TICS Y TRASTORNO DE TOURETTE: IMPORTANCIA Y ENFOQUE PRACTICO DE UN TRASTORNO QUE GENERALMENTE SE INICIA EN LA INFANCIA CON EL FIN DE PROTOCOLIZAR SU TRATAMIENTO

RESUMEN 

El Trastorno de Tics es una patología neuropsiquiàtrica que generalmente se inicia en la infancia, y que en la mayoría de casos es transitoria por lo que puede desaparecer espontáneamente, sin embargo hay individuos en los que se vuelve un trastorno crónico, necesitando descartar o confirmar un Trastorno de Tourette, es importante hacer un buen diagnóstico para proceder a su correcto tratamiento. Además se releva la necesidad de diferenciar el Trastorno de Tics de otras patologías psiquiàtricas con las que podría haber alguna confusión, ya que esto incide a la hora de armar un plan terapéutico adecuado para el trastorno. El objetivo de la presente revisión, con un enfoque práctico, es recopilar los aspectos importantes del trastorno para realizar un protocolo de tratamiento lo más completo posible como ayuda a los médicos que se enfrentan a ésta patología, de tal manera que pueda servir además de guía terapéutica como una guía con puntos referenciales muy específicos para coordinar una investigación del tema.

Palabras clave: Tics; Trast. de Tourette; Diagnóstico de Tics; Aspectos importantes; Protocolo de Tratamiento.

ABSTRACT.-

Tics' disorder is a neuropsychiatric pathology that generally begins during childhood and that is transitory in the majority of cases; therefore it can vanish spontaneously.  However, there are individuals who develop a chronic disorder, that needs to be categorized as Tourette's or not, in order to give proper treatment.  Furthermore, it reveals the need to differentiate Tics' disorder from other psychiatric entities with which might create confusion, since it influences both, therapeutic approach and planning.  The object of this revision is to gather the most relevant aspects of the disorder in order to present a treatment protocol as complete as possible, so it can become a valuable tool for those physicians facing this pathology.  It is our hope it can also provide a therapeutic guide with very specific reference points in order to coordinate an investigation of this matter. 

KEY WORDS: Tics; Tourette's syndrome; Tics diagnosis; relevant aspects; treatment protocol. 

 INTRODUCCION 

La mayoría de los tics en los niños de edad escolar son transitorios, afectando alrededor del 15% de la población infantil (2), y se presentan como una respuesta de liberación en épocas de gran estrés, o ante una fuerte tensión interna o externa de tipo familiar o social, percibida por ellos como intolerable. Vemos que puede ser frecuente que los tics aparezcan ante grandes cambios en la vida de éstos pacientes, y que ellos tengan pocos mecanismos para afrontar tales cambios. 

Los tics pueden ser vocales o motores dependiendo si se trata de sonidos o movimientos; los tics también en ambos grupos pueden ser simples o complejos (estos últimos involucran varios grupos musculares). Se los diagnostica según el DSM IV y o el CIE 10 en transitorios si duran semanas o varios meses, pero no más de un año, pasado este tiempo ya el trastorno pasa a ser un problema de tics crónico, y según su severidad y complicaciones puede darse el diagnóstico de Trastorno de Tourette. Teóricamente es muy fácil definirlos pero en la práctica médica la línea que divide uno de otro trastorno de tics suele ser de difícil dilucidación, por lo que se requiere  de mucha paciencia y pericia. El Trastorno de Tourette afecta al 1% de la población. 

Para el grupo de estudio sobre el Trastorno de Tourette los tics son movimientos breves (tics motores) o sonidos (tics vocales) que ocurren intermitentemente y de modo imprevisible fuera del trasfondo de la actividad motora normal (10). Los movimientos son rápidos (a veces pasan desapercibidos), no rítmicos, oscilantes (se incrementan o disminuyen por épocas), son repetitivos, y generalmente cambiantes (esto se ve más en los tics transitorios), su reproducción es irresistible, aunque es posible suspenderlo a través de la voluntad, por un limitado tiempo, demanda gran energía psíquica por parte del individuo que lo padece (9). 

