Infecciones oportunistas
neurológicas en pacientes
con SIDA
Dr. Fabricio Arteaga Mendieta *
*Médico Internista Hospital Clínica
Kennedy Alborada, Guayaquil
Med. Vivian Arreaga Bohórquez **
** Médico Área de Emergencia Hospital
de Infectología, Guayaquil
Dr. Freddy Coronel López ***
***Médico R2 del Pabellón Valdez
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital
Luís Vernaza
Dr. Gensy Miguel Cardozo Barroso****
****Sub-Director Técnico Del Centro
Médico “Santa Isabel”, Guayaquil
RESUMEN
Una variedad de infecciones oportunistas
ocurre en el SNC. La susceptibilidad de
los individuos con VIH en las
infecciones oportunistas está
relacionada con el grado de
inmunosupresión y están correlacionados
al contaje de sangre periférica de
linfocitos CD4. La discusión de los
hallazgos clínicos, evolución y manejo
de las infecciones varía de acuerdo a
cada organismo patógeno.
La toxoplasmosis es la típica causa de
lesiones múltiples en el SNC y se
presentan con encefalopatía y hallazgos
neurológicos focales.
El Criptococo es la causa más frecuente
de infección fúngica en el SNC en
pacientes con SIDA. Los pacientes se
presentan con cefalea, fiebre y podrían
tener alteraciones en el estado mental.
El diagnóstico esta basado en los
resultados de punción lumbar y en la
determinación de los antígenos en el
látex.
El Histoplasma c. esta infección ocurre
en algunos pacientes con SIDA quienes
viven en áreas endémicas. El diagnóstico
esta basado en el cultivo.
La Aspergilosis se incrementa en algunos
pacientes infectados con VIH
especialmente aquellos quienes presentan
neutropenia y estadíos avanzados de la
enfermedad. El diagnóstico requiere una
biopsia del SNC.
SUMMARY
A variety of
opportunistic infections occur in the
CNS. The susceptibility of individuals
with HIV to opportunistic infections is
related to the degree of
inmunosuppression and correlates to the
peripheral blood CD4+ lymphocyte count.
A full discussion of the clinical
features, evaluation and management of
infection changes with each of these
organisms. Toxoplasma gondii typically
causes multiple CNS lesions and presents
encephalopathy and focal neurology
findings. Cryptococcus neoformans is the
most frequent cause of CNS fungal
infection in patients with AIDS.
Patients present with headaches and
fever and may have mental status changes.
Diagnosis is based on the lumbar
puncture results and on the
determination of latex antigen.
Hystoplasma capsulatum infections occur
often in AIDS patients who lie in
endemic. Diagnosis is based on cultures.
Aspergillosis is increasing among HIV-infected
patients especially those who are
neutropenic and those with advance
disease. Diagnosis requires biopsy of
the CNS.
Palabras
claves: Sistema nervioso central -
VIH/SIDA - Infecciones oportunistas -
Encefalitis - Meningitis.
Introducción
El
compromiso del sistema nervioso (SN)
en la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y
el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) es muy frecuente,
producto de las fallas del sistema
inmune ( infecciones oportunistas).
En
pacientes marcadamente
inmunodeprimidos, pueden producirse
complicaciones serias del SNC y SNP
causadas por la infección por el VIH-1.
El grado de severidad de estas
complicaciones es proporcional a la
disminución del número de células Cd4.
Por lo general, un conteo de estas
células <200/mm3 coloca al sujeto en
ries-go de desarrollar una enfermedad
neurológica oportunista, y conteos
inferiores (<100 o 50/mm3) incrementan
dicho riesgo mucho más.
Neuropatología Oportunista Infecciosa
Parasitaria.
-
Toxoplasmosis Cerebral
La
Encefalitis por toxoplasma es la
causa más frecuente de lesión focal
cerebral en pacientes con SIDA.
