CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS: PENSAR "FUERA DE LO ESTABLECIDO"

DR. EDGAR NARANJO MERCHAN. . EX JEFE DE RESIDENTES "HOSPITAL LUIS VERNAZA"
ESPECIALISTA EN ClRUGIA GENERAL. . PROFESOR DE LA CATEDRA DE ClRUGIA 11, UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. CIRUJANO DE LA SALA SAN AURELIO HOSPITAL LUIS VERNAZA.
DR. ALEX NARANJO MERCHAN. . MEDICO CIRUJANO.
SR. ALFREDO DAVILA ZAMBRANO. . ESTUDIANTE DE MEDICINA.
SR. JOFFRE NARANJO MERCHAN. . ESTUDIANTE DE MEDICINA. HOSPITAL "LUIS VERNAZA" GUAYAQUIL.



RESUMEN
La cirugía de control de daños no es el método ordinario o tradicional ante un problema quirúrgico. Aplicar criterios de control de daños no tradicionales ante una dificultad quirúrgica requiere mirar el problema desde una perspectiva diferente.

Irónicamente, algunos de nuestros métodos tradicionales ante un problema se basan más en cultura, doctrina o tradición, que en los resultados de pruebas prospectivas al azar.

Algunas técnicas de la reanimación y el tratamiento de los pacientes traumatizados son resultados de estos criterios intuitivos.

Se realiza la presentación de un caso en que ingresa al área de emergencia del hospital Luis Vernaza de Guayaquil, en febrero de 1999 en estado crítico, con diagnóstico de trauma cerrado de abdomen, se realiza cirugía de control de daños, se analiza sus etapas, con sobrevida del paciente.

Las técnicas de control de daños han sido un alivio muy bienvenido para los cirujanos que afrontan estos problemas complejos.

SUMMARY

The surgery of hurts control isn't ordinary or traditional method in surgical problem. Apply criteria of no traditionals hurts control in a difficult surgery require to see in the problem from a diferent perspective.

lronically, some of OuT traditional methods in a problem are based more in culture, doctrine or tradition than the results of prospective proofs, at random.

Some techniques of resuscitation and the treatment of traumatic pacients are results of fuese intuitive criteria.

A case is presented which comes to emergency area of Luis Vernaza hospital diagnostic with closed abdomen trauma so the surgery of hurts control was with survival of pacient.

The hurts control techniques have been a relief to the surgeons who face these complex problem.

INTRODUCCION

El método de control de daños nació de la necesidad de satisfacer un desafío de la "Panorámica" y la gravedad cambiante de las lesiones traumáticas durante los últimos 10 años. Ante la ola de violencia creciente de las calles y el fácil acceso a las armas semiautomáticas han llegado un incremento inevitable de los ingresos de pacientes gravemente lesionados en los centros de trauma.

En la actualidad, se han conservado sin cambios las lesiones como resultado de mecanismos traumáticos cerrados. Caídas, asaltos en que la víctima resulta golpeada, accidentes automovilísticos y atropellamiento s de peatones siguen dando como resultado un número importante de pacientes que sufren traumatismo s de primera importancia del tronco y desangramiento, lo que deja a otra cohorte de pacientes con un grado alto de inestabilidad hemodinámica en el momento de su presentación.

A pesar del surgimiento de "Centros de traumas" y la aplicación de métodos estandarizados de reanimación e intervenciones quirúrgicas, la taza de mortalidad de los pacientes con traumatismos desvastadores del tronco y desangramientos se conserva muy alta. El desafío se encuentra en conservar la estabilidad fisiológica durante la lucha por el control quirúrgico de la hemorragia. Los mejores esfuerzos de reanimación y el acontecimiento, entre ellos acidosis metabólica, hipotermia y coagulopatía, sucesión que algunos han denominado "Triada Mortal".

Es necesario estar al tanto de cada uno de los factores de este patrón a fin de establecer intervenciones específicas cuya finalidad sea combatidos. Cada uno de ellos se explorará de manera individual conforme se aplica al paciente traumatizado que está desangrándose, en la cirugía de control de daños.

Todos los cirujanos hemos encontrado durante los procedimientos quirúrgicos algún paciente que manifieste la triada constituida por hipotermia, cuagulopatía y acidosis. Estos datos estrechamente relacionados no son una causa inicial de catástrofe, sino una manifestación relativamente tardía de un trastorno importante de equilibrio molecular, celular y hemodinámico del paciente.

La triada conduce de manera secundaria y rápida a complicaciones secundarias sostenidas y cada vez peores.

Cada capilar del campo quirúrgico parece manifestar hemorragia desangrante sobrevienen arritmias cardíacas descritas de diversas maneras, emana un olor fétido del campo operativo, los órganos de éste se ven color cenizo e hinchados, en los órganos visibles se observan ingurgitación venosa y acumulación de sangre venosa, estos tejidos están fríos al tacto. El pulso del cirujano se acelera al percibir una catástrofe inminente, es lógico que en este momento el profesional desee terminar la intervención quirúrgica, si es posible reflexiona profundamente sobre la manera en que podría haber prevenido o evitado este encuentro.

