Fascitis Necrotizante

REPORTE DE CASOS

Priscila Alcocer Cordero MD +, Inés Zambrano Ormaza MD * , Jaime Benites Solís MD** , Lisandro Cuadrado MD, Walter Barros MD ***

+Servicio de Cirugía Plástica  Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”

* Unidad Cuidados Intensivos Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”

** Clínico Intensivista Hospital Miguel H. Alcívar.

***Residentes del Servicio de Cirugía Plástica Hospital del Niño “Francisco de Icaza    Bustamante” 

Resumen 

Se describe dos casos de pacientes pediátricos  que desarrollaron infecciones necrotizantes de partes blandas, secundario a traumatismos múltiples y cirugías previas.

Las infecciones necrotizantes de partes blandas son infecciones cutáneas a menudo poli-microbianas, que están asociadas con necrosis tisular y que requiere una  intervención quirúrgica temprana y terapia antibiótica para un manejo apropiado.

Tales infecciones usualmente tienen una etiología bacteriológica mixta aeróbica y anaeróbica.

Revisamos aspectos del diagnóstico y tratamiento. Si el diagnóstico es hecho temprano y el tratamiento es instituido rápido, el pronóstico es bueno.

Palabras clave: infecciones necrotizantes, fascitis.

Astract 

We describe two cases of pediatric patient that developed necrotizing soft tissue infections, after mutiple trauma and previous sugery.

Necrotizing soft tissue infections are cutaneous infection, often polymicrobial, that are associated with tissue necrosis and require early surgical interntion and antimicrobial therapy for appropiate management.

Such infections usually have a mixed aerobic-anaerobic bacterial etiology.

We review the diagnostic and the therapeutic aspects. If the diagnosis is made early and treatment instituted promptly, prognosis is good.

Key words: necrotizing infections, fasciitis.

Introducción.-

Fascitis  necrotizante, es una infección poco común y a menudo de difícil diagnóstico en  estadio temprano,  de la fascia superficial y tejido subcutáneo, que se asocia a toxicidad sistémica, que tiene un curso fulminante y una alta tasa de mortalidad de alrededor  33-60% (1-2-8). Su pronóstico depende de su temprano reconocimiento y  de un régimen de vigorosa resucitación, soporte nutricional, antibiótico de amplio espectro y de  un agresivo debridamiento con mandatorias reexploraciones, las cuales son cruciales en el tratamiento de los pacientes. (3)

Fascitis necrotizante es una infección del tejido blandos profundo que envuelve la hendidura facial entre el tejido subcutáneo y la fascia situada encima del músculo, que afecta secundariamente la piel, respetando la fascia profunda y el músculo. Su etiología es usualmente poli-microbiana,  una mezcla de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, solo el estreptococo beta-hemolítico del grupo A puede ser patógeno por si solo, especialmente en pacientes jóvenes previamente sanos, con presentación clínica de síndrome de shock tóxico. Raramente son patógeno por sí mismo los anaerobios.                                                          

Esta infección es particularmente común en pacientes con diabetes, ulcera decúbito, drogadictos, alcohólicos, inmuno-comprometidos o infección de heridas.(4). Los pacientes politraumatizados son de alto riego para infección nosocomial complicada que los pacientes sometidos a cirugía electiva de rutina(5). En el estudio de Brook et al, el 92% de los pacientes tuvieron una predisposición o condición asociada: trauma (34%); cirugía previa (20%); diabetes mellitus (18%); inmunosupresión (17%) etc. (18)

El diagnóstico puede ser establecido por exploración quirúrgica a lo largo del plano facial. En los casos más indolentes la biopsia de tejido por congelación ha sido útil (6), la resonancia nuclear magnética, puede resultar de gran ayuda para determinar la extensión de la necrosis (15).

