Quiste de colédoco tipo 1, en adulto

Introducción 

La dilatación de las vías biliares congénitas y su incidencia es rara. El quiste de colédoco fue reconocido como una entidad clínica por Todd en el año 1818 y Douglas en 1852, aunque en el siglo XVIII Vater ya lo describe². 

Se presenta un caso cada 100.000 a 150.000 nacimientos² de los cuales solo el 20 a 30 % se los diagnostica en el adulto y su diagnóstico se lo hace especialmente en niños, por lo tanto en adulto, es aún más raro encontrarlo. Relacionados con el sexo, en la mujer se presentan 3 a 4 veces más frecuente que en los hombres². 

Puede presentarse tanto en las en vías biliares intra como extra hepáticas. La dilatación sacular del quiste hace que se acumule bilis y esto  predispone la formación de litiasis, estenosis y esto a su vez ocasiona el desarrollo de pancreatitis o colangitis graves. 

Se han efectuado múltiples clasificaciones, Alonso-Lej en 1959 propuso una clasificación anatómica, la que fue posteriormente complementada por Todani en 1977² quedando como una de las mas conocidas, la de 6 tipos; así como su tratamiento: las derivaciones bilio entéricas. 

En la actualidad la preocupación es la posibilidad de que evolucione a un colangiocarcinoma, como lo demuestran las estadísticas.  Lo mismo que las colangitis y las pancreatitis¹, por reflujo de la bilis infectada o bacterobilia⁴.  Esta enfermedad se la hereda con carácter autosómico recesivo. Su etiología es desconocida, solo se plantean hipótesis. Se la relaciona a la unión anómala del ducto pancreato-biliar, formando un canal común³. El quiste de colédoco en los niños se diferencia en cierta manera con el del adulto, en que en los primeros predominan las formas de tipo 1 y en los segundos las formas de tipo 4^5.   

Objetivos: En vista de la rareza de éste cuadro clínico, consideramos importante mencionar el presente caso. Por varias razones entre las que consideramos trascedentales: la buena evolución post-quirúrgica, mediante la técnica empleada, la misma que será descrita posteriormente. 

Materiales y Métodos  

Se revisan todos los expedientes de los pacientes operados de las Vías Biliares en el Servicio de Cirugía General del hospital regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado C.”, con diferentes diagnósticos de patología hepatobiliar, encontrando solo un caso de quiste de colédoco, siendo del tipo I; como hallazgo trans-operatorio. 

Se somete a protocolo de estudio para demostración de esta patología:

Historia Clínica: Pac. BGCH del sexo femenino, de 22 años de edad, soltera.

Fecha de Ingreso: 27 de Julio  de 1999 al servicio de Gastroenterología .

Motivo de ingreso: Epigastralgia, naúseas y vómitos.

Evolución: Sus molestias le comienzan un año previamente, con dolor  progresivo, tipo ardor, localizado en epigastrio sin irradiación; recurrente y que cedía con la administración de antiácidos y bloqueantes H2, acompañado de náuseas y vómitos post-pandriales mediatos.Tuvo alza térmica no cuantificada dos semanas previas al ingreso. El cuadro clínico se hace más sintomático, por lo cuál es ingresado al hospital. 

En la hospitalización persiste la sintomatología, e incluso se acentúa y el dolor se irradia hacia región dorso lumbar de tipo lancinante, moderada intensidad, no cede a medicación. 

En el exámen físico el abdómen se encuentra distendido con signos vitales de:

P.A.: 110-60

Pulso 80 por minuto

Frecuencia resp.: 20 x m.

Temperatura: 38° C.

Diuresis conservada y deposiciones normales.

Impresión pre diagnóstica:

Gastritis

Apudoma pancreático

Litiasis biliar

Resultados

En la investigación  complementaria se solicitaron los siguientes exámenes:

Estudio por Imágenes:  

Ecografía abdominal: “Hígado tamaño normal, textura homogénea y de bordes regulares. Vesícula poco distendida paredes engrosadas sin cálculos en su interior Páncreas de tamaño y textura ecosonográfica normal. Se visualiza zona anecoide de posible saco quístico evacuado en topografía de vía biliar. Riñones, Útero y anexos normales”. 

Impresión diagnóstica: Quiste Pancreático. 

Agosto 3/99, por Eco abdominal  que posteriormente se confirma con TAC de abdomen se encuentra la existencia de una gran masa quística de 7x7 cms. de dm. que se extiende desde el epigastrio hasta el mesogastrio, no dilatación de Vías Biliares. La masa está localizada por detrás del Colon y no hace cuerpo con el estómago. Riñón: parece nacer de la cabeza pancreática y produce oclusión del Duodeno Descendente lo cual es la causa del vómito.

Impresión diagnóstica: Imagen quística pancreática que produce efecto de masa.

Agosto 11/99, TAC de abdómen superior.  

“Hígado de tamaño normal, llama la atención zona quística que se observa en la cara anterior del lóbulo derecho, Vesícula biliar de aspecto patológico con contenido anómalo. Hay una gran lesión quística que se proyecta en cabeza pancreática, No se observa dilatación de vías biliares intra o extra hepática. Páncreas de tamaño normal a nivel de cola y cuerpo, el ensanchamiento inducido por el quiste afecta cabeza y proceso uncinado. No se observan adenopatías retroperitoneales ni mesentéricas. Bazo dentro de límites normales.”

Comentario: “La lesión detectada podría corresponder a un quiste simple de cabeza de Páncreas, basándose en la existencia del quiste; sin embargo no se puede descartar en lo absoluto la existencia de un pseudoquiste de Páncreas y/o lesión infiltrativa de tipo neoplásico. Vesícula biliar patológica.” 

