*Dr. Mauro Madero Izaguirre
**Dr. Mauro Madero Ardito
Las enfermedades
alérgicas constituyen un grupo importante de patologías en la
práctica de los médicos, especialmente por la frecuencia con que se
presentan en la población general (ej.: Rinitis alérgica), por la
posibilidad de que ocasionen procesos crónicos (Ej.: Asma Bronquial,
o Dermatitis Atópica), porque a veces llegan hasta estadios de
irreversibilidad (Asma Bronquial crónico) y también por que en un
numero limitado de casos pueden ocasionar mortalidad (Ej.: Shock
Anafiláctico o ciertas formas de reacciones a medicamentos).
A pesar de la importancia señalada y del
hecho incontrovertible de que todos los médicos independientemente
de la especialidad que realicemos enfrentamos una o más veces
reacciones de alergia, el conocimiento de la misma se mantiene muy
limitado lo cual nos expone a frecuentes errores en el diagnóstico y
derivado de ello en el tratamiento de nuestros pacientes.
A primera instancia resulta de gran
utilidad el definir 2 términos muy comúnmente usados como son los de
atopia y alergia.
Atopia es la predisposición heredada
para formar IgE en altas concentraciones, lo cual implica, en primer
lugar, que lo que se hereda es esta predisposición y no
necesariamente la enfermedad y, en segundo lugar, el hecho de que
ser atópico no implica obligatoriamente la existencia de cuadro
clínico.
Alergia es la expresión clínica de la
enfermedad atópica y consecuentemente es el porqué a las
enfermedades que cursan con IgE elevada se las conoce también como
enfermedades atópicas (Asma, Rinitis, Dermatitis Atópica, alergias
alimentarias).
La Inmunoglobulina E (IgE) descubierta
hace apenas 37 años (1966) por los esposos Terumo y Kimisighe
Ishizaka es la molécula que tiene el papel central de un conjunto
complejo de reacciones que llevan a la manifestación clínica de la
enfermedad atópica o alérgica.
Aunque el aumento de los títulos de IgE
esta frecuentemente asociado a la enfermedad atópica, debe tenerse
en cuenta que también se pueden encontrar niveles altos de IgE en
otras enfermedades no atópicas (Cuadro 1-1)
* Medico Especialista en
Alergia e Inmunología Clínica
** Medico Clínico
Cuadro 1.-
Enfermedades relacionadas con aumento de IgE sérica total
La IgE es una
molécula glicoproteica compuesta en su mayor parte por proteína y en
una pequeña proporción por carbohidrato. Consta de 4 cadenas de
aminoácidos, 2 son llamadas cortas o livianas (Cadenas L) y las
otras 2 son largas o pesadas (Cadenas H ).
Las cadenas
livianas, de acuerdo con su constitución particular, pueden tener 2
variantes que se han llamado kappa (K) o Lambda (L) pero hay que
aclarar que en una sola molécula de IgE siempre serán iguales las 2
cadenas livianas, es decir, tendrá las 2 livianas del tipo K o las 2
del tipo L, más nunca puede haber en una misma molécula 1 K y 1 L.
Las cadenas pesadas
por su parte son también iguales entre sí y de acuerdo con su
constitución son de la variedad conocida como epsilon (E),
diferentes a las otras 4 variantes de cadena pesada que son la Gamma
(G), Alpha (A), Mu (M) y Delta (D).
Tanto las cadenas
livianas como las pesadas están formadas por segmentos de
aproximadamente 110 aminoácidos a los que se llaman dominios los
mismos que están unidos entre sí de modo covalente por puentes o
uniones disulfuro. En la IgE existen 2 dominios en cada cadena
liviana y 5 dominios en cada cadena pesada. Al igual que como ocurre
en los otros tipos de inmunoglobulinas, en las cadenas livianas y
pesadas hay dominios llamados constantes (porque los aminoácidos que
los componen mantienen siempre la misma secuencia) y dominios
variables (porque la secuencia de sus aminoácidos varia de una
molécula a otra) que son los que por su variabilidad de secuencia
determinan la especificidad para el antígeno. La nomenclatura de los
dominios depende de la característica descrita, así en la cadena
liviana hay un dominio constante (CL) y un dominio variable (VL)
mientras que en la pesada hay 4 dominios constantes (CH1, CH2, CH3 y
CH4) y 1 variable (VH).
Las funciones más
importantes de la IgE se dan en sus extremos: por el lado de sus
dominios variables se une específicamente al Ag mientras que por el
otro extremo, a través del CH4 tiene capacidad para unirse a la
membrana de la célula cebada, esto gracias a un receptor presente en
la superficie de esta célula que tiene gran afinidad para la IgE,
receptor que es conocido como Receptor de alta afinidad para el Fc
de la IgE (FceRI). La IgE también puede unirse a eosinófilos y
plaquetas a través de otros receptores expresados en la superficie
de estas células y que en este caso se conocen como Receptores de
baja afinidad (FceRII).