Reporte de casos

Caso 1

El primer caso se trata de un paciente pediátrico, de sexo masculino de 11 años de edad, que ingresa al servicio de urgencia por haber presentado politraumatismo, atropellamiento  por vehículo en movimiento. Presentando las siguientes lesiones trauma abdominal contuso, el cual requirió laparotomía exploradora, trauma pélvico con fractura oblicua de sacro, luxación sacro-iliaca derecha y fractura de rama ilio-púbica derecha. Además desgarro de partes blandas. A los 4 días de su ingreso paciente presenta SIRS, con signos evidentes de infección necrotizante severa de región dorso-lumbo-sacro-coxígea a partir de D10, región inguinal y cara antero-posterior de muslo izquierdo y cara postero-lateral de pierna izquierda.

Se procede a realizarle debridamientos amplios, mas soporte vital agresivo, más antibióticos de amplio espectro. Al décimo día de su ingreso se procede a realizar ILPH con dermátomo eléctrico tipo Padget , con donantes de los muslos derecho e izquierdo, lográndose el 80% de la cobertura.

Caso 2

El segundo caso es una paciente escolar, de sexo femenina, de 4 años de edad, que ingresa al servicio de urgencia por haber presentado politraumatismo, atropellamiento por vehículo en movimiento. Presentando  TCE moderado, Glagow 12/15, con fractura frontal izquierda. Fractura expuesta de fémur izquierdo y del primer metatarsiano, mas heridas profundas con pérdidas de sustancia y fractura de clavícula izquierda.

Se procede a realizar limpieza quirúrgica y fijación externa de la fractura, mas aproximación de colgajos dermograsos. A los 4 días de la cirugía la paciente presenta SIRS, y signos evidentes de infección necrotizante severa  de partes blandas de pierna izquierda. Procediéndose a realizar debridamientos agresivos y manejo en terapia intensiva, con soporte vital, mas antibióticos de amplio espectro. Luego de múltiples intervenciones se procede a realizar injertos de piel mallada.   

Discusión.-

Un aspecto problemático de las infecciones severas de piel y partes blandas, es que en algunos casos,  la presentación característica de una infección complicada [infección que envuelve tejido profundo { fascia, músculo esquelético, tejido subcutáneo} y/o requiere cirugía mayor ]  (7), son más consistentes con una infección no complicada, resultando en un sub- óptimo manejo inicial (8).

El diagnóstico temprano de fascitis necrotizante, es a menudo difícil y es de suma importancia para el pronóstico (3), puede ser establecido mediante la práctica de una biopsia de tejido por congelación, para un rápido diagnóstico de esta enfermedad en sus estadios tempranos, proveyendo un diagnóstico definitivo y salvador. (6). La resonancia nuclear magnética, puede resultar de gran ayuda para delimitar la extensión de la necrosis, en particular en la interfase entre el músculo y la fascia, permitiendo establecer la viabilidad de los tejidos profundos(15).

La infección usualmente es poli-microbiana, con participación de la flora de la piel, cocos aeróbico G+ ( Estafilococo aureus, estreptococos pyogenes, agalactiae), especialmente en el  post-operatorio de infecciones complicadas de piel y partes blandas (19). El estreptococo b hemolítico del grupo A puede ser patógeno por sí solo, especialmente en jóvenes previamente sanos, con presentación clínica de Síndrome de Shock Tóxico(14).

Bacilos aeróbicos G-, predominantemente: E. coli, Proteus species, Klebsiell spp, Enterobacter, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp y bacterias anaeróbicas como: Peptoestreptocococs, Bacteroides especies y Clostridiun especies [perfringens; septicum](14).

En las infecciones necrotizantes de la piel y partes blandas, un agresivo debridamiento y drenaje es requerido, la amputación puede ser una alternativa en casos extremos, cirugía reconstructiva [injertos de piel, by-pass arterial] y revisión de la amputación (9). 

El retardo en el tiempo entre la admisión y el primer debridamiento, afecta significativamente en el resultado final ( 10-11-12-13), también como un inadecuado drenaje y limitada incisión. Completos y repetidos debridamiento de todo el tejido necrótico debería ser realizado cada 24-48 horas hasta que la infección este controlada.