Cerca del 20% de ellos pueden
padecerla a lo largo de su evolución,
siempre en situaciones de inmuno-depresión
severa. Suele producirse por
reactivación de una infección
latente. El protozoario Toxoplasma
gondii infecta generalmente el SNC en
los estados avanzados de la
infección
por el VIH-1, cuando la cuenta
periférica de linfocitos CD4+ se
encuentra por debajo de 100 células/mm3,
y es uno de los índices para el
diagnóstico del SIDA en la mitad de los
casos
La
presentación clínica más frecue-nte es
como déficit neurológico focal,
apreciable en la exploración (Hemi-paresia,
Hemianopsia, afasia, alte-raciones
cerebelosas o de pares cra-neales,
cuadros extrapiramidales), de progresión
subaguda, en días o semanas.
Pueden
presentarse síntomas de hipertensión
intracraneal, alteración del nivel de
conciencia, fiebre, cefa-lea, confusión,
somnolencia y convulsiones.
Diagnóstico.
En la
mayoría de los casos, la lesión se
demuestra por TC o RMN. Más del 50%
presenta lesiones múltiples. La imagen
más característica en la T.C. es la de
una lesión hipodensa con edema
perilesional y efecto de masa, que tras
la inyección de contraste realza la
forma anular o nodular.
Tratamiento.
El
tratamiento estándar de primera línea
consiste en la combinación de
pirimetamina y sulfadiazina por vía
oral, con suplementos de ácido folí-nico.
La combinación de clindami-cina y
pirimetamina es una terapia alternativa.
Neuropatología Oportunista Infecciosa
Viral
-
Leucoencefalopatía Multifocal
Progresiva
La
leucoencefalopatía multifocal progresiva
(LMP) es una enfer-medad vírica
producida por el papovavirus JC. Su
incidencia en pacientes con SIDA se
estima entre el 1% y un 3,8%, de manera
que hoy día la infección por VIH
constituye la patología más
frecuentemente asociada a la LMP. Desde
el punto de vista histológico, la LMP
se caracte-riza por la presencia de
múltiples áreas de desmielinización,
con pre-servación relativa de axones,
y sin infiltrados inflamatorios. Se
localizan más frecuentemente en la
sustancia blanca de los hemisferios
cerebra-les, pero pueden afectar al
cerebelo, tronco y médula.
Cuadro
Clínico.
El inicio es
insidioso y son muy fre-cuentes los
defectos de campo vi-sual y la
hemiparesia progresiva co-mo primeras
manifestaciones.
Además de la
hemianopsia homó-nima unilateral y la
hemiparesia que puede progresar hasta la
cuadri-plejía.
La
presentación neurológica de la LMP
incluye alteraciones en el esta-do de
alerta y capacidades cogni-tivas,
alteraciones en el lenguaje ex-presivo,
alteraciones visuales, difi-cultades con
la marcha y el equili-brio,
incoordinación de los movi-mientos de
las extremidades.
Diagnóstico.
En la TC se
pueden apreciar lesiones hipodensas, sin
efecto de masa y que no captan
contraste, pero la RMN es mucho más
sensible para demostrar las lesiones
des-mielinizantes que aparecen hiperin-tensas.
El LCR
muestra anomalías inespecíficas. En el
EEG suelen aparecer alteraciones
discretas e inespecíficas. El
diagnóstico defini-tivo es
anatomopatológico, a través de una
biopsia cerebral.
Tratamiento.
Se han
publicado algunos casos de mejoría
parcial con citarabina.
-
Encefalitis Herpética.
De manera
infrecuente los virus varicela-zoster(VVZ)
y herpes sim-ple tipo 1 y 2(VHS-1, VHS-2)
pueden producir encefalitis en pacientes
con SIDA.
El VVZ puede
producir un cuadro de leucoencefalitis
multifocal de curso subagudo, que puede
simular la LMP. Los VHS-1 y VHS-2
pueden producir encefalitis focal
clínicamen-te similar a las encefalitis
por VHS-1 en pacientes inmunocom-petentes;
en éstos es excepcional la encefalitis
por VHS-2.
-
Encefalitis por Citomegalo-virus.
En algunos
pacientes, el CMV puede producir un
cuadro de ventriculo-encefalitis
subaguda caracterizado por la presencia
de necrosis en el parénquima de regiones
periven-triculares, tanto de hemisferios
cere-brales como de tronco, asociada a
células con cuerpos de inclusión
citomegálicos.