Las cantidades de
IgE son tan pequeñas en relación a las otras Igs que existe por
ejemplo 10000 veces menos IgE que IgG. De igual manera se puede
apreciar lo escaso de la IgE cuando se compara la proporción en que
se encuentran las 5 Igs en el suero, donde se ve que mientras la
cantidad de IgG es aproximadamente el 75 %, la IgA el 15 %, la IgM
el 10% y la IgD el 0.4 %, la IgE es apenas el 0.004% de la suma de
todas las Igs.
La producción de la
IgE en los atópicos se realiza por el estímulo de diversos antígenos
presentes en diversos alergenos como pólenes, ciertos ácaros,
alimentos o caspas de animales. También puede inducirse su
producción por antígenos de helmintos nemátodos y tremátodos pero no
la inducen los protozoos. El sitio donde se produce la IgE es
principalmente a nivel de la submucosa de los tractos respiratorio y
digestivo y en los ganglios de drenaje de estos aparatos.
Una vez secretada
por las células plasmáticas, la IgE pasa a circulación y rápidamente
se va a fijar en sus receptores de alta y baja afinidad presentes en
la superficie de las células antes mencionadas.
Al momento del
nacimiento generalmente no existe IgE debido a que durante la vida
in útero no hay estímulos antigénicos, sin embargo últimamente se ha
visto que en algunos niños pueden existir al nacer pequeñas
cantidades de IgE contra ciertos Ags ( ) los que pueden
atravesar la barrera placentaria y estimular el sistema inmune del
feto.
Las títulos normales
de IgE aumentan progresivamente desde el nacimiento, conforme el
niño va recibiendo estímulos antigénicos, hasta los 10 - 12 años en
que se alcanzan los títulos del adulto.
Cuadro 2.- Títulos normales de IgE
Al determinar los
títulos de IgE lo primero que debe considerarse es si nos referimos
a IgE total o a IgE específica. IgE total es la suma de todas las
moléculas de IgE contra las múltiples especificidades antigénicas
que tenga el individuo mientras que IgE específica es la cantidad de
IgE contra un antígeno determinado.
Los individuos
atópicos pueden presentar alergias múltiples durante su vida e
incluso en un momento determinado de la misma, esto significa que
tienen IgE específica contra múltiples alergenos y consecuentemente
por ello los títulos de IgE total son comúnmente más altos entre la
población atópica en relación a los no atópicos. Sin embargo,
encontrar IgE sérica total en concentraciones normales no descarta
el diagnóstico de enfermedad atópica ya que pudiera existir IgE
especifica elevada a uno o pocos alergenos y ello no dar repercusión
mayor en la cifra total la misma que se podría entonces mantener
dentro de títulos normales. De hecho, se ha demostrado que
aproximadamente la mitad de los pacientes con alergia IgE tienen una
IgE total dentro de valores normales, por tanto, el valor predictivo
de esta prueba es bastante limitado, pero también hay que considerar
que como los títulos elevados de IgE son muy comunes en ciertas
formas de alergia, especialmente las que implican compromiso de piel
y mucosas, el encontrar niveles plasmáticos altos de IgE obliga a la
realización de otras investigaciones IgE específicas para un
alergeno.
Por lo mencionado,
el diagnóstico de una alergia no puede hacerse dependiendo
exclusivamente de que si el título de IgE total está elevado o no,
sino que se debe fundamentar en la evaluación de varios parámetros
como herencia, cuadro clínico, relación con alergenos y lógicamente
en los casos en que se pueda hacerlo, el titulo de IgE especifica
para los alergenos probablemente implicados.
Los valores de IgE
sérica total varían en general dependiendo de la patología
vinculada, por ello es posible observar que los valores promedio
encontrados entre los atópicos, son más altos en los casos de
Dermatitis atópica y luego en orden decreciente se ven los del Asma
Bronquial y los de Rinitis Alérgica. En cambio entre los no atópicos
los mayores valores corresponden a los pacientes con Mieloma de IgE
(Fig #)
Figura # 1.-
Valores
promedio de IgE encontrados en enfermedades
Atópicas y no atópicas.
A más de su función
en las enfermedades alérgicas, la IgE también tiene actividad
importante en el control de ciertas infestaciones parasitarias lo
cual se logra por dos mecanismos, el primero generando una
inflamación local que lleva a la expulsión mecánica del parásito o
segundo, actuando como opsonina sobre el parásito y permitiendo así
que de esta forma se fijen al parásito los eosinófilos que entonces
se degranulan y liberan la Proteína Básica Mayor que a su vez
produce lisis en la cutícula de ciertos parásitos y ello permite
luego a células fagocitarias penetrar al citoplasma y destruir al
parásito.
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