Manejo de la vía aérea en
emergencia
Dr. Carlos Luis Salvador Fernandez*
Dra. María José Montesdeoca A.*
Dr. Xavier Castro Cruz**
Dra. Johana Ponce.***
*Médico Rural del Hospital General de
Jipijapa
**Médico Residente del Hospital General
de Jipijapa
***Médico Residente del Dispensario del
Seguro de Jipijapa
Resumen
En las áreas de emergencia el manejo de
la vía aérea es de una importancia vital
para asegurar una ventilación y
oxigenación adecuada en el paciente
crítico. El manejo correcto de la vía
aérea forma parte del conocimiento
médico que debe ser dominado por todo
especialista; y como en cualquier
procedimiento, la laringoscopia y la
intubación se asocian con ciertos
riesgos que se deben considerar en todo
momento.
Los
objetivos de esta revisión son el
reconocer la importancia de un manejo
adecuado de la vía aérea, además de
describir las técnicas más comúnmente
empleadas, sus indicaciones con sus
complicaciones, las tabla de
valoraciones más empleadas y establecer
algunas recomendaciones finales.
Summary
In the
emergency room the correct management of
the airway is very important to assure
an appropriate ventilation and
oxygenation. The correct management of
the airway is part of the medical
knowledge that must be dominated by
every specialist, and as in any
procedure, laryngoscopy and endotracheal
intubation are associated with certain
risk that should be considered at any
moment. The objectives of this review
are to recognize the importance of a
correct manage of the airway, to give a
good description of the most frequently
used techniques, its indications and
complications, mostly used evaluation
tables and to establish some final
recommendations.
Palabras
claves: Vía aérea - Laringoscopia -
Intubación endotraqueal - Valoración de
Mallampati.
Introducción
La
intubación traqueal es el cateterismo de
la glotis y de la tráquea con una sonda
endotraqueal que permite permeabilizar y
proveer hermetismo a la vía aérea; de
manera que se administre oxígeno,
ventilación mecánica y proteger el
pulmón de los riesgos de la
broncoaspiración; es un procedimiento de
rutina en anestesia general, en la
reanimación cardiopulmonar y en las
unidades de cuidados intensivos.(1)(2)
Todo paciente que vaya a ser sometido a
una intubación endotraqueal debe ser
previamente valorado, y la valoración
incluye: indicadores de dificultad para
la laringoscopia, los factores que
determinen variaciones en la técnica
estándar, así como sus
complicaciones.(3)
Es esencial para el que realiza la
laringoscopia y la intubación, estar
familiarizado con la anatomía de la vía
aérea y que tenga en cuenta que no hay
ningún factor anatómico único que
determine la dificultad o la facilidad
de realizar un buen manejo de la vía
aérea. En la práctica anestésica el 1%
de los enfermos presentan algún grado de
dificultad en el manejo de la vía aérea,
mientras en la sala de emergencia este
porcentaje es mucho más alto debido a la
naturaleza de las lesiones.(4)
Discusión
El manejo
adecuado de la vía aérea requiere además
de habilidades en técnicas de
intubación; el conocimiento de la
anatomía y de la fisiología orotraqueal,
el reconocer lasconsecuencias y
complicaciones de dicho procedimiento; y
el considerar las diversas condiciones
patológicas que pueden comprometer al
árbol traqueobronquial.(13)
El
compromiso en la ventilación con
frecuencia es el resultado de una
obstrucción de la vía aérea alta, por la
lengua o por sustancias retenidas en la
boca. Si la respiración no es la
adecuada, debería realizarse la maniobra
de extensión de la cabeza-elevación del
mentón o tracción de la mandíbula. En
pacientes con sospecha de lesión
cervical, la maniobra de la tracción
mandibular es la más segura (sin
extensión de la cabeza) (10,14,15)
(Figura1)
Indicaciones de la intubación
La “Eastern
Association for the Surgery of Trauma” (EAST),
basándose en una amplia revisión
bibliográfica, considera que el paciente
traumatizado precisa intubación traqueal
en las siguientes circunstancias
(recomendación de nivel
1) (16)
1.
