CIRUGIA LAPAROSCOPICA DEL COLON
Dr.Luis Jácome Aguirre, M.O.
Escuela
Quirúrgica de Norte América.
Fellow Institute for Minimally Invas;ve Surgery. White Plains
N. Y.
REVISION
El advenimiento de la Colecistectomia Laparoscópica inicialmente descrita en los Estados Unidos de Norteamérica por McKernan en
1988. Fue un punto histórico de cambio en la Escuela Quirúrgica Norte América.
Los beneficios de esta técnica manifestados en el mínimo dolor Post Operatorio, mínimo íleo, mínima estancia Hospitalaria y recuperación temprana de las actividades usuales del paciente; fueron un importante incentivo para tratar de reproducir estos resultados en el manejo quirúrgico de otros órganos.
Con 300.000 resecciones colónicas al año, era evidente que éste sería el órgano a seguir en la revolución iniciada por la Cirugía Laparoscópica Biliar. En 1990 Jacobs
describió la primera Resección Laparoscópica del Colon Derecho. Temprano en la
experiencia con la Cirugía Laparoscópica del colon se encontró que la variedad de pasos quirúrgicos, a saber: 1) Identificación de la lesión, 2) Mobilización del colon, 3) Desvascularización del mesenterio y 4) Anastomosis, convierten a este procedimiento en una cirugía técnicamente más compleja que la cirugía convencional.
La necesidad de un tiempo de aprendizaje con esta técnica era evidente. Es así que cirujanos como Simons et al
(1) consideran que un cirujano debe haber realizado por lo menos 20 casos para con ello poder disminuir sus tiempos operatorios, disminuir su porcentaje de conversión y disminuir sus complicaciones (2,4) ; lo cual mostraría que el cirujano ha adquirido las habilidades requeridas en cirugía Laparoscópica para operar con seguridad y eficiencia.
El concepto de cirugía colónica totalmente Laparoscópica es difícil de cumplir pues esto significaría que todo el proceso quirúrgico es efectuado a través de los trocares, lo cual implíca
que la anastomosis y la resección del espécimen tienen que efectuarse usando incisiones de menos de
2 cm. Es por esto que la mayoría de cirujanos usan la Laparoscopía asistida, en la cual la
movilización y devascularización se efectúa en forma intracorpórea, utilizando las variedades de grapas quirúrgicas existentes y el espécimen es retirado a través de una incisión de entre 4- 7 cm seguido de la anastomosis fuera de la cavidad abdominal.
Después de una década de cirugía Laparoscópica colónica tenemos información suficiente para determinar si el
entusiasmo inicial fue justificado o no. En un trabajo publicado por Marcello et al se analiza los resultados y se encuentra que en
4 estudios prospectivos randomizados, el tiempo quirúrgico en el grupo Laparoscópico es prolongado, entre 40 a 60 minutos comparado con la cirugía abierta. Estos tiempos disminuyen cuando la experiencia quirúrgica del cirujano sobrepasa los 20-50 casos (3).
En un estudio multicéntrico efectuado por Bennett et al (4) las complicaciones quirúrgicas intraoperatorias en 1194 casos se dieron en 61 pacientes (5,1%), teniendo sangrado (14) y
perforación (13). Los cirujanos con más casos efectuados tenían complicaciones intraoperatorias en 3,7% Vs. 6,3% comparado a los cirujanos con menos experiencia. El porcentaje de conversión fue 22,8%
para ambos grupos de cirujanos pero es de recordar que los cirujanos con más
experiencia usualmente operaban casos más complejos. Las indicaciones para
conversión fueron: anatomía poco clara, sangrado, perforación.
El porcentaje de infección de las heridas ha sido menor para los casos Laparoscópicos (8%) comparados con la cirugía convencional (31%),
resultados mostrados por Lacey et al
(5).
La mayoría de estudios clínicos muestran una reducción del ileo post operatorio entre
1-2 días comparado con la cirugía abierta, estudios en animales determinando la actividad intestinal myoeléctrica lo
ratifica
(6).
Por lo tanto la
tolerancia de alimentos es más rápida con la cirugía Laparoscópica pero es de
mencionar que en general la tendencia actual de los cirujanos que efectúan
cirugía colónica convencional es la de alimentar a los pacientes mucho más temprano que lo recomendado tradicionalmente y se ha notado que el vómito post operatorio y la reinserción de la sonda nasogástrica no ha aumentado
(7).
