GASTRECTOMÍAS
TOTALES
La resección de todo el estómago
es una operación donde los porcentajes de complicaciones y stress
post-Operatorios son altos, actualmente el problema se concentra en la
restitución del tránsito digestivo, donde tiene importancia la parte fisiológica,
teniendo que considerar las distintas técnicas de lo que llamamos sustitutos
gástricos, que en tiempos anteriores solo se los hacía manualmente lo cual
acarreaba mayor tiempo operatorio y la anastomosis del esófago al segmento
distal se obtenía hasta 10-11 % de dehiscencia o fugas anastomóticas por la
dificultad de una buena sutura.
De allí que la base
fundamental de todas estas técnicas hay que conocerlas, y considerar que en
tiempos modernos se las puede hacer de tres maneras:
1. Con suturas manuales.
2. Con suturas automáticas de
grapas o sea con grapeadores.
3. Por vía laparoscópica
combinada con las incisiones de asistencia a la laparoscopía, usando los
endograpeadores.
La disección está de acuerdo
para la etiología que indica la resección total gástrica. La forma de
efectuar un sustituto gástrico es tan variada que las consideraremos en tres
grupos:
Grupo de técnicas que unen
tubo esofágico a tubo intestinal26-27.
En esta técnica une al esófago
con una asa yeyunal aislada, se realizan entonces dos anastomosis T-T26-27.
Se puede unir el esófago término-terminal a una asa vertical de una Y de
Roux26-27.
En la siguiente figura, en
cambio el esófago se anastomosa T-L, a una asa Yeyunal doblada, que mas
distalmente se le efectúa una anastomosis de Braun´s (Yeyuno-Yeyunostomía
L-L).
La diferencia con la anterior
solo está en el tamaño de la anastomosis de Braun's que se la efectúa de
unos 15 cms. de dm. 26-27.
Estas anastomosis se las hace término-lateral,
conservando el principio de una Y de Roux26-27.
Aquí el segmento distal del
asa que recibió la anastomosis del esófago, se la secciona para
anastomosarla al duodeno tratando de hacerla lo más anatómica normal26-27.
El gran cirujano Japonés Nakayama,
forma la imagen de la letra griega Beta, haciendo la anastomosis del esófago
T-L en la cúspide de un segmento aislado y doblado en forma de aro esa asa
yeyunal, su extremo proximal que lo ha seccionado lo anastomosa al asa yeyunal
que sube y el segmento distal del corte del intestino lo anastomosa a la misma
asa que sube, para darle la forma de una B. En el lado derecho de la figura se
ve una ligera variedad26-27.
Esta técnica es mas complicada
donde las anastomosis son T-L, pero aislando un segmento del intestino, con
una ligadura total, pero antes se ha hecho la anastomosis al duodeno, este
segmento de intestino aislado, se dilatará y hará las veces de reservorio gástrico,
el segmento distal del duodeno/primera asa Yeyunal se lo anastomosa al asa
distal, posterior a dicha ligadura obstructiva ya manifestada26-27.
En la siguiente figura vemos
que el dibujo difiere en que la anastomosis del esófago se la ha efectuado
T-T y puede ser realizada retrocolónica26-27.
La anastomosis del esofágo es
T-T con el asa distal de una Y de Roux cuya rama vertical va a recibir una
entero/enterostomía L-L a todo lo largo de unos 20 cms. de dm. y que tiene el
inconveniente que produce síndrome de asa ciega por estancarse la comida en
el asa cercana al duodeno.
Por la razón del asa ciega, es
que Hunt Lawrence secciona el asa, hace la entero/enteroanastomosis L-L
doblando el asa vertical para hacer en su cúspide la esófago/Yeyunostomía
T-L, para después unir el asa Yeyuno/duodenal a la rama vertical, tiene el
inconveniente que el extremo inferior de la anastomosis lateral forma una
parte débil, que se isquemia y gangrena26-27.
