Introducción
Generalidades anatómicas
El plexo subareolar recibe linfáticos de
la areola y del pezón. Los linfáticos valvulares poseen contracturas ondulantes que
ordeñan la linfa rápidamente hacia los ganglios linfáticos regionales. Como resultado
muy rara vez se ven émbolos linfáticos de células malignas en los linfáticos
valvulares desobstruidos los linfáticos siguen el trayecto de las venas principales, y el
volumen del flujo es aproximadamente proporcional al flujo sanguíneo de un órgano
particular.
Normalmente la linfa puede evitar los
ganglios linfáticos obstruidos a través de los canales anastomóticos. Así los ganglios
inferiores pueden ser pasados por alto, y la metástasis aparecer en ganglio más alto. Se
ha observado casos de linfáticos que pueden vaciarse directamente en las venas sin pasar
a través de los ganglios, y la linfa puede pasar directamente a las venas eferentes de
los ganglios linfáticos en vez de hacerlo hacia los ganglios eferentes.
Los linfáticos de la fascia profunda
alrededor de los compartimientos musculares (Ej. Dentro de la fascia del pectoral mayor)
son finos, se comunican muy poco, tienen escaso significado en la diseminación del
cáncer mamario.
Los linfáticos valvulares
del plexo subcutáneo e intramamario aseguran flujo unidireccional hacia los ganglios
linfáticos axilares, los de la cadena mamaria interna y los ganglios intercostales
situados en posición paravertebral.
Deberían ser fuente sospechosa de
metástasis mediastinales y pleurales posteriores con el derrame pleural asociado que a
menudo se ve tardíamente en el curso del cáncer mamario. Los linfáticos que acompañan
a los vasos intercostales perforantes laterales explican mejor la predilección
ipsilateral de los derrames pleurales malignos.(18).
La mayoría de los
linfáticos nacen en los lóbulos y pasan a través del tejido mamario y de la fascia
axilar hacia los ganglios mamarios externos.
Si se obstruye con metástasis el filtro
ganglionar axilar, se reduce el índice de curación quirúrgica, incrementa flujo de
linfa y de células malignas metastásicas hacia los trayectos alternativos. Por otra
parte, aumenta la frecuencia de metástasis en ganglios de cadena mamaria interna, con
probabilidad de edema intramamario.
Estudios de fisher y fisher (19) sobre
fisiopatología de metástasis aclaran las complejas interrelaciones entre la
diseminación linfática y hematógena, y la receptividad de los tejidos para el
establecimiento de los crecimientos metastásicos.
Dichos estudios sostienen que las células
tumorales llevadas inicialmente por la linfa alcanzan el sistema vascular sanguíneo, por
la que se dispersan más, reingresando de nuevo en los linfáticos y aparecer en el
conducto torácico. Las células malignas pueden ser atrapadas en ganglios regionales,
penetrar al sistema vascular sanguíneo intraganglionar, obviar por completo los ganglios
mediante los linfáticos colaterales llevando a las células directamente hacia la sangre
por el conducto torácico.
Por lo tanto, la terapéutica ablativa
local con o sin inclusión de los ganglios linfáticos regionales, no es suficiente para
muchos cánceres. De ahí que resulten anacrónicos muchos conceptos anteriores acerca de
la progresión del cáncer. Además las consideraciones estadísticas: morbilidad, costo
de métodos terapeúticos, duración del control de la enfermedad sobre la pared
torácica, duración de la sobrevida asintomática y de la total, son todas importantes
variables que deben correlacionarse con las variables clínicas y patológicas así como
con los métodos de tratamiento.
La elección terapéutica final depende de
las estadísticas de control local, morbilidad y resultados finales.