Obstrucción de vía aérea
2. Hipoventilación
3. Hipoxemia
grave (hipoxemia a pesar de oxígeno
suplementario)
4. Deterioro cognitivo severo (GCS< 8)
5. Parada cardiaca,
6. Shock hemorrágico grave
7. Inhalación de humos.
Las
recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos para el soporte vital avanzado
en el paciente traumatizado (ATLS)
añaden otras situaciones con compromiso
inminente o potencial de la vía aérea,
como son la protección de
broncoaspiración de sangre o vómito, las
fracturas faciales, la actividad
convulsiva persistente, el hematoma en
cuello, la lesión traqueal o laríngea y
el estridor.(17)
Las guías
2000 para RCP y cuidados
cardiovasculares de emergencia (AHA e
ILCOR) indican la intubación en una
circunstancia más que podría dar lugar a
debate: el trauma torácico (por ejemplo:
contusión pulmonar, trauma penetrante).
El trauma torácico penetrante obliga a
un ajustado orden de prioridades durante
la asistencia inicial, de manera que
retrasos innecesarios en la asistencia
quirúrgica, acarrean con frecuencia la
muerte del paciente por complicaciones
tales como el taponamiento cardiaco o la
exanguinación. En el trauma torácico
penetrante la necesidad de intubación
traqueal debería valorarse entonces
cuidadosamente buscando indicaciones “de
nivel 1”.
Valoración pre-intubación
Se debe
realizar una buena historia clínica,
buscando antecedentes importantes y
realizando un examen clínico completo,
facilitando la elección de la forma más
adecuada de intubación y de las
precauciones a tomar(6). El examen de la
cavidad oral es obligatorio, las pieza
dentarias movibles así como las prótesis
deben ser extraidas.
Existen
varias escalas para tratar de valorar la
vía aérea superior, entre las más usadas
tenemos:
1. Mallampati modificada
2. Wilson
3. Extensión Atlanto-occipital de
Bellhouse-Doré.
4. Distancia interincisivos
5. Capacidad de protrusión mandibular.
6. Distancia
tiro-mentoniana
Escala de
Mallampati modificada por Samsoon y
Young.
Valora visualización de estructuras
anatómicas faríngeas con el paciente en
posición sentada y la boca completamente
abierta. Sensibilidad del 60%,
especificidad del 70% y valor predictivo
de acierto de un 13%. (5) (Figura 2)
Clase I:
Visibilidad del paladar blando, úvula y
pilares amigdalinos.
Clase II: Visibilidad de paladar
blando y úvula.
Clase III: Visibilidad del
paladar blando y base de la úvula.
Clase IV: Imposibilidad para ver
el paladar blando.
Para esta
clasificación, hay que tener en cuenta
que:
-
No se
considera la movilidad del cuello.
-
No se
considera el tamaño del espacio
mandibular.
-
Variabilidad de observador a
observador.
Puntaje de
Riesgo para Intubación Difícil de
Wilson.
En esta
escala se valoran 5 factores, cada uno
puede valer 0, 1, o 2 (máximo puntaje de
10) (14)
Si la
calificación es por arriba de 2 predice
75% de dificultades en la intubación,
pero con un número considerable de
falsos positivos.
Extensión
de la articulación Atlanto-Occipital.
Cuando el
cuello se flexiona moderadamente
(25º-30º) y la articulación atlanto-occipital
se extiende, los ejes oral, faríngeo y
laríngeo se alinean ("posición de
olfateo matutino") Una persona normal
puede extender su articulación atlanto-occipital
hasta 35º.
Los grados
de Bellhouse-Doré proponen lo siguiente:
-
Grado I.
Ninguna
-
Grado II.
1/3
-
Grado
III. 2/3
-
Grado IV.
Completo.
Se prevee
dificultad si el ángulo se reduce en
1/3.
Distancia
interincisivos.
Distancia
existente entre los incisivos superiores
y los inferiores, con la boca
completamente abierta. Si el paciente
presenta adoncia se medirá la distancia
entre la encía superior e inferior a
nivel de la línea media. (Figura 3)
-
Clase I:
Más de 3 cm.
-
Clase II:
2.6 a 3 cm.
-
Clase
III: De 2 a 2.5 cm
-
Clase IV:
Menos de 2 cm.
Protrusión Mandibular.
