FRACTURA COMPLEJA DEL HUMERO

Uso del clavo UHN, a propósito de un caso

A- Palomeque Orlando Manuel, B- Almeida Freire Alfredo

A  Medico Traumatólogo Tratante del HD II DE “Libertad”   Guayaquil

B   Medico Traumatólogo adscrito        HD II DE “Libertad”   Guayaquil

RESUMEN:

Se trata de la presentación de un caso clínico perteneciente al Servicio de Traumatología del Hospital HDIIDE “Libertad” de Guayaquil, que fue tratado en forma multidisciplinaria.

Paciente de sexo masculino de 40 años SGOP de la Fuerza Terrestre, quien recibe impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo, el que provoca una fractura expuesta de humero tipoIIIA  de Gustilo con lesión del nervio Radial; es ingresado a las 4 horas de la lesión y luego de los exámenes básicos  se lo lleva a Cirugía para una limpieza quirúrgica, desbridamiento y estabilización  provisional con un marco lateral de Orthofix

Una vez que se estabiliza el Paciente y se minimiza el riesgo de infección, se planifica para estabilización con clavo endomedular bloqueado no rimeado (UHN)  que brinda  gran estabilidad, al tiempo que el Neurocirujano realiza la exploración, identificación y neurorrafia del radial. En unos días posteriores a esta intervención sé interconsulta al Cirujano Plastico, quien realiza un injerto libre de piel. En este postoperatorio se añade una férula dinámica para parálisis radial y se interconsulta al Servicio de Fisiatría.

Evaluación a los 6  meses de la lesión  revela consolidación de loa fractura 5/5  y recuperación neurológica de un 95%.

PALABRAS CLAVES:

Fractura expuesta,  debridamiento, osteotaxis, enclavado endomedular, neurorrafia

SUMMARY

It is the presentation of a clinical case belonging to the Service of Traumatología of the Hospital HDIIDE “Libertad” of Guayaquil that was treated in multidisciplinary form.

It is a patient of masculine sex 40 years old SGOP of the Terrestrial Force who receives impact of firearm projectile in the left arm, the one that causes an open fracture IIIA of Gustilo with lesion of the Radial nerve; it is entered at the 4 hours of the lesion and after the basic exams it takes it to Surgery for a cleaning debridement and provisional stabilization with a lateral mark of  Orthofix

Once the Patient is stabilized and the infection risk is minimized, it is planned for stabilization with Nonreamed Locking  Intramedulary Nailing (UHN) that offers great stability, at the time that the Neurosurgeon carries out the exploration, identification and nervous suture of the radial one. In some later days to this intervention consults to the Plastic Surgeon who carries out an implant of skin free. In this postoperative one, a dynamic device is added for radial paralysis and management by to the Service of Rehabilitation

Evaluation to the 6 months of the lesion reveals consolidation of it lauds fracture 5/5 and neurological recovery of 95%. 

KEYWORDS  

Open fracture, debridement, osteotaxis,  edomedular nailing , nervous suture.

INTRODUCCIÓN

Innumerables variantes de clavos endomedulares han sido utilizados en la Historia de nuestra Especialidad, para el tratamiento de las fracturas diafisarias de los huesos largos. Desde Küntscher.con el uso de su  clavo, la elasticidad, acompañada de estabilidad y la formación de un callo periostico, hicieron que el método sea  preferido a la estabilización más rígida que sin embargo daba una osificación per- primans que daban las placas con tornillos , que sin embargo, violaban el hematoma fracturario y desperiostizaban aunque sea en forma limitada los extremos fracturarios demorando la consolidación y evitando la carga temprana, hasta que aparecen los clavos modificados del Küntscher con bloqueos distal y proximal , que permiten la dinamizacion al momento de autorizar la carga Fig 1. 

Este diseño impide el colapso de las fracturas conminutadas , impidiendo los acortamientos que eran una complicación frecuente, la rotación de los fragmentos y la estabilización de las fracturas segmentarias con mas preescisión. En todo esto, este método debía acompañarse de rimeado del canal medular, con lo que se destruía parte de la circulación endostica: hasta que se diseñan los clavos macisos sin rimeado, bloqueados que vaan ganado adeptos por sus buenos resultados ya que pueden ser usados incluso en fracturas expuestas  como es el caso con resultados optimos. En épocas más recientes este diseño se ha mejorado para evitar el uso del intensificador de imágenes o limitarlos en su uso, al aparecer dispositivos externos que calculan el paso de los tornillos bloqueantes Fig 2.

Es por esto, que en nuestro Servicio  hemos utilizado en algunos casos complejos este método prometedor que luego podrá ser presentado con estadísticas. Y es el motivo de la complejidad del mismo y la participación multidisciplinaria con Médicos de los Servicios de Neurocirugía, Cirugía Plástica y Fisiatría, sin olvidar a  Laboratorio y medicina Interna que permitieron llegar a la recuperación total del Paciente, que nos obliga a comunicar los resultados. 

MATERIAL Y METODOS 

Se trata de la presentación de un caso clínico documentado de la practica quirúrgica del Hospital de División  de la Fuerza Terrestre de Guayaquil:

Paciente: P.P.A

Edad: 40

Sexo: masculino

Ocupación : Militar en S.A.

Procedencia: Quevedo

APP: No reporta

APF: No reporta

Enfermedad actual:

El Paciente ingresa en el HD II DE ”Libertad” al ser transferido de una Clínica de la ciudad de Quevedo. Luego de sufrir lesión por impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo el mismo que le provoca heridas en la región anterior y posterior del tercio medio del mismo, siendo los orificios de entrada y salida del proyectil que a su vez provoca deformidad con gran impotencia funcional, además de abundante sangrado.