Los tics suelen agravarse en situaciones de estrés, ansiedad, enfado o fatiga, pero también cuando se anticipa algo agradable. Suelen aumentar en presencia de familiares, amigos o cuando están solos, o pueden ser inducidos por ciertos estímulos: tos, gestos, la presencia de ciertas personas. Generalmente desaparecen cuando el chico o persona que los padece se encuentran absorbidos por alguna tarea que les agrade (5, 9). 

Es importante señalar que ciertos medicamentos los disparan o agravan, por ejemplo el metilfenidato, la dextroanfetamina, pemolina, agonistas noradrenèrgicos como la efedrina que contienen algunos descongestionantes, antigripales, medicamentos para el asma (2). 

Los tics pueden aparecer como resultado de un traumatismo craneal, una encefalitis, infecciones estreptocócicas, pero generalmente son idiopàticos (10). La mayoría de las investigaciones médicas se han enfocado en las alteraciones neuroquìmicas en el cerebro, principalmente del sistema dopaminèrgico, y existe la suficiente evidencia farmacológica que lo apoya (5). También hay mecanismos serotoninèrgicos involucrados por hallazgos de la reducción de metabolitos de la serotonina en éstos pacientes. Además se investiga la participación del sistema gabaèrgico y noradrenèrgico en el trastorno, así como el de los opioides endógenos (2, 5). 

En el Tourette el modelo de transmisión genética es autosòmico dominante, heredándose la vulnerabilidad a padecer el trastorno, y la expresión del trastorno es variable, con más posibilidades para los  hombres que para las mujeres (2, 5). Sin embargo el cuadro clínico no siempre se presenta con las mismas características, las múltiples variantes clínicas podrían reflejar cierta complejidad etiológica subyacente (1).

1.- Tabla de la clasificación de los tics motores y vocales 

2.- Tabla  del Diagnóstico de los Trastornos de Tics según el DSM IV, y acorde con el CIE 10 

Ref. Bibliográfica (11, 12)

IMPORTANCIA DEL TEMA (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL) 

El motivo por el que me pareció importante abordar este tema en Psiquiatría es por lo bizarro que puede aparecer el trastorno, pudiéndose confundir muchas veces con los pródromos de una esquizofrenia donde aparecen conductas extrañas y estereotipadas antes de desencadenarse una verdadera crisis psicòtica (2).  Otro trastorno con el que se puede hacer muy difícil su diferenciación es con el Trastorno Obsesivo Compulsivo (2, 4, 5) (aunque se estima que son dos patologías muy relacionadas, y que comparten genética), y se describe en la literatura médica que muchos pacientes con Trast. de Tics o Tourette pueden exhibir éstas obsesiones y compulsiones (8). Además hay que hacer un buen diferencial con los Trastornos de Ansiedad, y/o ADHD severos. La importancia de una buena diferenciación a tiempo es evitar dar medicaciones o emplear esquemas terapéuticos inadecuados, ya que al darse esto no sólo podría empeorar la condición del paciente sino también desesperanzarlo en su tratamiento. Hay que tener en cuenta que muchas condiciones psiquiàtricas requieren la utilización de dosis farmacológicas elevadas, mientras que los Trastornos de Tics y el Tourette generalmente se manejan con dosis bajas.

Otras condiciones que son de rutina descartar en el diferencial de Tics son: reacciones inmunes por estreptococia; epilepsia (por sus automatismos); la Corea de Sydenham; la enfermedad de Wilson; el abuso crónico de anfetaminas; disquinesias tardías y otros trastornos del movimiento que hacen imperiosa una buena evaluación médica general y neurológica (2, 5). 