La importancia de un adecuado debridamiento es que disminuye la mortalidad, esto ha sido confirmado en varios estudios previos ( 10-11-12-13-14), al igual que en los casos presentados por nosotros, creemos que lo más importante es un diagnóstico precoz de la enfermedad y un manejo inicial adecuado.

En el estudio de Elliot et al, los pacientes que sobrevivieron tuvieron un corto tiempo de espera entre la admisión y el primer debridamiento( 3.1 vs 1.2 días ), con respecto a los que fallecieron, reflejando que hubo un retardo o demora en el tratamiento en los pacientes que no sobrevivieron(14).

El significado de la extensión de la infección y el retardo en la cirugía inicial en los pacientes que sobrevivieron, apoyado en el análisis de regresión logística, dan un convincente suporte a la importancia de la intervención quirúrgica temprana para detener el avance de el proceso infeccioso y prevenir las complicaciones sistémicas [ disfunción de órganos](14), al igual que en nuestros pacientes. Otros indicadores de mal pronostico es la edad, pacientes mayores de 50 años, presencia de enfermedades subyacentes ( diabetesy aterosclerosis generalizada) e infección en la región axial, la cabeza, cuello, tronco o periné(20-21)

En el  tratamiento de la fascitis necrotizante además de requerir  de un  debridamiento quirúrgico amplio y agresivo para limitar su progresión, necesita de reexploraciones mandatorias y debridamientos posteriores, los cuales pueden ser  necesarios cada 24 horas, hasta que todo el tejido necrótico sea erradicado (3-16-17). No ha podido demostrarse en forma concluyente la utilidad del oxígeno hiper-bárico.

En conclusión, el manejo de las infecciones necrotizantes severas de partes blandas requiere de una temprana sospecha, rápido diagnóstico y de un precoz y agresivo tratamiento multidisciplinario médico-quirúrgico, para disminuir la mortalidad de los pacientes.

Bibliografía:

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4.-Sapico F.L., Canawati H.N., Witte J.L., Montgomerie J.Z., Wagner F.W. Jr., and Bessman A.N. Quantitative aerobic and anaerobic bacteriology of infected diabetic feet. Clin Microbiol 1980;12:413-420.

5.-Wallace W.C., Cinat M., Gornick W.B., et al. Nosocomial infections in the surgical intensive care unit. A diference between trauma and surgical patients. Am Surg 1999; 65:987-990.

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7.-Panlilio A.L., Culver D.H., Gaynes R.P., et al. Methicillin-resistant staphylococcus aureus in U.S. Hospitals 1975-1991. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:582-586.

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9.-Wilson S. E., et al. Clinical trial results with linezolid an oxazolidinine in the treatment of soft tissue and postoperative gram-positive infections. Surgical Infections 2001;2:25-35.

10.-Kaiser R.E., Cerra F.B., Progressive necrotizing surgical infections a unified approach.J Trauma 1981;21:349-355.

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12.- Riseman J.F., Zamboni W.A., Curtis A., et al. Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fascitis reduce mortality and the need for debridements. Surgery 1990;108:847-850.

13.-Ward R.G., Walsh M.D. Necrotizing fascitis: 10 years experience in adistriict general hospital. Br J Surgery 1991;78:488-489.

14.-Elliot D.C., Kufera J.A., Myers Roy A.M. Necrotizing soft tissue infections:Risk factors for mortality and strategies for management.Annals of Surgery 1996;224:672-683.

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17.-Breneman D.L. Bacterial infections of the skin and softs tissues and their treatment. Current Opinion in Infectious Diseases 1993;6:678-682.

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20.-Freeman H.P. Oluwole S.F. Ganepola G.A. and Dy E. Necrotizing fasciitis. Am J. Surg 1981;142:377.

21.-Rea W.J and Wyrick W. J. Necrotizing fasciitis. Ann. Surg 1970;172:957.