Tratando siempre de
efectuar un recipiente gástrico, se han llegado hasta hacer trasplantes de órganos
huecos, como es el colon, aislándolo para hacer las anastomosis del esófago
T-T al segmento de colon y luego al duodeno como se ve en la técnica de Moroney.
26-27 Tratando
siempre de efectuar un recipiente gástrico.
• Grupo de técnicas que se
preocupan de hacer reservorios gástricos:
Esta es otra variedad, donde la
anastomosis del esófago se la hace es a un pequeño segmento del Ileon antes
de la válvula cecal.
Técnica compleja para
realizarla, donde se trata de hacer un reservorio gástrico con una
continuidad del tubo digestivo asemejando a lo normal, que sé continúe del
esófago a duodeno.
Luego tenemos el grupo de técnicas
que hacen una bolsa (Pouch) por sustituto gástrico como son la de Lima
Basto y especialmente la que preconizo, Dr. Carlos Esteves Edderman.
las que compensan la
fisiología digestiva, receptando una buena cantidad de alimentos para luego
ir pasando poco a poco hacia la parte distal donde se va a encontrar con la
bilis y con las enzimas pancreáticas, en esa forma se cumplen las condiciones
de buena nutrición en toda alimentación: que compensan la fisiología
digestiva y en esa forma se cumplen los tres preceptos de toda alimentación:
• Hedonista:
El placer de una comida en su casa con sus allegados.
• Cultural: No se priva de comer las
comidas típicas de su pueblo natal.
• Nutricional: Que
es la más importante, ya que le permite comer normalmente en cantidad y
calidad y nutrirse normalmente.
Son pocas las técnicas
que cumplen con estos principios, la que presenté en los Congresos Nacionales
de nuestro País y que ha sido publicada en Colombia, si los reune y tiene la
gran ventaja de ser de fácil realización además de cumplir con todas estas
exigencias.
Después de la
anastomosis del esófago con el asa Yeyunal en forma término-lateral, se hace
una entero-enterostomía en una extensión de 12 cms.. Con el objetivo de
ampliar el volumen de recepción de alimentos, se cierra el asa aferente en
forma total e inmediatamente por el extremo distal de esta entero-entero
anastomosis26-27.
El objetivo del
cierre total de la luz de esta asa, es para que se produzca un
"stop" de los alimentos y no se introduzcan en el asa proximal hacia
el duodeno, retiene al bolo alimenticio, no deja que se efectué una asa
ciega, que agravaría el problema metabólico, quedando el asa distal que sale
de esta bolsa, haciendo las veces de píloro, ya que cuando el alimento llega
a este sitio, se contrae para luego dejar pasar poco a poco los alimentos
hacia la parte distal.
A unos 12 cms.
distal se hace una anastomosis de Braun´s, para dejar pasar la bilis y las
enzimas pancreáticas, que han sido bloqueadas por el cierre del asa aferente,
entonces pasaría a reunirse con el contenido intestinal que viene de la bolsa
o sustituto gástrico.
Esta técnica en la
actualidad se ve mejorada con el uso de los grapeadores, que hace disminuir el
tiempo operatorio y lo mas importante, el índice de complicaciones. Las
dehiscencia y fugas anastomóticas bajaron completamente del 11% a solo 1-2%,
por que permite hacer una anastomosis perfecta del esófago con el intestino,
engrampando y recortando un buen estoma con el EEA-21.
La
confección de otra bolsa o Pouch solo con grapeadores se llama técnica de Paulino.
Con los últimos
adelantos también se puede realizar una gastrectomía total por el nuevo método
de laparoscopía, haciéndoselo en forma asistida, para poder extirpar la
pieza operatoria, se ayuda con grapeador EEA-21 en forma indispensable para la
anastomosis del esófago.
Posteriormente se
extrae por la misma incisión transversal el asa transversal Yeyunal a
anastomosar con la vertical de la Y de Roux, haciéndosela extra abdominal ya
sea manual o con grapeador.
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Autor:
Dr.
ESTEVES EDDERMAN CARLOS
