Introducción
El PUVA sistémico, psoralenos vía oral seguidos de irradiación con UVA, ha demostrado ser altamente eficaz para la psoriasis y otras dermatosis.
Así lo han comprobado numerosos estudios desde la década de los 70(1) y en 1982 la Food and Drug Administration (FDA) aprueba este tratamiento para la psoriasis moderada a severa. Sin embargo, tempranamente puede producir efectos gastrointestinales adversos(2) tales como náusea, vómito, cefalea, que pueden hacer que el paciente discontinúe el tratamiento.
Por otro lado, la absorción gastrointestinal del 8-metoxipsoraleno es muy variable entre individuos, que podría llevar a respuesta insuficiente en aquellos pacientes con absorción pobre(3).
Otros efectos adversos del PUVA sistémico derivan de la absorción sistémica: hepatotoxicidad, cataratas por lo que grupos susceptibles deben ser excluidos(1).
Ante estos problemas el Bañopuva, que consiste en recibir un baño de inmersión de psoralenos 8 Mop o trixoralen) diluidos en agua, seguidos de irradiación UVA, es una alternativa para pacientes con intolerancia gástrica a
Artículo original
los psoralenos, hepatotoxicidad, riesgo o presencia de cataratas, embarazo o menores de 12 años.
Entre 1980 y 1990 aparecieron muchas publicaciones acerca de la seguridad y eficacia del Bañopuva en psoriasis, resaltando las ventajas frente a la Puvaterapia oral, inicialmente en países europeos y posteriormente
en Estados Unidos(5,6,7). Sin embargo, pese a que esta técnica está mundialmente aceptada, son pocas las publicaciones latinoamericanas.
Se hizo un estudio retrospectivo comparativo entre estas dos técnicas. En el año 2002 hicimos el análisis estadístico de los pacientes afectados de psoriasis y tratados con Puvaterapia durante el año 2001. En el año 2003 hicimos el análisis similar con los pacientes que recibieron Bañopuva durante el 2002. En el presente trabajo hacemos una comparación de los resultados encontrados con estas dos modalidades terapéuticas.
Material y métodos
Pacientes afectados de psoriasis que hayan recibido Puvaterapia durante el año 2001 o Bañopuva durante el año 2002.
Como fuente de luz ultravioleta se usó una cabina HOU-VA
II, (National Biologic Corporation) que cuenta con 24 lámparas F72T12/BL/H UVA
Los pacientes afectados de psoriasis que ingresan a área de fototerapia, tienen más del 25% de superficie corporal afectada (%SCA) son sometidos a un exhaustivo protocolo de historia clínica donde, a más de registrar datos generales y antecedentes, se valora la gravedad
de la enfermedad mediante la extensión de la misma según la regla del 9, al inicio del tratamiento y cada dos semanas, anotándose el porcentaje de mejoría obtenida, partiendo del %SCA inicial, según valoraciones clínicas subjetivas. Se obtiene registro fotográfico y con-sentimiento informado en todos los pacientes.
Los pacientes que ingresan a Puvaterapia reciben 0,3 mg/kg de 8-Mop (Mopsalen) por vía oral 2 horas antes de la irradiación con UVA (Tabla1).
Los pacientes que recibieron Bañopuva fueron sometidos a baño de inmersión de psoralenos diluidos en agua (1,66 mg x 10 -3 ) durante 20 minutos seguidos de irradiación con UVA (Tabla 2).
Las sesiones se hicieron 3 veces por semana en ambos grupos.
Análisis estadístico
Encontramos una diferencia en el número de pacientes tratados con Puvaterapia de 68 en comparación con 40 que fueron tratados con Bañopuva, pero nos permitió hacer las comparaciones necesarias ya que ambos grupos eran similares en cuanto al promedio de edad, tiempo de evolución de la enfermedad, tipo de piel, superficie corporal afectada y tipos de psoriasis presentada. Dividimos las mejorías encontradas mediante valoraciones clínicas en: 0-50%; 51-79% y 80-100%. No encontramos diferencia estadísticamente significativa entre el 75% de pacientes que aclararon sus lesiones (80-100%) en el grupo que recibió Puvaterapia y el 70% del grupo de pacientes que recibió Bañopuva y que mejoraron con este mismo porcentaje (80-100%).