El dolor es menor y la función respiratoria rápidamente retorna a lo normal después de la cirugía Laparoscópica, esta última determinada por la Capacidad Vital Forzada (FVC) y por el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEVl) que usualmente se normalizan en
3 días VS 6
días para la cirugía convencional
(8,9).
Los gastos del acto quirúrgico son mayores en la cirugía Laparoscópica debido al uso de intrumentos no reusables, tiempo operatorio mayor, personal quirúrgico especialmente entrenado, pero la disminución de la estancia Hospitalaria entre
1-2 días promueve un balance final de costos similares para ambas modalidades quirúrgicas
en USA.
Probablemente en términos de costos lo antes dicho no sea reproducible en otras partes del mundo pues diferencias tanto culturales como socio-económicas hacen que en muchas sociedades se asuma y acepte que después de una intervención quirúrgica la recuperación intra y extra hospitalaria debe ser prolongada.
INDICACIONES
Enfj!rmedad Divec1iculac.-
La resección del colon sigmoideo como resultado de la enfermedad Diverticular es el procedimiento más común en la cirugía Laparoscópica colónica. A pesar de los cambios inflamatorio s y fibróticos en la fase recurrente de la enfermedad, la resección electiva segmental
del colon es el escenario más propicio para las técnicas Laparoscópicas.
Tanto los casos de Diverticulitis aguda como los casos crónicos manifestados en fístulas, pueden ser tratados quirúrgicamente con estas técnicas pero es necesario que el cirujano tenga conocimiento, habilidad y experiencia en el manejo de estos complicados problemas. Es importante recordar que los resultados obtenidos en Hospitales especializados en enfermedades del colon, no son necesariamente reproducibles en las manos del cirujano general.
PólÍllos.-
La mayoría de pólipos colorrectales benignos pueden ser tratados por vía endoscópica,
aquellos casos que ya sea por su tamaño o crecimiento no pueden ser removidos endoscópicamente se convierten en casos apropiados para las resecciones colónicas
segméntales. Es aconsejable el tratar de determinar la presencia de malignidad y tatuar el área alrededor del pólipo con tinción de India lo cual facilitará la localización del Pólipo durante el acto quirúrgico.
Enfj!rmedad de Crohn.-
La resección del íleo terminal utilizando Laparoscopía muestra favorables resultados pero todavía no hay estudios prospectivos randomizados que comparen Laparoscopía vs Cirugía convencional para la enfermedad ileo-colica refractaria
(3).
Cáncer colorrectal.-
En 1993 varios reportes anecdóticos aparecieron en la literatura médica, mencionando la presencia de implantes tumorales en los sitios de inserción de los trocares, esto motivó un gran fervor dentro de la comunidad quirúrgica para determinar la real dimensión del problema..
En estudios recientes la incidencia de recurrencias en las heridas por los trocares varió de O a 1.3% (10). Estos resultados son similares a los obtenidos por Wexner al revisar 17 series publicadas, al respecto de la incidencia de recurrencia tumoral en la pared abdominal
después de cirugía abierta fue de 1 %. Se concluye por lo tanto que la
incidencia de recurrencia en la pared abdominal tanto en la cirugía Laparoscópica como en la abierta es similar
(11).
Actualmente se cree que los reportes iniciales fueron el resultado de traumatización del tumor debido a mala técnica quirúrgica (12).
Como resultado de los estudios en el laboratorio tratando de identificar la causa de los implantes tumorales en la pared abdominal y determinar si la Laparoscopía los promovía, se encontraron características especiales de la cirugía mínima invasiva que pueden representar un gran progreso en el tratamiento adyuvante del cáncer del colon.Whelan encontró que los animales a los cuales se los exponían a Laparotomía tenían un grado mayor tanto de inmunosupresión como de estimulación al crecimiento tumoral, comparado con el grupo de animales a los cuales se los expuso a Laparoscopía (12-14-15). La aplicación clínica de estos hallazgos podría ser el tratar a los pacientes en el post operatorio inmediato con inmunoterapia.
Toda esta gran cantidad de literatura en relación a las bondades de la cirugía Laparoscópica colónica carece de mayor valor si es que no podemos demostrar con estudios prospectivos, randomizados y con gran volumen de pacientes que la sobrevida es similar o mejor con la cirugía Laparoscopica comparada con la cirugía tradicional.
En 1996 se publicó los resultados de un consorcio para el estudio de la colectomía Laparoscópica en el cáncer del colon (The Clinical autcomes of Surgical Therapy
(10)
el llamado CaSI group). El estudio incluyó 372 pacientes con cáncer colorrectal tratados desde 1991. Se encontró recurrencias en 4 pacientes (1 %) que incluían Duke A(I),B(2) y D(l).
