FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A COLONIZACIÓN Y BACTAEREMIA EN PACIENTES CRÍTICOS

Miguel Chung Sang, MD; Jaime Bemabé, MD; Killen Briones C, MD; Ray Andrade; MD; Cecilia Gilbert, MD; Gladys Zavala, RN.



Abstracto
Fundamento.- El uso de catéteres endovasculares puede generar consecuencias que muchas veces no se toman en cuenta al colocarlos. Entre ellas tenemos a las sepsis o bacteremias a punto de partida del catéter o infecciones en el sitio de inserción.

Objectivos.- Determinar el impacto de las infecciones nosocomiales en nuestro grupo de pacientes y establecer cuales son los factores de riesgo asociados a la presencia de colonización y bacteremia asociada catéter en el Hospital de la Fuerzas Armadas. Guayaquil-Ecuádor constituye el objetivo de nuestro trabajo.

Materiales y métodos.- Se trató de un estudio cohorte, prospectivo, realizado en el area de cuidados intensivos de el Hospital General de las Fuerzas Armadas.Guayaquil- Ecuador, durante el período comprendido desde abril 2001 - abril 2002.

Los pacientes que entraron en el estudio fueron portadores de un catéter venoso central. El tipo de catéter estudiado fue de poliuretano, de acceso temporal y no tunelizado. No se incluyó a catéteres de las siguientes características: tunelizado de larga duración (Tipo hickman o con reservorio subcutáneo), Cateteres de la arteria pulmonar (Swan-Ganz), centrales con acceso periferico o arteriales. Para definir colonización del segmento distal se adoptaron las recomendaciones del CDC. En todos los pacientes portadores de catéter se buscaron los posibles factores de riesgo para la infección ligada al mismo: Edad, sexo, sitio de caterización (subclavia/yugular), APACHE 11, tiempo de caterización, diferencia entre los días de caterización y los días de estancia, número de llaves de tres vías, colocación del catéter de urgencia (Si/No), supuración de la herida.

Análisis estadísticos.- Todos los datos fueron expresados como media:tdesviación estándar para las variables continuas, y porcentajes para las nominales. La estancia fue comparada usando Wi1coxon 's test no parametrico.

Las variables fueron sujetas a análisis multivariado con regresión logística, para valorar el efecto independiente de cada variable en el desarrollo de colonización y bacteremia asociada a catéter.

Resultados.- 152 pacientes fueron analizados, de los cuales 93 (61,20%) fueron hombres y 59 (38,80%) mujeres. La edad más frecuente correspondió a 63,39:t17,09DE, con un APACHE 11 de 16,49:t7,81DE. Los sitios de colocación de catéteres correspondieron a: Subclavia 89 (58.55%), yugular 60 (39.43%), femoral 3 (1.97%). Los catéteres colocados de urgencia correspondieron a: 28 (18,40%). En cuanto a las infecciones fuera del sitio del catéter correspondieron a: 23 (15%). Las bacteremias relativas a catéter correspondieron a: 12%.

Se observó una mayor colonización en los catéteres colocados por vía femoral que subclavia o yugular. El análisis de los catéteres en relación al número. de luces demostró una tendencia a la colonización en relación al incremento en' el número de llaves de tres vías. p < 0.01 Este hecho no se demostró en los casos de bacteremias relativas al catéter.

En este estudio sé encontró una mayor tendencia a la colonización y bacteremias relativas a catéteres a pacientes con un score APACHE 11 > 15. P > 0.001

De todos los factores analizados anteriormente se demostró una asociación independiente con colonización de las siguientes variables, duración de la cateterización 1.26 OR CI. 95%(0.8- 2.93), número de llaves 3.56 OR CI. 95% (2.80- 4.01) Y gravedad de la enfermedad (APACHE 11),3.15 OR CI. 95% (2.46- 3.93)

De acuerdo a la bacteremia por catéter, únicamente encontramos asociación con la gravedad de la enfermedad 4.15 OR CI ( 2.40- 4.93).

Conclusiones.- La duración de la cateterización, número de llaves y gravedad de la enfermedad, constituyen factores de riesgo asociados con la presencia de colonización y bacteremias relativas a catetéres.

Palabras claves: Bacteremia, colonización.