Estas
lesiones pueden acompa-ñarse de
vasculitis.
Cuadro
Clínico.
Clínicamente
se manifiesta por un deterioro
neurológico progresivo, agudo o subagudo,
con alteración de conciencia y signos de
afectación de tronco, con alteración de
pares cra-neales, nistagmus o
incoordinación. A veces se acompaña de
mielitis o polirradiculoneuritis.
Diagnóstico.
En el LCR
se encuentra pleocitosis (lo más
característico es que sea de predominio
polimorfo nucleares), aumento de
proteínas y muchas veces
hipoglucorraquia.
La TAC puede
mostrar dilatación ventricular
progresiva y captación periventricular,
y en la RMN se pueden apreciar además
lesiones hiperintensas en T2 de
distribución
periventricular (Fig. 1).
|
 |
|
Fig. 1 TC de cerebro se
señala lesión
periventricular |
Sólo en
algunos casos se cultiva el CMV del LCR
o puede demostrarse en la citología por
inmuno-citoquímica.
Tratamiento.
El curso de
la enfermedad ha sido siempre mortal.
- Micobacteriosis Atípicas
La
infección por el Complejo Mycobacterium avium-intracellulare: Con
el SIDA, ha llegado a ser una de las
infecciones diseminadas opor-tunistas
más frecuentes.
La infección
por MAI puede provocar una reacción
granulomatosa no ca-seificante. Esencialmente consiste en una
infiltración de macrófagos, con
citoplasma pálido y espumoso, que
contiene abundantes bacilos ácidos
alcoholes resistentes.
Con relativa
frecuencia la reacción no granulomatosa
tiene un infiltrado inflamatorio con
predominio de neutrófilos
constituyéndose un absceso.
- MENINGITIS
OPORTUNISTAS
Durante la
primoinfección por el VIH puede, en
raras ocasiones, produ-cirse una
meningitis linfocitaria aséptica.
Más común es
la presencia de meningitis linfocitaria
atribuida a VIH en fases más avanzadas
de la enfer-medad (linfocitos T4
menores de 500 o SIDA definido). Puede
tratarse de una meningitis aguda o
crónica y se suele presentar con
cefalea, a veces asociada a
neuropatías craneales. Sin embargo, a
menudo cursa asintomáticamente y cons-tituye
un hallazgo en el examen del LCR que
obliga a descartar otras etiologías.
-
Meningitis Tuberculosa
La causa más
frecuente de infección meníngea
oportunista en pacientes con VIH es la
meningitis tuberculosa (MT).
Comparando
todos los pacientes con tuberculosis,
la infección del SNC es cinco veces más
frecuente en los infectados por el
VIH, de forma que actualmente casi el
60% de todas las MT se producen en este
grupo.La presentación puede ser subaguda
o crónica, con un cuadro de fiebre y
cefalea, con o sin afectación del estado
mental. En algún paciente pueden
aparecer signos focales por vasculitis o
tuberculomas. En el 50% de los casos se
asocia a infiltrado pulmonar. En el
examen de LCR lo más característico es
la pleocitosis linfocitaria variable con
aumento de proteínas y glucosa baja,
pero en algunos casos puede encontrarse
un LCR acelular o con proteínas
normales, incluso enteramente normal.
La determinación de adenosin desaminasa
(ADA) en el LCR es útil para el
diagnóstico precoz.
El
tratamiento es el mismo que en pacientes
seronegativos, se recominenda un
tratamiento de 18 meses en pacientes VIH
positivos.
- Meningitis Criptocócica
La
meningitis criptocócica (MC) es una de
las complicaciones más frecuentes del
SIDA.
Es la
segunda causa de meningitis
oportunista después de la M. Tuberculosa
en Ecuador, y la primera en otros países
desarrollados.
Se presenta
con un cuadro crónico o subagudo de
cefalea, fiebre, foto-fobia, malestar
general y vómitos, a lo que se puede
añadir alteración de la conciencia,
signos focales, crisis o afectación
de pares craneales. La rigidez de nuca
es poco constante.