Se le practicó Endoscopía digestiva alta; que demostró: “esófago de características normales. Estómago con gran contenido líquido de características biliosa, que se acumula a pesar de la aspiración. Este material se aprecia que fluye a través del Píloro. El Bulbo duodenal es normal. Apenas superada la primera rodilla duodenal se observa que la luz intestinal está deformada y que en su interior hay gran cantidad de material bilioso. La deformidad de la luz es tal que dificulta el paso del endoscopio. Esto confirma que la deformidad de la luz del duodeno descendente es por compresión extrínseca”.

Diagnóstico Diferencial:

Se hizo a base de las imágenes que se encontraron en los exámenes de imagenología y endoscopia digestiva con todas las patologías consideradas de localización en cabeza de Páncreas.

ü       Quiste único de Páncreas de localización en la cabeza

ü       Pseudo quístico pancreático. 

ü       Neoplasias benignas:

¨                   Adenoma quístico

ü       Neoplasias malignas:

¨                   Adenocarcinoma quístico.

Protocolo Operatorio: Cirujano Dr. Carlos Esteves Edderman

Fecha de I.Q. : Agosto 18 de 1999 

Incisión de Mayo Judd

Disección por planos hasta cavidad peritoneal

Exploración abdominal

Hallazgo quirúrgico: Quiste de colédoco tipo I, fusiforme

Diagrama de la patología encontrada   

Disección completa del quiste y aislamiento de las estructuras vecinas, desde el Hepático común que se encontraba de apariencia estructural normal, hasta la entrada del colédoco en la pared Duodenal, extra esfinteriano o del Oddi. 

Disección del conducto cístico y de la arteria, clampeamiento de estos elementos, sección y ligadura con Vicryl 00 

Se realiza Colangiografía Trans-operatoria de Mirizzi, donde se observa la imagen similar al diagrama de ser un quiste gigante de colédoco tipo I. 

Se secciona el Colédoco a nivel de su unión con el Hepático en tejido normal, dejando puestas dos anclas de catgut 00 en cada lado del muñón del Hepático. 

Sección y extirpación del Quiste de Colédoco, a nivel del Esfinter de Oddi, ligando transfictivamente el segmento distal con Vicryl 00. 

Se secciona y prepara Asa Yeyunal, como rama ascendente de una Y de Roux, para posteriormente efectuar a 40 cms la entero/enterostomía término/lateral de la Y de Roux. 

Se hace la anastomosis del Hepático común en forma término/términal a la rama ascendente de la Y de Roux con Vicryl, sin intubación de la anastomosis. 

Se deja sonda de Flexi Flo en Duodeno para alimentación enteral precóz. 

No hubieron complicaciones ni en el acto operatorio ni el post operatorio inmediato o mediato. 

Actualmente la paciente se encuentra en excelente estado general reintegrada a sus labores de trabajo que tenía. 

Diagnóstico Anatomopatológico:   A: Colecistitis crónica.

B:  Quiste simple de colédoco. Inflamación crónica inespecífica“.

Discusión 

En esta paciente, como en todos los casos de quistes de colédoco, no existe sintomatología específica y cuándo ésta se presenta es de tipo general, por lo  que puede en algunos casos llevar a diagnóstico equivocado como sucedió aquí. Ya que teníamos en todos los exámenes de imagenología siempre una sospecha de haber una lesión de tipo quística, a nivel de cabeza de Páncreas. 

No se veían dilataciones de Vías Biliares extra o intra hepática, que en los casos que han sido reportados si existen, tampoco teníamos cuadros de colangitis a repetición, solamente en un exámen reportaron leucocitosis y fiebre la cuales cedieron espontáneamente y si analizamos retrospectivamente podríamos catalogarlo como colangitis aguda.

Conclusiones 

¨ Los quistes de colédoco congénitos en el adulto son difíciles de diagnosticar en el pre-operatorio. 

¨ Las técnicas antiguas de derivaciones del quiste al Yeyuno ya no son eficaces por que queda la pared quística y en ese tejido la implantación de un Colangiocarcinoma es factible, como revelan las estadísticas extranjeras con una alta incidencia. 

¨  La extirpación total del Quiste de Colédoco, que por las técnicas modernas de anestesiología y quirúrgicas son ahora factibles hacerlo. 

¨La Anastomosis de la Vía Biliar a la rama ascendente de la Y de Roux, ya sea Término/terminal o Término/lateral  es lo mas adecuado, demostrado por la buena evolución del caso.

Referencias Bibliográficas 

1. Weyant MJ, Malucio MA, Bertagnolli MM, Daly JM.: Choledochal cysts in adults: a report of two cases and review of the literature.- Am J. Gastroenterol,  1998 Dec; 93 (12), 2580-3. 

2.  Fernández, Morales, Abad de Castro S y col.: Quistes de colédoco en adulto.- Cirugía Española, Abril de 1998, Vol 63, # 4; 309-11. 

3. Shackel Ford´s.- Surgery of the alimentary tract, Vol 3, Edición 4ta., Edit. W.B. Saunder Co., 1998, 351-3. 

4. Arendt T, Nizze H, Liebe S, Erdmann K, Folsch UR.: Does bile of patients with acute gallstone pancreatitis cause pancreatic inflammatory lesions?. A study of the pancreatic toxicity of choledochal secretions collected at ERCP.- Gastrointest Endoscopic 1999 Aug; 50 (2), 209-13. 

5. Chaudhary A, Dhar P, Sachdev A, Kumar N, Vij JC, Sarin SK, Broor SL, Sharma SS.:  Choledochal cyst-difeferenes in children and adults.- Br. J. Surg 1996 Feb; 83 (2); 186-8.