Lacy publicó el primer trial randomizado comparando el tratamiento de cáncer colorrectal usando cirugía abierta vs Laparoscópica, no se encontró diferencias entre el número de ganglios Linfáticos, complicaciones o sobrevida
(13).
El Instituto Nacional de Salud (NIH) y el grupo CaST están realizando un estudio que estudia el costo-beneficio y porcentaje de curación del cáncer en las diferentes áreas del colon. Un total de 1200 pacientes son randomizados al grupo abierto o Laparoscópico. Este trial tiene en expectativas
a la comunidad quirúrgica Norteamericana e Internacional pues nos ayudará a determinar el todavía controversial rol de la Cirugía Laparoscópica colónica en el cáncer colorrectal.
CONCLUSION
El nuevo concepto de "Cirugía Mínima Invasiva" cambió la visión que los cirujanos teníamos del arte de la cirugía. La frase que alguna vez nos motivó "Grandes incisiones,
Grandes cirujanos" suena ahora distante, incongruente con los nuevos conocimientos en ciencias básicas y con los nuevos avances tecnológicos de quienes hacemos cirugía en este milenio.
Los procedimientos laparoscópicos se consideran adecuados para el tratamiento de la Patología colónica benigna. Con respecto al cáncer colorrectal, es la impresión de gran parte de la comunidad quirúrgica que estos procedimientos son eficaces, seguros y ofrecen aumento de la sobrevida a nuestros pacientes; siempre y cuando sigamos los principios oncológicos quirúrgicos.
Los estudios apropiados para validar o refutar esta impresión están en curso y sus resultados estarán disponibles en un futuro cercano.
REFERENCIAS
1.- Simons AJ, Anthone GJ, Ortega AE, et al: Laparoscopic assisted colectomy leaming curve. Dis Colon Rectum 38:600-603,1995.
2.- Wishner JD, Baker JWJ, Hoffman GC,et al: Laparoscopic assisted colectomy. The learning curve. Surg Endosc 9:1179-1183,1995.
5.
3.- Marcello PW, Wong SK: Measuring Outcomes of Laparoscopic Co- lectomy: Is there an Advantage?Seminars in Colon & Rectal Sur-
gery, Vol 10, No 2 (June), 1999:pp 110-119.
4.- Bennett CL, Stryker SI, Ferreira MR,et al: The learning curve for la- parocopic colorectal surgery.Preliminary results from a prospective analysis of 1194 laparoscopic-assisted colectomies.Arch Surg
132:41-44,1997.
5.- Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al: Postoperative complications of laparoscopicassisted colectomy.Surg Endosc
11:119-122,1997.
6.- Bohm B, Milsom JW, Fazio VW: Postoperative intestinal motility following conventional and laparoscopic intestinal surgery.Arch Surg 130: 415-419,1995.
7.- Reissman P,Teoh TA, Caben SM, et al: Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial.Ann Surg 222:73-77.1995.
8.- Frank1in ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al: Prospective comparasion of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39:S35-S46, 1996.
9.- Milsom JW,Bohm B, Hammerhofer KA,et al: A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary reporto J Am Coll Surg 187:46-54,1998.
10.- Fleshman JW, Nelson H, Peters WR (1996) Early results of laparoscopic surgery of cancer: retrospective analysis of 272 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39: S53-S58.
11.- Wu JS , Birbaum EH, Kodner IJ,et al: Laparoscopic-assited ileocolic resections in patients with Crohn's disease: Are abscesses, phlegmons, or recurrent disease contraindications? Surgery 122:682- 688.1997.
12.- Whelan RL Laparotomy, laparoscopy, cancer, and beyond. Review artide. Sur Endosc(2001) 15: 110-115.
13.- Lacy AM.,García- Valdecasas JC, Pique JM, et al: Short-term outco-
me analysis of a randomized study comparing laparoscopic vs open
colectomy for colon cancer. Surg Endosc 9:1101-1105.199.
14.- Whelan RL, Frank1in M, Donahue J.: Postoperative cell-mediated immune response is better preserved after laparoscopic versus open colectomy in humans: a preliminary study. Surg Endosc 12 (abstract): 568, 1998.
15.- Allendorf JD, Bessler M, Kayton ML, Oesterling SO, Treat MR, Whelan RL: lncreased tumor establishment and growth after laparotomy vs laparoscopy in a murine model. Arch Surg 130:649- 653.1995.
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