la Campaña de Lucha Antitabáquica. 

Igualmente se reitera el agradecimiento a los representantes de Laboratorios Boehringer Ingelheim, por el auspicio concedido a tan importante evento.

Autor: Sociedad Ecuatoriana de Tisiología y Enfermedades del Torax

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