Abstract
Background.- The use of intravascular catheters may produce some complications sometimes not taking into account at the time of their insertion. Among those are the development of the sepsis syndrome and blood stream infection related to catheter or the infections in the insertion site of the catheter.

Objectives.- To determine the impact of the nosocomial infection in our group of patients and to stablish these risk factors associated to the pressence of colonization and catheter related blood stream infections in the Hospital de la Fuerzas Armadas of Guayaquil-Ecuador.

Materials and methods.- We conduct a prospective cohort study in the intensive care unit of Hospital de las Fuerzas Armadas of Guayaquil- Ecuador, from april 2001 to april 2002.

The patients included in the study were those who have a central venous catheter. The tipe of catheter studied was non tunnelized temporary polyurethane central venous catheters. We do not include catheters with the following charatheristics: tunelized long life catheters (like Hickman's catheters or those with an subcutaneous reservoir), Pulmorrary artery catheters


(Swan-Ganz), Periferically inserted central venous catheters, and arterial catheters. To define colonization of the distal segment of the catherter we adopt the CDC recomendations. In all patients included in the study we search the possible risks factors related to the catheter infection: Age, sex, site of catheterization (subclavian / yugular), APACHE 11, duration of catheterization, difference bethween the number of days of catheterization and lenght of stay in ICU, number of stopcoks used, if the catheter was placed in a situation of urgency and the presence or absence of purulence at the site of insertion of the catheter.

Statistical Analysis.- All data were expressed as media:t estándar desviation for continuos variables and in porcentages for nominals ones. The lenght of stay was compared using the Wi1coxon's non parametric test.
The variables were studied then using multivariated logistic regression anlysis to stablish the independent effect of eachs one on the development of the colonozition and blood stream infection related to the catheter.

Results.- 152 patients were analyzed, 93 (61,20%) were men and 59 (38,80%) women. Their age was 63,39 :t 17,09 DE, and their APACHE 11 was 16,49 :t 7,81 DE. The sites of placement of the catheters were: Subclavian 89 (58.35%), yugular 60 (39.43%), femoral 3 (1.97%). The catheters placed in a situation of urgency correspond to 28 (18,40%). The infections located at the site of insertion of the catheter corresponds to 23 (15%). The catheter related blood stream infection correspond to a 12%.
We obserb a higher rate of colonization when the catheters were placed via femoral than vía subclavia or yugular. The analysis of the catheters in function of thenumber of lumens shows a higher tendency to catheter colonization in relation to the increment in the number of 3 ways stopcocks used (p< 0.01) but this fact does not reach statistical significance in the case catheter related blood stream infections.

In this study we found a higher tendency to the colonization and catheter related blood stream infections in those patients with a APACHE 11 score > 15. P > 0.001
The factors that showed an independant association with the catheter colonization were: duration of catheterization 1.26 OR CI. 95%(0.8-2.93), number of 3 ways stopcocks used 3.56 OR CI. 95% (2.80-4.01) and the severity of illness (APACHE 11), 3.15 OR CI. 95% (2.46-3.93)
And with the catheter related blood stream infection, we found a relationship only with the severity of illness (APACHE 11) 4.15 OR CI ( 2.40- 4.93).

Conclusions.- The duration of the catheterization, number of 3 way stopcocks used and severity of illness are the major risk factors associated with the presence of catheter colonization ard catheter related blood stream infection.

Key words: Blood stream infection, colonization.

Introducción
Los accesos endovasulares (venoclisis, catéter periférico o centrales) son una rápida vía de acceso al sistema vascular que permite el monitoreo hemodinámico y la administración de medicación en pacientes críticos. Lamentablemente el uso de catéteres endovasculares puede generar enfermedades iatrogénicas que muchas veces no se toman en cuenta al colocados l. Entre ellas tenemos a las sepsis o bacteremias a punto de partida del catéter o infecciones en el sitio de inserción. Las infecciones sanguíneas son la primera o segunda causa de infecciones nosocomiales2 en las unidades

de cuidados intensivos. Ellas representan entre el 30 y 40% de las infecciones nosocomiales3. El origen más frecuente de las infecciones sanguíneas en cuidados intensivos son los catéteres venosos, respiratorios, abdominales y las infecciones de heridas quirúrgicas, tomando en cuenta por su puesto las diferencias en cada hospital y la prevalencia de cada orga- nismo patógeno en UCI4.

Cambios en la distribución de los organismos han sido notados, con incrementos en el porcentaje de staphylococcos coagulasa-negativo, Staphylococcus aureus, Enterococcus y Cándidas Sp5.

Pitee té al6 encontró un 35%de mortalidad en pacientes bacte- remicos al comparados con controles machados. En el estudio de prevalecida Europea (EPIC), la bacteremia o sepsis fue asociada con un 1.7 de odds ratio para muerte, usando un modelo de regresión logística. En un metanalísis de 2573 infeccines sanguíneas relativas a catéteres, el 14-19% de esas muertes fuern atribuidas a infeccines relativas a catéteres7-8.

Determinar el impacto de las infecciones nosocomiales en nuestro grupo de pacientes y establecer cuales son los factores de riesgo asociados a la presencia de bacteremia asociada catéter en el Hospital de la Fuerzas Armadas. Guayaquil- Ecuador constituye el objetivo de nuestro trabajo

Materiales y métodos
Se trató de un estudio cohorte, prospectivo realizado en el área de cuidados intensivos de el Hospital General de las Fuerzas Armadas. Guayaquil-Ecuador durante el período comprendido desde abril 2001 - abril 2002.
Los pacientes que entraron en el estudio fueron portadores de un catéter venoso central. El tipo de catéter estudiado fue no tunelizado. No se incluyó a catéteres de las siguientes carac- terísticas: tunelizado de larga duración (Tipo hickman o con reservorio subcutáneo) Swan-Ganz, centrales con acceso periferico o arteriales.

Para definir colonización del segmento distal se adoptaron las recomendaciones del CDC9.

Definición de infección relativa a catéter
Catéter colonizado.- Crecimiento significativo de micro- organismos en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta de catéter o de un segmento subcutáneo del catéter, o del eje central.

1. 15 ó más CFU en cultivo semicuantitativo del catéterlO.
2. >103 ó más CFU en cultivo cuantitativo de catéterll.
3. Bacteria observada en el microscopio electrónico en la punta del catéter.

Infección fuera del sitio del catéter.- Catéter colonizado más signos clínicos de eritema con induración, pus en el sitio del catéter.
Flebitis: Induración o eritema, calor, dolor alrededor de la inserción del catéter. La presencia de una placa eritematosa con dolor, en un área mayor de 2 cmt2 en la zona de inserción del catéter se diagnóstico como celulitis
Bacteri'mia relativa al catéter.- Catéter colonizado (ver arriba) y aislamiento de otro organismo en cultivo de sangre periférica sin otra fuente de infección.

Sepsis relativa al catéter con septicemia.-
Bacteremia relativa a catéter en pacientes con fiebre,
leucocitosis, rubor y escalofríos y síntomas de resolución después de la remoción del catéter. Sin otra fuente de infección.
Sepsis clínica sin septicemia.- Paciente con fiebre, rubor, escalofríos, sin otra fuente de infección con síntomas de resolución después de la remoción del catéter sin cultivo positivo de sangre (puede tener cultivo positivo la punta del catéter). Bacteremia nosocomial.- Definida como un cultivo positivo de sangre (dos para el caso de staphilococcus coagulasa negativo).
Microbiología.- Para los hemocultivos, medio de transporte liquido para aerobios.
Identificación Microbiológica:14 Una vez que se obtenga un crecimiento bacteriano se procederá a realizar la iden- tificación microbiológica de los gérmenes aislados mediante las pruebas de laboratorio de rutina.
Variables analizadas. En todos los pacientes portadores de catéter se buscaron los posibles factores de riesgo para la infección ligada al catéter: Edad, sexo, sitio de caterización (SubclavialYugular), APACHE 11,12 tiempo de caterización, diferencia entre los días de caterización y los días de estancia, número de llaves de tres vías, colocación del catéter de urgencia (si/no), supuración de la herida, séptico.
Análisis estadísticos.- Todos los datos fueron expresados como media:tdesviación estándar para las variables continuas, y porcentajes para las nominales. La estancia fue comparada usando Wilcoxon's test no parametrico un valor p < 0.05 fue considerado como de significancia estadística.
Las variables fueron sujetas a análisis multivariado con regresión 10gística,13 para valorar el efecto independiente de cada variable en el desarrollo de colonización y bacteremia asociada a catéter.

Resultados
152 pacientes fueron analizados, de los cuales 93 (61,20%) fueron hombres y 59 (38,80%) mujeres. La edad más frecuente correspondió a 63,39:t17,09 DE, con un APACHE 1113 de 16,49:t 7,81 DE Los parámetros descriptivos se encuentran en la tabla 1

Tabla 1 .

Describe las características de la población en estudio

 

Tabla 3

Análisis multivariado. p < 0.01. Significancia estadística

Los diagnósticos más frecuentes correspondieron a: Sepsis abdominal 38 (25%), neumonía comunitaria 16 (10,50%), politraumatismo 13 (8,60%), hemorragia intracerebral 13 (8,60%), hemorragia subaracnoidea 12 (7,90%) TCE grave 8 (5,60%), shock hemorrágico 8 (5,60%), cetoacidosis diabética 6 (3,90%) ACV isquemico 4 (2,60%).

Los sitios de colocación de catéteres correspondieron a: Subclavia 89 (58.55%), yugular 60 (39.47%), femoral 3 (1.17%). Los catéteres colocados de urgencia correspondieron a: 28 (18,40%). En cuanto a las infecciones fuera del sitio del catéter correspondieron a: 23 (15%). Las bacteremias relativas a catéter correspondieron a: 12%

Se observó una mayor colonización en los catéteres colocados por vía femoral que subclavia o yugular. Esta diferencia no se observó en relación a los casos de bacteremia, ní tampoco al comparar la vía yugular con la subclavia. Es interesante observar a los microorganismo s causales de las colo- nizaciones de diferentes catéteres en relación con su lo- calización. Ver tabla 2A y 2B. En los catéteres colocados en vía yugular y subclavia los gérmenes predominantes son Staphilococcus metilo sensibles, mientras que en la vía femoral los principales fueron los microorganismos gran negativos como las pseudomonas auriginosas.

El análisis de los catéteres en relación al número de luces demostró una tendencia a la colonización en relación al incremento en el número de llaves de tres vías. p < 0.01 Este hecho no se demostró en los casos de bacteremias relativas al catéter. Ver gráficos de caja

En este estudio dividimos a los pacientes de acuerdo a la severidad de su enfermedad medida mediante el score
APACHE 11 de manera binominal > o < de 15 y encontramos una mayor tendencia a la colonización y bacteremias relativas a catéteres a pacientes con un score APACHE 11 > 15. P > 0.001.

Análisis multivariante
De todos los factores analizados anteriormente se demostró una asociación independiente con colonización de las siguientes variables, duración de la cateterización 1.26 OR CI. 95%(0.8- 2.93)
Número de llaves 3.56 OR CI. 95% (2.80- 4.01) Y gravedad de la enfermedad (APACHE 11), 3.15 OR CL 95% (2.46- 3.93)
De acuerdo a la bacteremia por catéter, únicamente encontramos asociación con la gravedad de la enfermedad 4.15 OR CI (2.40- 4.93). Ver tabla 3.

Discusión
En este estudio nosotros encontramos que la duración de la cateterización, el número de llaves y la gravedad de la enfermedad fueron los factores que más estuvieron asociados a la presencia de colonización de catéteres, mientras que la gravedad de la enfermedad valorada mediante el score APACHE 11, estuvo asociado a la presencia de bacteremias.
La localización anatómica es una variable que debe ser analizada con interés en diferentes series.
Algunos estudios han mostrado mayor tendencia de infección en catéteres colocados en vena yugular respecto a los colocados en subclavia. Se ha postulado que este mayor riesgo es debido a la proximidad de contaminaciones traquéales y a la mayor dificultad de la inmovilización del catéter en posición yugular. En este trabajo no se pudo confirmar diferencias entre los catéteres colocados en la yugular que en los de subclavia. Mermel LA, et al15 encontró un mayor riesgo


Tabla 2
GERMENES EN LA PUNTA DEL CARACTER

2A Gérmenes en punta de catéter. Makí > 15 ufc/ml.

GERMENES EN HEMOCULTIVO

2B Gérmenes en hemocultivo

de colonización en los catéteres colocados a nivel femoral respecto a los de otro nivel, en nuestro estudio el número de catéteres insertados en la femoral fue tan pequeño como para magnificar una comparación. Otros autores también han encontrado esta relación.

Moro et al16 en un estudio prospectivo y multicentrico, demostró que la duración de la cauterización es un factor de riesgo independiente de cualquier otro de manera similar a la de otros autores quienes también demostraron esta asociación. En este estudio la duración de la cateterización se asoció a bacteremia en el análisis univariante, pero no la pudimos confirmar en el analisis multivariante, una vez controlado el efecto de gravedad de la enfermedad. Estos resultados han motivado frecuentemente la discusión sobre el recambio frecuente de los catéteres, la actitud más generalizada se inclina por el no recambiar de forma sistemática, ya que para muchos la colocación de un nuevo catéter conlleva a una morbilidad desproporcionada al riesgo de infección. La mayoría de los autores apuesta al recambio con guía sí se sospecha en infección y retirado posteriormente si esta se confirma como recogen las recomendaciones del CDC para el cuidado de catéteres.

El metaanalisis de COOk,17 sobre este tipo de maniobras encontró un mayor riesgo de colonización con estas maniobras aunque no alcanzó diferencias estadísticamente significativas. (RR 1,26: IC 95%: 0,87-1,84) mayor riesgo de infección en la puerta de entrada (RR 1,52: IC 95% 0,346,73) y mayor riesgo de bacteremia asociada (RR 1,72 IC 95% 0,89-3,33). Las características de este estudio permiten analizar las variables asociadas con mayor riesgo de coloni- zación y/o bacteremia en nuestros pacientes. Tacconelli et al18 ha encontrado una asociación entre estado basal del paciente, valorada mediante el score APACHE II y el mayor riesgo de sepsis asociada a catéter.

Otras circunstancias consideradas por otros autores no han sido valoradas por nuestro estudio.
Hay ciertos factores que influyen en la incidencia de infec- ciones por catéteres endovasculares y entre ellas tenemos: La susceptibilidad del paciente, tipo de cánula y propósito de la misma, método de inserción, tipo de aposito y la adminis- tración de nutrición prenteraI24-25-26-27-28.

Hay una significativa controversia si el paciente critico quie- nes están infectados mueren como resultado de infecciones relativas a catéteres o si la infección es un evento terminal que ocurre previo a una muerte inminente, este resultado justifica el esfuerzo hecho para prevenir el desarrollo de tales infecciones,t9-2o-21. desgraciadamente debido al gran número de pacientes que deben ser evaluados estos estudios son difíciles de hacer, de cualquier modo hay una limitada información de estos sujetos, y esto fue un tema controversial en el Consensus Meeting de infecciones relativas a catéteres organizado por el SEMIUC22
Recientemente el Data Study Sepsis, detectó que el 13.7% de las infecciones son relativas a ceteteres y la relativa mortalidad es del 9.20% de pacientes con estas infecciones.23 La sepsis relacionada al uso de catéteres es prevenible. Para ello se debe conocer la patogenia y epidemiología de estas infecciones, los reservorios de patógenos hospitalarios, los modos de transmisión, y las medidas probablemente eficaces para su prevención.

En conclusión este estudio confirma la importancia del numero de vias (OR 3.56), cateterizacion prolongada (OR 1.26) y gravedad de la enfermedad (OR 3.15) como factor de riesgo para colonización de catéteres venosos centrales; y que la presencia de ellos nos ayudada a identificar una población de alto riesgo para el desarrollo de bacteremia asociada a catéter.

Bibliografía
1. Mermel L, Farr B, Sherertz, Raad 1, O'Grady N, Harris J, Craven D. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32: 1249- 72.
2. Raad 1. Intravascular-catheter-related infections. Lancet 1998; 351:893- 98.

3.León Gil C, León Vallé s M, León Regidor M.A, De la Torre Prados MY. Castillo Caballero J.M.Infeccións relacionadas con catéteres intravasculares. Decisiones clínicas y terapéuticas en Patología Infecciosa del Paciente Crítico. Cap 3. Pag 59-80.

4.C. León Gil y Grupo de estudio de las IRCI de la SEMIUC (GEIRCI). Infección asociada a catéter en la VCI. Infección en unidades de cuidados intensivos 2000; 73-86.