La dosis acumulada de UVA necesaria para aclarar las lesiones en ambos grupos fue: 150 Joules/cm 2 para Puvaterapia y 110 Joules/cm 2 para Bañopuva (p <0,05%), lo que es estadísticamente significativo, aun-que ambos grupos necesitaron un tiempo similar para aclarar sus lesiones de 7 y 6 semanas respectivamente.
Comentarios y conclusiones
Autores con ensayos similares al nuestro analizaron la dosis
acumuladas de UVA necesaria para limpiar las lesiones de psoriasis,
con el afán de encontrar una modaidad terapéutica dentro de la fototerapia, que ahorre radiación UV y así evitar los efectos colaterales a largo plazo como son la carcinogénesis y el fotoenvejecimiento cutáneo. Collins y col.(8) muestran dosis acumuladas de UVA, 4 y 6 veces menores con el PUVA tópico. Otros observan dosis acumuladas de UVA similares entre el PUVA sistémico y el tópico(9).
Con la aplicación tópica de 8-Mop en concentraciones de 0,1-1%, sobre todo el tegumento determina niveles plasmáticos iguales a los obtenidos que cuando se ad-ministran por vía oral(10). En la técnica del Bañopuva las concentraciones se encuentran entre 0,005-0,002% y la absorción sistémica es indetectable(11). Además, el PUVA tópico en cremas y ungüentos produce hiperpigmentaciones moteadas muy inestéticas, que no ocurre con el Bañopuva porque la distribución del psoraleno es uniforme.
Aunque los pacientes aclararon sus lesiones en un tiempo similar, la dosis promedio acumulada de UVA obtenida con Bañopuva fue menor de manera estadística-mente significativa, debido a que la aplicación del psoraleno en forma de baño es más fotosensible que
la administración oral y por lo tanto se usan dosis iniciales de UVA e incrementos en cada sesión, inferiores a las que se usan con el Puva. Si sabemos que la psoriasis es una
enfermedad crónica y que probablemente necesitará varios
ciclos de fototerapia a lo largo de su vida, es conveniente usar técnicas en la que se use la menor cantidad de radiación ultravioleta. Sin embargo, el Bañopuva tiene la desventaja de que es una técnica que requiere de mayor infraestructura y de mayor personal por lo que el costo financiero pudiera aumentar. •
Referencias
1. Parrish JA, Fitzpatrick TB, Tanebaum L, Phatak MA. Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxalen and long wave ultraviolet light. N Engl J Med. 1947;291:1207-11
2. Wolff K. Side-effects of psoralen photochemotherapy (PUVA). Br.
J Dermatol. 1990; 122(suppl):117-25
3. Melelland J, Fisher C, Farr PM, Diffey BL, Cox NH. The
relationship between plasma psoralen concentration and psoralen-UVAerythema.
Br J Dermatol. 1991;124:585-90
4. El-Mofty A, El Sawalhy H. Clinical study of a new preparation
of 8- methoxipsoralen in Photochemotherapy. I J Dermatol.
1994;33:588-91
5. Fischer T, Hartvig P. Plasma concentrations after bath
treatment and oral administration of trioxalen. Acta Derm Venerol (Stockh). 1980;
60:177- 9
6. Turjanmaa K, Salo H, Reanula T. Comparison of trioxalen bath
and oral methoxalen Puva in psoriasis. Acta Venerol (Stockh). 1984;65:86-8
7. Berne B, Fischer T, Michaelson G, Noren P. Long-term safety of
trioxsalen bath PUVA treatment: an 8 year follow-up in 149 patients. Photodermatology. 1984;1:18-22
8. Collins P, Rogers S. Bath water compared with oral delivery of
8- methoxipsoralen PUVA therapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 1992;127:392-5
9. Lowe NJ, Weingarten D, Bourget T, Moy LS. PUVA therapy for
psori-asis: comparison of oral and bath-water delivery of 8-methoxipsoralen. J Am Acad Dermatol. 1986;14:754-60
10. Neild VS, Scott LV. Plasma levels of 8-methoxipsoralen in
psoriasis patients receiving topical 8-methoxipsoralen. Br J Dermatol. 1982;106:199-203
11. Salo OP, Lassaus AM, Taskine J. Trioxalen Bath plus UVA
treatment
