Criocirugía en el Tratamiento de Lesiones Preinvasoras

de Cuello Uterino

Introducción

Las lesiones preinvasoras de cuello uterino requieren un diagnostico preciso para establecer tratamientos con alto grado de eficacia, sencillos y económicos, requisitos que cumplen los esquemas conservadoras disponibles en nuestro medio como la Criocirugía.

Consideraciones generales

 •   Las lesiones preinvasoras de cuello uterino comprenden las antiguamente llamadas Displasias leve, moderada y severa, actualmente conocidos como NIC II-I y III o lesiones Intraepiteliales de bajo y alto grado.

 •  Dado su creciente aumento en su incidencia en las consultas de Patología Cervical, requieren un diagnóstico oportuno y manejo apropiado con métodos conservadores.

 • El tratamiento de éstas lesiones ha evolucionado notablemente a partir de la década del 70, en que aparecen procedimientos conservadores; la histerectomía abdominal era el procedimiento estándar, lo que actualmente no se justifica, tal como se demuestra en la fig. 15-16 del texto de Colposcopía de De Palo para el manejo del Ca. In Situ.

 •   En la Clínica de Patología Cervical del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo se diseñó el esquema terapéutico para estas lesiones.

 •   La Criocirugía es un procedimiento basado en la destrucción tisular por efecto de bajas temperaturas de hasta – 80º C; que provoca necrosis aséptica y eliminación de líquido intracelular.

 •   El equipo consta de 1 tanque de óxido nitroso o nitrógeno líquido y de una pistola con criodos o sondas, de diversos tamaños que son aplicadas con gel en la punta para una mejor conducción del frío directamente a la zona de transformación.

 •   Se prepara a la paciente con clotrimazol vaginal una semana antes de la menstruación y el procedimiento se lo realiza en etapa postmenstrual inmediata, luego del mismo se indica metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días.

La técnica más usada y que ofrece mejores resultados es la de Creasman que consta de tres pasos:

• Congelación de 3 minutos

• Descongelación de 5 minutos

• Congelación 3 minutos (Oncología Ginecológica Di Saia)

• El gas debe salir con presión suficiente, lo que se controla con un manómetro; al finalizar el procedimiento debe formarse una esfera de hielo ± 5 – 10 mm alrededor del criodo.

• En la figura 7-1 se observa el aparato de Criocirugía y en la 7-2 las sondas de diversos tamaños.

• A continuación se observa el inicio del procedimiento y el cuello congelado en las fotos 1  y 2 respectivamente.

• Con este procedimiento se logra una destrucción tisular hasta 5 mm de profundidad, adecuado para obtener del 92-94% de éxito en el tratamiento del NIC I y NIC II y del 85% para NIC III.

Requisitos para la criocirugía

1.- Pacientes en edad fértil (20-40 años) no embarazadas.

2.- Tener citología anormal, colposcopía y biopsia confirmativa de NIC.

3.- Lesión visualizada al colposcopio que no penetre al canal.

4.- Que no exista evidencia citocolposcópica de Ca. Invasor.

5.- Ausencia de otra patología ginecológica que no requiere tratamiento quirúrgico definitivo (mioma uterino, adenomiosis, hiperplasia atípica de endometrio, NIC residual o nueva lesión, etc.).

6.- Que no haya infección pélvica o vaginal activa.

7.- Que se garantice seguimiento citocolposcópico periódico.

Complicaciones

1.- Lesiones en vagina, que pueden provocar sinequia a cuello uterino. Este accidente ocurrió en un caso

2.- Mucómetra; muy rara, no hemos tenido ningún caso. Fig. 1

3.- Necrosis y expulsión por vagina de segmento de cuello congelado al 7mo día; he tenido 2 casos: 1 en consulta privada y 1 en hospital; se manejó con ciprofloxacina 500 mg, cada 12 horas por 5 días, ninguna secuela. Fig. 2.

4.- No complicaciones mayores.

Ventajas

1.- Procedimiento ambulatorio

2.- Económico

3.- Técnica sencilla

4.- Equipo no sofisticado

5.- No interfiere con la fertilidad

6.- No necesita reposo

7.- No requiere ningún tipo de   anestesia

Efectos Colaterales

1.- Hipotensión arterial postural, ocasional

2.- Rubor facial, muy común

3.- Dolor hipogástrico tipo cólico, muy común que desaparece al finalizar el procedimiento

4.- Hidrorrea 2-3 semanas, presente en todas las pacientes, no necesita ningún tratamiento local

Limitaciones

1.- No hay muestra para estudio histológico

2.- No recomendado para NIC III

3.- No aplicable en presencia de infección vaginal y pélvica aguda

4.- Largo periodo posterapéutico y de reposo sexual

5.- No aplicable a menopáusicas o jóvenes con colposcopía insatisfactoria

Material y Métodos

Este estudio comprende la revisión del archivo de la Clínica de Patología Cervical y de mi consulta privada de 245 pacientes en el periodo 1998-2006, exceptuando 3 años (2002-2005), de las cuales 159 pacientes corresponde a la Clínica del Hospital y 86 a mi consulta privada.

De acuerdo al grado de la lesión se distribuye así:

NIC I      189 pacientes

NIC II      54 pacientes

NIC III       2 pacientes

Total       245 pacientes

Resultados

Eficiencia

NIC I      174.5 pacientes     92.5%

NIC II       48.5 pacientes     90.5%

Fracaso

NIC I       14.5 pacientes     7.5%

NIC II        5.5 pacientes     9.5%

Conclusiones

1.- La Criocirugía es un procedimiento sencillo y relativamente de bajo costo.

2.- Si bien no se tiene muestra para estudio histológico es necesaria una valoración colposcópica adecuada por un especialista experimentado, como lo demuestra los resultados

3.- Tratamiento de elección para NIC I, puesto que las técnicas excisionales resultan excesivas, y altamente eficaz para NIC II

4.- El porcentaje de eficacia con criocirugía son semejantes a los obtenidos con vaporización láser o LEEP

Bibliografía

1.- B. Apgar: Colposcopía 2003.

2.- P. Eiffel: Cáncer del tracto genital inferior 2004.

3.- F. Guijon: American Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 159 Julio 88.

4.- V. Pusod – F. Guijon: Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 5–nº 4–2001.

5.- Guía Clínica para Ca. Cérvicouterino – Ministerio de Salud Chile – 2005 – Pág. 23.