Se lleva el mentón hacia adelante lo más
posible. Sensibilidad de 30%,
especificidad de 85%, valor predictivo
de 9%.
Clase I:
Los incisivos inferiores pueden ser
llevados más adelante de la arcada
dental superior.
Clase II:
Los incisivos inferiores se deslizan
hasta el nivel de la dentadura superior,
es decir, quedan a la misma altura.
Clase III:
Los incisivos inferiores no se proyectan
hacia adelante y no pueden tocar la
arcada dentaria superior.
Distancia
tiro-mentoniana
Es la
distancia entre la línea media del
mentón, y la prominencia del cartílago
tiroides con el cuello totalmente
extendido. Determina la facilidad de
alinear los ejes laríngeo y faríngeo con
extensión de la articulación
atlantooccipital. Si la distancia es
corta (menos de tres dedos o 6 cm en el
adulto) ambos ejes forman un ángulo más
agudo y es más dificultoso su
alineamiento y hay menos espacio para
desplazar la lengua durante la
laringoscopia. Estas escalas se pueden
valorar en conjunto y así predecir
cuando estaremos frente a una intubación
(Tabla 1) difícil.
Materiales utilizados para la intubación
Antes de
iniciar la intubación, debemos disponer
del equipo apropiado para evitar
complicaciones. La administración de
oxígeno al 100% y la mascarilla facial
con la bolsa reservorio acoplada (AMBU),
así como un sistema de succión,
iluminación, una cama rígida a una
altura apropiada y otros materiales
necesarios como guantes, pinzas, cánulas
, mangos y hojas de laringoscopio,
jeringas, equipos para fijación, etc.
(Tabla 2)
Tubo
endotraqueal
El tubo
endotraqueal es un catéter de luz gruesa
que se introduce en la tráquea a través
de la boca o de la nariz hasta un punto
situado por encima de la bifurcación de
la tráquea proximal en los bronquios. Se
utiliza para administrar oxígeno y en la
anestesia general. Actualmente se
numeran por el diámetro interno del tubo
en milímetros (0 a10). Se debe utilizar
el tubo de mayor diámetro posible para
permitir una mejor dinámica ventilatoria,
pero teniendo en cuenta la posibilidad
de dañar estructuras como las cuerdas
vocales y la mucosa misma. Hay que tomar
en cuenta el edema glótico que en
ocasiones se presentan en casos como
quemaduras de las vías aéreas
superiores.
Técnica
de intubación
1. En primer
lugar, el paciente debe estar bien
ventilado y oxigenado con el ambú, antes
de proceder a la intubación.
2. La posición del paciente es
importante. La mejor posición es en la
que se coloca la cabeza del paciente
ligeramente elevada sobre una almohada.
3. La columna cervical estará en flexión
y la cabeza en hipertensión.
4. Se tendrá preparado el material
necesario para la aspiración de
secreciones.
5. Se comprobara la presencia de cuerpos
extraños o la utilización de dentadura
postiza
6. Los labios se separaran durante la
introducción de la lamina del
laringoscopio para evitar que puedan
lesionarse.
7. Se introducirá la lamina del
laringoscopio en el lado derecho de la
boca y la lengua se rechaza hacia la
izquierda.
8. Se dirigirá el laringoscopio hacia
adelante arriba para exponer la
epiglotis y luego la glotis.
9. El tubo endotraqueal previamente
lubricado y tras comprobación del balón
se deslizara hacia la parte derecha de
la boca introduciéndola entre las
cuerdas vocales con (Figura 4) suavidad.
10. Cuando
el tubo esta en la traquea, es preciso
hinchar el balón e introducir en la boca
una cánula de Guedel.
11. Verificar que la sonda de intubación
no se halle en el bronquio derecho con
la auscultación de ambos campos
pulmonares.
12. Fijar el tubo con una venda.
13. En ciertos casos difíciles de
intubación podemos ayudarnos con unas
pinzas de Magill para guiar la sonda
hacia el orificio glótico. También nos
podemos ayudar con un mandril o fiador.