En la TAC
pueden encontrarse hidro-cefalia o
lesiones parenquimatosas de distribución
periventricular o en los ganglios
basales, a veces con captación anular de
contraste o ede-ma El LCR es también
similar al de la MT, pleocitosis
linfocítica (en el 85% de los casos con
menos de 20 cé-lulas),
hiperproteinorraquia e
hipo-glucorraquia, aunque muchas veces
también es acelular o comple-tamente
normal. El diagnóstico de certeza se
realiza mediante cultivo, pero
afortunadamente otras técnicas nos
permiten un diagnóstico rápido: la
tinción de tinta china del LCR demuestra
el hongo en un 75% de los casos y el
antígeno criptocócico es positivo en el
LCR en el 90-100% y en suero en el
75-99% de los casos, siempre con una
alta espe-cificidad. La MC es una
infección grave, con un 20% de
mortalidad.
El
tratamiento de elección en estos
pacientes es la Anfotericina B asociada
a 5-Fluocitosina hasta la negativización
del cultivo de LCR. Parece que la
mejor alternativa actualmente para la
terapia de mantenimiento es el
fluconazol, en principio de por vida.
- Criptococosis
Las
manifestaciones clínicas son insidiosas
instaurándose durante semanas o meses.
Los síntomas de presentación suelen ser
fiebre y sen-sación de malestar; el
dolor de cabe-za es frecuente y pueden
o no existir señales de rigidez de nuca;
se pue-den observar déficits
neurológicos y alteración de la
conciencia.
Algunos
estudios han demostrado que la
administración de fluconazol o
itraconazol puede reducir la inci-dencia
de la infección en pacientes con CD4
por debajo de 50/ul.
En caso de
la utilización de algún antifúngico el
empleo de fluconazol a dosis de
100 - 200 mg puede ser una opción
razonable para los pacientes con
recuentos de CD4+ menores de 50 células/ul.
El
itraconazol puede ser una alternativa
aunque se considera que el fluconazol
es más efectivo en la prevención de las
recaídas.
- Criptococosis Parenquimatosa
Los
términos Criptococoma y Toruloma se
han venido utilizando como sinónimos de
"Granuloma Criptococócico". Sin
embargo, a la vista de que lesiones
gelatinosas, sin respuesta inflamatoria
acompa-ñante, son susceptibles de
alcanzar un tamaño capaz de provocar un
efecto de masa, podría aplicarse también
a las citadas "Masas Gelatinosas”
(Fig. 2-3 ).
|
 |
|
 |
|
Fig. 2 RMN de cerebro T1 Se
señala lesión en región
temporal derecha. |
|
Fig. 3 RMN de cerebro T2 se
confirma lesión en el lóbulo
temporal derecho. |
Tratamiento
El
tratamiento consiste en la admi-nistración
intravenosa de anfoterici-na B durante 4
- 8 semanas; como alternativa en los
pacientes que pre-sentan efectos
adversos se puede utilizar fluconazol a
dosis de 400mg/día; algunos autores acon-sejan
iniciar el tratamiento con anfo-tericina
B y pasarse luego a fluco-nazol cuando
se negativicen los cultivos.
-
Aspergilosis
La
aspergilosis del SNC en pacientes con
SIDA ocurre más frecuentemente por
extensión directa de senos paranasales,
órbi-tas y oído que por infección pul-monar.
Las imágenes de TC o RMN de aspergilosis
cerebral difieren de la típica lesión
dela toxoplasmosis o de linfoma
primario, en la cual se ve una o
múltiples lesiones hipodensas bien
delimitadas.
Histoplasmosis
Esta
infección oportunista es infrecuente,
aunque es endémica en determinadas
áreas. Su presentación, en muchos
pacientes parece corresponder a la
reactivación de un proceso pulmonar
anterior, estableciéndose la
diseminación por vía hematógena. La
pancitopenia, la LDH (>1000 UI/L) y
aminotransferasas (de <200 UI/L) junto
con un contaje de CD4 <200/mm3 es un
importante parámetro de laboratorio de
infección diseminada sería. La
afectación del SNC se refiere como
Encefalitis con microabscesos y como
meningitis basal.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. BOUWMAN, F.:
Variable progression of HIV-associated
dementia. Neurology, 50(6): 1814
1819, 2004.