EVOLUCION, COMPLICACIONES Y SINTOMATOLOGIA DEL TOURETTE

(CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO) 

Previo a establecer cualquier esquema de tratamiento hay que enfocar todo lo referente al cuadro sintomatològico que acompaña la evolución de los tics, si se trata de un Trastorno de Tics Transitorio  podría pasar como un episodio difícil en la vida del niño, sin mayores consecuencias, dependiendo claro está, del entorno y del apoyo social que éste reciba. Pero vemos que muchas veces durante la época de los tics el paciente se torna irritable, agresivo, se le dificulta la concentración, y puede exhibir ciertas conductas ritualistas como parte del cuadro de tics (2), que son dificultades que necesitan de una intervención psicoterapéutica. Estas condiciones se ven con mayor representación en el Tourette.

3.- Cuadro de la sintomatología y complicaciones del Tourette

Ref. Bibliográfica (1, 2, 5, 8)

Los criterios no son absolutos en cuanto a los trastornos por Tics o a su evolución, y en los casos prácticos vemos las excepciones (2), como en el cuadro que expondré a continuación. Pero todo chico con múltiples tics motores y fonéticos, aunque sean supresibles o mínimos, y que su condición permanezca por al menos un año se le debe diagnosticar de Trastorno de Tourette, y para medicarlo hay que evaluar la severidad, su funcionamiento escolar y social, complicaciones y síntomas asociados. 

El trastorno puede ser muy variable durante períodos cortos o largos de tiempo, además que dentro del mismo hay varios grados: leve, moderado y severo (2), tomando como base la frecuencia y complejidad de los tics y el grado de discapacidad. Mucho tiene que influir el niño en sí mismo, y los cambios que se den en su vida y cómo los afronte, sobre el trastorno. 

Hay que recalcar que muchos de los pacientes con tics severos pueden alcanzar un adecuado ajuste social en la adultez, claro está, con su considerable dolor emocional. En la evolución y adaptación social se consideran factores importantes la inteligencia del individuo, los problemas atencionales y de aprendizaje, el grado de aceptación y apoyo familiar, y la fuerza interna, más que la severidad de los tics (2).

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

(CONSIDERACIONES PRÁCTICAS)

Previo al tratamiento hay que diseñar un esquema o plan para el mismo basado en la siguiente guía:

·       Evaluación del o los tics dentro del contexto del historial clínico

Anotando: características, frecuencia, intensidad, fluctuación y factores que inciden en los tics, así como las complicaciones y/o comorbilidad. Historial del problema

Dificultades y fortalezas del niño, motivación al tratamiento y expectativas

Antecedentes personales (principalmente perinatales y de medicamentos recibidos)

Antecedentes familiares de Tics o TOC

·       Diagnóstico del Trastorno de Tics, Transitorio, Crónico o Tourette y grado

·       Descartar patología médica y/o neurológica (Exámenes de laboratorio, EEG)

·       Describir el medio social (entorno familiar y escolar)

·       Detectar el nivel de estrés del chico o cambios difíciles de afrontar

·       Señalar el nivel de funcionamiento del chico (a nivel social, familiar y escolar)

Con base a todo lo anterior se deciden los pasos que se van a dar en el tratamiento de los Tics, se recomienda en los casos de Tics Transitorios y Crónicos utilizar únicamente Psicoterapia individual y Familiar (exceptuando los casos complicados), y en cuanto al Tourette, la Asociación en Ohio para el estudio del mismo reporta que sólo el 70% de los pacientes reportan intervención psicofarmacològica (2).

De cualquier modo en todo Trastorno por Tics es mejor comenzar con psicoterapia y esperar a ver la progresión de síntomas.

4.- Psicoterapia individual, de tipo cognitivo-conductual. 

Ref. Bibliográfica (5, 9) 

El apoyo psicopedagógico, la Terapia familiar son recursos que en gran cantidad de casos se necesita como requerimiento para la mejoría del chico, así como la intervención del terapeuta en el medio escolar del chico (2). El trabajo con los padres mayormente va dirigido a la aceptación del niño por él mismo, esto le otorgará la seguridad que necesita para desarrollar un sano acercamiento al mundo que lo circunda. 