Examen Físico:

Paciente de sexo masculino cuya edad aparente concuerda con la real, conciente, orientado témporo-espacialmente, ambulatorio, fascies pálida, psicoexpresiva de dolor, mucosas orales secas,

campos pulmonares bien ventilados, ruidos  cardiacos normales, pero se detecta taquicardia, abdomen suave depresible, no doloroso, no presencia de visceromegalias. Viene con una férula posterior de yeso

en el miembro toráxico izquierdo, apósitos empapados de sangre orificio de entrada de proyectil en el tercio medio del brazo en la región anterior de 1 cm. de diámetro y gran herida con abundante cantidad de tejido desvitalizado en el músculo tríceps  con exposición  ósea disminución del pulso periférico y caída de la mano y muñeca.(fig3)

EVOLUCION

El día del ingreso, el enfermo es llevado a quirófano, previa evaluación del estado general, exámenes de sangre prequirúrgicos y evaluación de Imágenes radiológicas en la que se aprecia una fractura segmentaria de la diáfisis humeral desplazada. Se realiza la primera limpieza quirúrgica,

Desbridamiento y colocación de un fijador externo para dar estabilidad a la fractura (Figs. 4 y 5, 4 y 6).

Se realizan curaciones diarias hasta el día 26/03/03 en que con el diagnóstico de Fractura expuesta grado 3 con lesión del nervio radial,  se lo programa con ayuda del Neurocirujano para una osteosíntesis con clavo UHN (No rimeado y encerrojado)(Fig 7) ,

Luego el Neurocirujano realiza la exploración del nervio radial el que está seccionado, realizándose la rafia del mismo(Figs. 8 y 9).

Se utiliza de entrada antibioterapia especifica endovenosa asociando una Cefalosporina de primera generación, más un Aminoglucosido por un periodo de diez días.  Evolución postoperatoria favorable, sin signos de infección, por lo que el Cirujano Plástico que es interconsultado, programa al paciente para realizar un injerto de piel autólogo que evoluciona adecuadamente, colocándose una férula dinámica, para ejercitar los músculos afectos de la parálisis radial, al tiempo que se interconsulta al Servicio de Fisiatría para electroestimulación. Evolución favorable al mes  postoperatorio

RESULTADOS 

Se logra gran estabilidad que permite que la Neurorrafia tenga la inmovilidad adecuada para su cicatrización y recuperación, para luego con la ayuda del tratamiento fisiátrico obtener un optimo resultado funcional. (Figs. 10 y 11)

DISCUSIÓN 

El manejo adecuado de este tipo de lesión evita la aparición de la complicación mas grave  de este tipo d lesión que es la infección, se siguieron los algoritmos apropiados usando el material de osteosteotaxis y luego de osteosintesis mas apropiado, por lo que esta experiencia fortalece la conducta que hemos seguido en otros casos de tipos de lesión grave tratados en nuestro Hospital con óptimos resultados por lo que lo recomendamos.

El clavo UHN se muestra de uso fácil para el Especialista entrenado, agrede muy poco el sitio de inserción, da muy buena estabilidad, preserva el hematoma fracturario, con lo que la consolidación es más rápida y proporciona comodidad para los otros Cirujanos que manejan las partes blandas y neurovasculares. 

BIBLIOGRAFIA

    1. Mc Kee MD. Pedlow

1.  Wild JJJr.,HansonGW,BennettJB, et al(1982) External Fixation use in the management of             massive upper extremity trauma, Clin Orthop;(164): 172-176

    2.   Mc Kee MD. Pedlow

3. Mc Kibbin B (1978) The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg (Br) ; 60 (2) : 150-162

4. Wallny T, Sagebiel C, Westerman K, et al (1997) Comparative results of bracing and interlocking nailing in the tretment of humeral shaft fractures.

5. Trias A, FeryA( 1979) Cortical circulationg of Long Bones. J Bone Joint Surg (Am);61(7): 1052-1069

6. Gautier E , Perren SM, Ganz R (1992) Priciples of internal fixation. Berlin Heidelberg New York: Springer –Verlag

7. CañadellJ,ForriotF (1993) Fijacion externa Monolateral. Pamplona: Eurograf.

8. Edwards C (1982) Th e Timing of external Fixation. In: Uhthhoff HK , editor. Current concepts of external fixation in fractures. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag: 27-42

9. Pollock FH, DrakeD, Bovill EG,et al (1981)  Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg (AM) ; 63(2): 239-243

10. Gregory P , Sanders R (!997) Compression plating versus intramedullary fixation of Humeral shaft fractures .J Am Acad Orthop Surg; 5:215-223

11. Reimer B (1996) Intramedullary nailing of the humerus. In Browner B, editor. The Science and practice of Intramedullary nailing. Baltimore; Williams and Wilkins: 241-263

12. Blum J,Rommens PM, Janzing  H (1997) The unreamed humeral nail  a biological osteosynthesis of the upper arm. Acta Chir Belg;97(4) : 184-189

13. Blum J,Rommens PM,Janzing H, et al. (1998) Retrograde nailing of humerus shaft fractures with the undreamed humerus nail. An international multicenter study. Unfallchirurg; 101(5) : 342-352.

14. Campbell Cirugia Ortopedica Vol Tres Novena Edición  Fijación endomedular de Humero  2298-2308

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