14. Las
dificultades de intubación a veces son
consecuencia, de una mala posición de la
cabeza y del cuello como es el caso de
los cuellos cortos y
musculosos.(1)(2)(18)
Dificultades en la intubación
Al
establecer o mantener la vía aérea se
debe tener precaución para evitar los
movimientos excesivos de la columna
cervical, sin hiperextender,
hiperflexionar o rotar la cabeza y el
cuello del paciente. Esto puede llevarse
a cabo con el apoyo a la intubación de
un asistente que mantenga alineada la
columna cervical.
La
intubación puede ser técnicamente
difícil por las causas que concurren en
cualquier intubación (artritis severa de
columna cervical, cuello corto
musculoso...) u otras, como las lesiones
traumáticas faciales o cervicales. La
oclusión esofágica por presión cricoidea
es una maniobra útil para prevenir la
broncoaspiación y proporcionar una mejor
visualización de la vía aérea.
En caso de
fractura de laringe no diagnosticada o
si existe rotura incompleta de la vía
aérea, la intubación puede precipitar la
obstrucción total o la ruptura completa
de la vía aérea, incluso cuando no
existían hallazgos clínicos (ronquera,
enfisema subcutáneo o fractura palpable)
que sugirieran esta posibilidad. Si es
posible detectar la situación, puede ser
útil la intubación guiada por un
endoscopio flexible, si está rápidamente
disponible. En caso de intubación
fallida estaría indicada la realización
de una traqueotomía de emergencia.
(8)(14)(20)
Cricotirotomía
Cuando
fracasan todos los intentos de
intubación, la cricotirotomía puede
resolver la urgencia hasta que se
obtenga una ayuda especializada. Se
lleva a cabo introduciendo un catéter
grueso (14G) conectado a una jeringa de
3cc a través de la membrana
cricotiroidea, mientras se mantiene una
aspiración constante.(3)(7)
Complicaciones
La mayoría
de las complicaciones ocurren durante o
inmediatamente después de la
laringoscopia y afortunadamente las más
serias ocurren con poca frecuencia.
Estas complicaciones, se las pueden
dividir en: (19)(20)(21)
Inmediatas: La mayoría se presenta
durante la intubación:
-
Abrasiones y laceraciones de lengua,
faringe y laringe.
-
Introducción de secreciones
contaminadas al árbol
traqueobronquial.
-
Neumotórax por barotrauma.
-
Espasmo
laríngeo.
-
Hemorragias y tapones por mal
cuidado del tubo.
-
Disfagia
y aspiración.
-
Perforaciones traqueoesofágicos.
-
Autoextubación.
Tardías:
Recomendaciones:
1. Hay que
procurar disminuir la incidencia
de factores tales como la morbilidad y
mortalidad mediante una cuidadosa
preparación del médico y del paciente,
cuando las condiciones médicas lo
permitan, y además tener en cuenta la
existencia de técnicas alternativas.
2. Tener presente que en los pacientes
en quienes ni pueda visualizarse la
pared faríngea posterior y que tengan
también una distancia tiroideo-mentoniana
menor de 7 cm, muy probablemente tendrán
dificultades para su intubación
endotraqueal.
3. Cuando nos enfrentamos a un paciente
que no podemos intubar ni ventilar,
podemos tener como alternativas la
cricotirotomía, mascarilla laríngea y la
ventilación transtraqueal.
4. Todo paciente politraumatizado y que
requiera de intubación, mientras no se
demuestre lo contrario, debería ser
tratado como si tuviera una lesión de la
columna cervical.
5. Existen factores patológicos
asociados que se deben valorar
rápidamente previo a la realización de
la intubación: obesidad mayor a 110 Kg.,
incisivos prominentes, lengua de gran
tamaño, bdisminución del movimiento de
la articulación mandibular, y limitación
en los movimientos del área cervical.
6. Tratar de evitar las complicaciones
más comunes como: pérdida de la vía
aérea durante la intubación, intubación
esofágica no reconocida, aspiración del
contenido gástrico y compromiso
hemodinámico por retardo en la
intubación..
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Figura 1: Esta maniobra
consigue situar los tejidos
blandos en una posición
anterior y por lo tanto
reduce la obstrucción de la
vía aérea |
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Figura 2 : Evaluación de
Mallampati. |
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Figura 3: Distancia
interincisivos |
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Figura 4: Intubación
Orotraqueal |
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