2. CAHN, P.:
Emergin and re-emergin disease in Latin
American. Infectious disease clinics of
NorthAmerica, 14 (1): 195 196, 2005.
3. COHEN, B.:
HIV / AIDS Management in Office
Practice. Primary Care, 24(3):575 588,
2004.
4. COMO, J.:
Drug Therapy: Oral Azole Drugs as
Systemic Antifungal Therapy. N
Engl J Med, 330(4): 263 272, 2004.
5.
CORRAL, I.: Manifestaciones Neurológicas
en la Infección por el virus de la
Inmunodeficiencia Humana.
Medicine, 6(56):
2485 2495, 2004.
6. DIANE V.
HAVLIR. Tuberculosis in Patients with
Human Immunodeficiency Virus Infection N
Engl J Med 340(5): 367, 2004.
7.
FERRERAS, M.: Neurosida, 2da edición.
47 95. Ed Mapfre. Madrid España. 2005.
8.
GALDAMES, D.: Manual de Neurología
Clínica. 2 ed. 277
289. Mediterráneo, Santiago Chile,
2004.
9. HAVLIR, D.:
Tuberculosis in Patients with Human
Inmunodeficiency Virus Infection. N Engl
J Med, 340(5): 367 373, 2005.
10. JOHNSON,
R.: Current Therapy in Neurologic
Disease, 5 ed. 158 166. Mosby, St.
Louis, 2005.
11. KOVACS, J.:
Prophilaxis Against Opportunistic In
Patients with Human Inmunodeficiency
Virus Infection. Nengl J Med, 342(19):
1416 1429, 2005.
12. LESPRIT, P.:
Cerebral Tuberculosis in patients with
Adcquired Inmunodeficiency Syndrome.
Medicine, 76(6): 423 - 430, 2004.
13.
McARTHUR, J.: Neurologic Manifestation
of AIDS. Medicine, 66(6): 419- 420,
2005.
14. MYLONAKIS, E.:
Central Nervous System Aspergillosis in
patients with Human Inmunodeficiency
Virus Infection. Medicine, 79(4)--,
2005.
15. NIGHTINGALE, S.:
Two Controlled Trials of Rifabutin
Prophylaxis against Mycobacterium avium
Complex Infection in AIDS. N Engl J Med,
329(12): 828 833, 2004.
16. PODZAMEZER, D.:
Twicw-Weekly Maintenance Therapy with
Sulfadiazine-Pyrimethamine to Prevent
Recurrent Toxoplasmic Encephalitis in
Patients with AIDS. Annals of Internal
Medicine, 123(3)175- 180, 2005.
17. POWDERLY, W.: A
Randomized Trial Comparing Fluconazole
with Clotrimazole Troches for the
Prevention of Fungal Infections in
Patients with Advanced Human
Immunodeficiency Virus Infection.
N Engl J Med, 332(11): 700 705, 2005.
18. ROBLES,
A.: Lesión Cerebral focal única por
Criptococosis como presentación de SIDA.
Rev. Esp. Neurología,
7(6): 320- 323, 2005.
19. SIMPSON, D.:
Management of the HIV infected patiente,
Part 1. Medical Clinics of North
America, 80(6): 1363 1383, 2004.
20. SPECTOR, S.: Oral
Ganciclovir for the Prevention of
Cytomegalovirus Disease in Persons with
AIDS. N Engl J Med 334(9): 1491 1497,
2004.
21. VAN DER HORST,
C.: Treatment of Cryptococcal Meningitis
Associated with the Acquired
Immunodeficiency Syndrome. N Engl
J Med, 337(1): 15 19, 2004.
22. WILDEMANN, B.:
Diagnosis of cyto-megalovirus
encephalitis in patients with AIDS by
quantitation of cytomegalovirus genoma
in cells of cerebrospinal fluid.
Neurology, 50(3): 693 697, 2004.