El término control de daños describe un enfoque sistemático de tres etapas cuya finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con la muerte del paciente por desangramiento. La primera etapa, llamada parte 1 de control de daños consiste en laparotomía exploradora inmediata para el control de la hemorragia y de la contaminación por las técnicas más simples. Se retrasa la reconstrucción definitiva y la aplicación de taponamiento antraabdominal a todas las superficies disecadas y los órganos lesionados va seguido por un cierre simple rápido.



La parte 11 del control de daños consiste en reanimación secundaria en la unidad de cuidados intensivos que se caracteriza por establecimiento de la hemodinámia a su máximo, recalentamiento central, corrección de la coagulopatía, apoyo ventilatorio completo e identificación sostenida de las lesiones traumáticas.

Una vez que se ha restaurado la fisiología normal, entra en funcionamiento la parte III del control de daños, que consiste en la recuperación para eliminar el taponamiento intraabdominal y reparación definitiva del traumatismo abdominal y cierre.

PRESENTACION DE CASO

Paciente de sexo masculino de 26 años que ingresa con diagnóstico de trauma cerrado de abdomen por accidente de tránsito (impacto de volante contra pared anterior del abdomen) al momento del ingreso con tensión arterial de 60/40 mmHg, taquicardia, taquipnea, alteración de estado mental e hipotermia, inmediatamente se toman las medidas de salvataje urgente del paciente crítico, toma de muestra sanguínea para tipificación y factor Rh e inmediatamente se administra por vía ven osa periférica y vía central 3.000 cc de lacto Ringer y se decide por cirugía de control de daños (Laparotomía exploradora).

HALLAZGOS: Hemoperitoneo 2000cc
Trauma hepático grado Iv. Compromiso de segmentos IV, V, VI de couinaud.
No lesión de otra víscera abdominal.

Operación realizada: Laparotomía exploradora, ligadura de hepática derecha, maniobra de pringle, taponamiento perihepático, cierre de pared. Paciente pasa a unidad de cuidados intensivos, lugar donde se realiza la reanimación secundaria, donde se vuelve máximo la función hemodinámica, se logra el recalentamiento central con cobertores de calentamiento; se administra
plasma fresco congelado y plaquetas para corregir la coagulopatía, laboratorio PT y PTT normales, se ha administrado 10 unidades de eritrocitos concentrados con 10 unidades de plasma fresco congelado para restablecer el funcionamiento normal, se

realiza III etapa de cirugía de control de daños a las 72 horas, se extraen las compresas de laparotomía en número de seis se comprueba hemostasia se colocan parches hemostáticos en lesiones hepáticas y puntos en u con catgut cromado 3/0, se cierra por planos, paciente pasa a unidad de cuidados intensivos.

DISCUSION

El cirujano que afronta un desafío quirúrgico complejo dispone de tres conceptos de raciocinio: 1) Evitación, 2) Intentos enérgicos para corregir por complejo o controlar el trastorno y 3) Maniobras temporales de sostén. En ocasiones la confusión del joven cirujano en sus primeros años de residencia hospitalaria, por querer resolver todo en un mismo tiempo, hace que estos pacientes agraven su situación, prolongando el tiempo operatorio, con el consiguiente desangramiento del paciente, coagulopatía e hipotermia. Esta quedando sustituida la cirugía traumatológica violenta y agresiva de los decenios de 1960 y 1970 por numerosas técnicas, tecnologías y métodos novedosos. El control de daños solo es una rúbrica de los cuidados traumatológicos en evolución.

BIBLlOGRAFIA

1. Anderson R., AIwmark A., Guslltrand P., et a!: Nonoperative treatment olblunt trauma to fue liver and spleen. Acta chir s stand 152;739,1986
2. Beal SI: fata! hepatic hemorrhage: an undesoved problem in fue management of compIes liver injuries. J. trauma 30;163,1990.
3. Bismutb H., Castaing D., Garden Oj: Major hepatic resection under total vascular exclusion. ano surg 210;13,1989
4. Carmona Rh, Lirn Rc Jr, Clarck Gc: Morbility and mortality hepatic trauma: A5- year study. amj surg 144;88,1982 5. Cogbill Th, Moore e 6. E, Jurkovich Gj, et al: Severe hepatic trauma: a multi centerexperience with 1. 335 liver injuries. J Trauma 28;1433,1988
7. Feliciano Dv, Mattox KI, Jorda Gl Jr, et al: management
8.100 consecutive cases ofhepatic trauma (1979 -1984) ano surg 204'4438,1986
9. Flint L, Mays Et, Aaron Ws, et a!: selectivity in fue management of hepatic trauma. Ano surg 185;613,1977
10. Moore Ee: Critica! decisions in the management of hepatic trauma. an J surg 145;712,1984
11. Moore Ee: Shackford Sr, pachtet ID. et a! : organ injury scalingspleen, liver and kindey. j trauma 29;1664,1989
12. Pachter HI, Apencer Fc: Recent concepts in fue treatrnent of hepatic trauma. Ano surg 190;423,1979
 

Autor: