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La patología
tumoral cerebral tiene un impacto sanitario considerable, con importante morbi-mortalidad. La cirugía es una parte importante
del tratamiento inicial. Debido al gran número de complicaciones
postoperatorias que pueden ocurrir es obligado el manejo de estos pacientes en una
Unidad de Cuidados Intensivos con experiencia y capacidad para
detectar y tratar las posibles complicaciones a tiempo.
Los tumores cerebrales pueden ser divididos en primarios (aquellos
que proceden del cerebro y sus cubiertas), y metastasicos (los que
proceden de otra parte del organismo).
Los gliomas
malignos constituyen la tercera parte de causa de muerte por cáncer en personas entre 15 y 34 años. En la edad pediatrica los
tumores más frecuentes son los astrocitomas y meduloblastomas.
La cirugía es una parte importante del tratamiento inicial que
permite establecer el diagnóstico histológico, eliminar la
masa tumoral de manera rápida siempre y cuando las condiciones postoperatorias lo
permitan, ya que en ciertas circunstancias es preferible realizar una cirugía
conservadora con la finalidad de evitar lesiones neurológicas irreversibles.
El desarrollo de la microcirugía, el microscopio quirúrgico, la
fusión de sistemas de imagen con técnicas de resección, avances en la
tecnología
estereotaxica, los modernos neuromonitoreo trans y postoperatorios
ha mejorado la eficacia de la resección tumoral y del cuidado
postoperatorio.
Para tumores
histologicamente benignos, la cirugía puede ser curativa en muchos casos, e incluso para los tumores malignos, existe
evidencia creciente de que la resección tumoral prolonga la sobrevivencia.
La localización
del tumor va a condicionar en muchos casos el pronóstico funcional y de supervivencia de estos pacientes, por la
posibilidad o no de resección completa y por el territorio cerebral funcional
resecado.
Debido al importante número de complicaciones postoperatorias que
pueden presentar, existe una necesidad evidente de un manejo
postoperatorio en una unidad de cuidados intensivo, donde se disponga de los recursos
materiales y humanos que conozca este riesgo potencial, y
tenga experiencia en la
detección precoz de las posibles complicaciones y en el
tratamiento indicado de cada caso.
Se destaca la
necesidad de estrecha vigilancia respiratoria y hemodinamica en las primeras horas del postoperatorio, así como del nivel de
conciencia, monitorización de electrolitos, coagulación y gasometria
arterial, profilaxis anticonvulsiva, profilaxis antibiótica y control de la
agitación y dolor.
Es conveniente dividir las complicaciones en dos grandes
grupos. Las complicaciones neurológicas y generales o extraneurológicas.
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS:
Ø Convulsiones Posquirúrgicas Temprana:
Es considerada como secuela postcraniotomía, y temprana dentro de
la primera semana después de la cirugía.
La incidencia de
convulsiones tempranas es de 4 a 19% en recientes serie, en cambio
de las tardías tiene una incidencia de 17 al 70%.
Esto demuestra que
las convulsiones son un alto factor de riesgo a la formación de epilepsia temprana postquirúrgica.
Las convulsiones son complicaciones exclusivas de lesiones
supratentoriales, en especial en la región temporal, frontal,
parasellar y parietal, aunque se han reportado casos en cirugía
de fosa posterior. De igual forma hay lesiones que son mas
epileptogènicas que otras por Ejemplo: Absceso Cerebral, Tumores,
Malformaciones Arterio-venosa.
En pacientes con
implantación de Válvulas Ventriculo-peritoneales tiene una incidencia de 20% al 50%.
Finalmente existen causas indirectas a la cirugía que puede
causar esta complicación, como son anormalidades electrolíticas,
hipoxia, o hipoglicemia.
Las convulsiones mas frecuentes en estos casos son generalizadas,
focales o simples y rara vez estatús epiléptico.
Las consecuencias de las convulsiones consisten en lesión
neuronal severa, aumento de la presión intracraneal, secundariamente aumento de la
presión de perfusión cerebral, en cambio que efecto sistèmico
es de hipoxia, acidosis metabólica e hipertermia.
Esta demostrado mediante varias publicaciones medicas que la
prevención prequirúrgica con anticonvulsivantes es efectiva en alto
porcentaje sobre todo en patologias como: Absceso cerebral, Tumores
supartentoriales, Malformaciones Arterio-venosas, Hemorragia Intracraneal y
Hemorragia Subaracnoidea por Aneurisma.
La droga de primera elección en estos casos en adultos y niños
mayores de 2 años es la Diphenilidantoina (Epamin), inicialmente una dosis de
impregnación de acuerdo al peso corporal, el objetivo es tener
los niveles sanguíneos terapéuticos antes de la cirugía, luego sé continua
con dosis de mantenimiento en el postoperatorio.
Es al momento
controversial ?que tiempo debe recibir los anticonvulsivantes después de la cirugía?, en realidad depende de muchos factores
como por Ej.: Antecedentes de convulsiones antes de la cirugía,
tipo de patología, tipo de resección (total, parcial), área de la cirugía, valoraciones
electroencefalográficas y tomográficas, dependiendo de toda esta
información se determina cuando realizar el destete del
medicamento, en ciertos casos requiere de muchos años, otros de
meses.
Ø Sangrado Intracranial Postquirúrgico:
El sangrado postquirúrgico es una complicación
relativamente frecuente y potencialmente muy grave en este tipo de cirugía. Para evitarlo
hay que asociar una técnica quirúrgica meticulosa a un control prequirúrgico
y postquirúrgico de la coagulación y función plaquetaria
del paciente.
Su frecuencia actual se estima entre un 2% a un 10%, siendo la
incidencia de sangrados extradurales de 0.9% al 7.1% y la
Intracerebral de 3.9%.
La mayor causa de sangrado intracraneal postquirúrgico es: *
Inadecuada Hemostasia, * Marcada Hipertensión Arterial Trans y/o Postquirúrgica,
*Abrupta
descompresión ventricular * Dificultad en la disección del
tumor, Lesión directa de vasos arteriales.
Alteraciones en la
coagulación sanguínea, trombocitopenia también han sido asociados a esta complicación.
La mayor incidencia de sangrado es en los casos de Glioblastomas
multiforme, Meningiomas.
El momento de presentación tiene en dos picos, el primero y más
importante ocurre en las 6 primeras horas del postoperatorio y el segundo a
partir de las primeras 24 horas, este ultimo mas relacionado con la aparición
de edema perilesional.
La morbi-mortalidad es elevada, mortalidad de un 30% y secuelas
importantes en torno al 60%.
Este pronóstico es mas alto en las siguientes circunstancias:
Hematoma mayor a 3cm, Hemorragias suprasellares, Hemorragias
Intracerebrales asociadas con extensión intraventricular. Casi el
40% de estos pacientes fallecen en las primeras 48 horas.
El diagnóstico debe realizarse de forma precoz para evitar
secuelas importantes. La piedra angular de este diagnostico precoz es el
estrecho control neurológico postoperatorio inmediato en terapia
intensiva, se agrega a ello el neuromonitoreo en los casos que tiene indicación, sobre
todo el monitoreo de la Presión intracraneal.
Si aparece un deterioro progresivo del nivel de conciencia y/o
focalidad neurológica (pupilas, motora, convulsiones, ctc), o un aumento súbito
de la presión intracraneal evidenciado en el monitor, debe de
realizarse de forma precoz una tomografía axial computarizada cerebral, seguida de
una actitud terapéutica inmediata.
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