5.- Cuadro de los psicofármacos  recomendados  para el tratamiento del Tourette 

* los medicamentos más utilizados, Ref. Bibliográfica con adaptaciones (2, 6, 7, 9)

PRINCIPIOS BASICOS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TAURETTE 

·       Elaborar un plan terapéutico con base a los síntomas del paciente,  “Hay que analizar bien un caso antes de recetar” Dr. Grau (3)

·       Ajustar el plan terapéutico al estilo de vida del paciente

·       Comenzar con las dosis mínimas posibles,  “Hay que empezar lento y avanzar lento” Dr. Kurlan (7)

·       Se aumentan las dosis gradualmente (atentos a la reducción de síntomas y a los efectos secundarios), el incremento lento disminuye la posibilidad de efectos indeseables

·       Se espera la disminución de síntomas a un nivel tolerable

·       Mantener el medicamento el tiempo adecuado a una dosis efectiva (evitar retiradas bruscas o prematuras, que podrían agravar los síntomas y desesperanzar al paciente)

·       Mantener las dosis mínimas efectivas, las dosis bajas son excelentes en éste trastorno

·       La discontinuación de medicamentos debe ser cuidadosa (2)

·       Al usar varios fármacos es mejor ir paso a paso, instalando un fármaco a la vez para ver sus efectos.

PRACTICA: OBSERVACION Y COMPARACION DE DOS CASOS CON TICS 

CONCLUSIÓN 

Lo importante del trabajo es la recopilación de material sobre la experiencia en la progresión y evolución de los pacientes con tics, y la protocolización que se fue haciendo al investigar dos casos. Hay que anotar que en ambos casos el uso de antidepresivos complicó la evolución de los mismos (pues en el primer caso se exacerbó la impulsividad (con conductas maniformes), y en el segundo se exacerbaron los tics), sin embargo es un tema que merece investigarse mejor, ya que las complicaciones fueron diferentes, y la literatura médica revisada apoya el uso de antidepresivos en pacientes con Tics y otras patologías sobreañadidas o como complicación. Algunos autores consideran la posibilidad de fracasos con cualquier medicación, por lo que se concluye que el uso  de tal en éstos pacientes debe manejarse con especial cuidado con las indicaciones protocolizadas a fin de salvaguardar la bondad de sus efectos y el crédito social por éstos en los pacientes que sí los necesitan.

BIBLIOGRAFIA 

(1) Alsobrook J. : A factor analysis of tic symptoms in Gilles de La Tourette Syndrome, Am. Journal of Psychiatry. 2002 Feb; 159 (2) 

(2)  Dowling R. et al : Guide to the diagnosis and treatment of Tourette (Tourette Syndrome Association) 1984

(3)  Grau A.: TOC y Síndrome de La Tourette, Conferencia en el VI Congreso Colombiano de Neuropsicofarmacologìa,  Feb. 2002

(4)  O`Connor : Clinical and psychological features distinguishing Obsessive-Compulsive and Chronic Tic Disorders, Clin. Psychol. Rev. 20001 Jun; 21 (4): 631-60

(5)  Kaplan H.: Sinopsis de Psiquiatría. ED Panamericana, séptima ed., Madrid 1996

(6)  Keltner N. et al: Psychotropic Drugs, Ed. Mosby,  St. Louis, Missouri 1997

(7)  Kurlan R.: Tratamiento de los Tics, Clinics of North America. Art. Del Boletín 15 (1999) de la Asociación Española para pacientes con Tics y Síndrome de Tourette

(8)  Kurlan R.: The behavioral spectrum of tics disorders. A community-based study. Neurology 2002 ; 59 :414-420 

(9) Salas Pamela: Tratamiento del Trastorno de Tics con Terapia Cognitivo Conductual. Comportamental.com 2002

(10)  Stanley F et al : Definitions and Classification of Tics Disorders, Archives of neurology. 1993; 50

(11) Varios: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA), Ed. Masson, Barcelona 1995

(12)  Varios: CIE 10 Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y Conductuales, OMS, Meditor, Madrid, 1992