5.Cunha Burke A. Intravenous line infections. Infections in critical caTe 11 1998; 14:339-346.

6. Pittet D, Tarara D, Wenzel R: Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess length of stay extra costs, and attributable mortality. JAMA 1994; 271:1598-1601.

7. Byus K, Abad IL, Anglim A, et al. Case fataly rate for catheter - related bloodestream infections (LRSBI) a meta - analysis (abatract 43) IN: Procedings of the 5th annual meeting of the Society for Hospital Epidemiology of American 1995

8 Moro ML, Vigano EF, Lazzi A. Risk factores for central venous catéter- related infections in surgical and intensive CaTe units. The central venous catheter-related infections. 'Study Group Infect Contri Hosp Epidemid 1994; 15:25-264.

9. Pearson MI,. Hospital Infection Control Advisory Committee Membership List April 1995, Public Health Service USD, Centers for Disea-se Control and Prevention Guideline for prevention of intravascular derive-related infections. Am J Infect Control 1996; 24:262-293.

10. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifyng intravenous catheter-related infection. N Engl J Med 1977; 296: 1305.

11. Linares J, Sitges Serra A, Garau J, Perez JL, Martín R. Patogénesis of catéter sepsis: a prospective study with quantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and segments. J Clin Microbiol1985; 21:357-360.

12. Knaus WA, Draper EA, Wagner DR, et al: APACHE 11: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13:818-829. Hosmer DV, Lemeshow S,. Applied logistic regression. En: John Wiky & Sons. Ed. Logistec regression. New York, 1989

13. McCabe WR, Jackson GC. Gram-negative bacteremia: etiology and ecology. Arch Intern Med 1962; 110:847-855.

14. Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991; 91:197S-205S.

15. Moro ML, Vigano EF, Cozzi Lepri. A Risk factors for central venous catheter-infections in surgical and intensive CaTe units. The Central Venous Catheter-Related Infections Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol1994; 15:253-264.

16. Cook D, Randolph A, Kerneman P, et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic. Complications and survival of multilumen central venous catheter used for total parenteral nutricion. Br J Surg 1993; 80:1287-1290.

17. Tacconelli E, Tumbarello M, Pittiruti M, et al Central venous catheter- related sepsis in a cohort of 366 hospitalised patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:203-209.

18. Safdar N, Maki DG. Inflammation at the Insertion Site Is Not Predictive of Catheter-Related Bloodstrearn Infection With Short- Term, Noncuffed Central Venous Catheters. Crit CaTe Med 2002; 30:2632- 2635.

19. Savage AP, Picard M, Hopkins CC, Malt RA. Complications and survival of multilumen central venous catheter used for total parenteral nutricion. Br J Surg 1993; 80:1287-1290.

20. Rello J, Ochagavia A, Sabanes E, et al. Evaluation of outcome of intravenous catheter related infection in critically ill patients. Am J Resp Crit CaTe 2000; 162:1027-1030.

21. 01aechea PM, Muoz T, Gallardo S, Arestio 1. Repercusiones económicas de las infecciones por catéteres. Monografía medica.

22. Infecciones por catéteres en UCI SEMIUC. Fernández Ed. Madrid 129- 140.

23. Navas E. Bacteremia asociada a catéteres. Rev Clin Esp 1997; 197:41- 44.

24. Klein S, Simes J, Blackburnm GL. Total parenteral nutricion and causes chemotherapy. Ann Intern Med 1986; 58:1378-1376.

25. NcGuer A, Detsky AS, O'Rourks. Parenteral nutricion in cancer patients urdergoing chemotherapy a meta- analysis Nutricion 1990; 6:233-240.

26. Conly JM, Grieves K, Peters B. A prospective, randomized study
comparing transparent and dry gause dressings for central venous
catheters. J Infect Dis 1989; 159:310-319.

27. Maki DG, Ringer M. Evaluation of dreseing regimens for prevention with peripheral intravenous catetheres. Gauze., a transparent polyurethane dressing, and a iodophortransparent dressing. JAMA 1987; 258:2396-2403.

28. Hoffman KK, Weber DJ, Samsa GP., Rutala WA. Transparent polyurethane film as an infections risk. JAMA 1992; 2072-2076.

Autor: