Tratamiento de la Osteoporosis en la mujer 

La prevención y tratamiento de la Osteoporosis  en la mujer puede concretarse en  2 aspectos: 

No Farmacológico

Farmacológico u hormonal

Tratamiento No farmacológico incluye:

-Dieta: Adecuada ingesta de calorías ( evitar la malnutrición ), cubrir las necesidades de calcio y vitamina D. 

La ingesta de proteínas en la dieta es importante para mujeres que han sufrido fracturas, pues reducen la pérdida ósea y acortan el periodo de rehabilitación (1)

Las necesidades de calcio varían entre 800 y 1500 mg. Diarios. Las etapas que mas requieren de calcio son la etapa de crecimiento, embarazo, periodos de lactancia, menopausia y luego de los 65 años en toda persona.

La dosis de calcio diaria debe ser dividida y en el caso del carbonato de calcio administradas siempre luego de las comidas. El citrato de calcio puede administrarse entre comidas.

Adicionalmente el consumo de 1000 mg. De calcio elemental diario ha sido asociado con incremento de las HDL colesterol, reducción de las LDL colesterol  y  de enfermedad cardiovascular en mujeres postmenopausicas (2)

La mujer debe ingerir 800 UI de vitamina D diariamente.

-Ejercicio: debe ser periódico y adecuado a la necesidad de la paciente

Toda mujer que desee prevenir o tratar una osteoporosis debe realizar ejercicios de forma prudente por lo menos 30 minutos diarios y 3 veces por semana, pues la actividad física esta relacionada con incremento de densidad ósea en pre y postmenopausica (3) y reducción de riesgo de fractura en mujeres añosas (4). En estas últimas la reducción de la fractura esta relacionada probablemente con la mejoría de masa muscular, pues el incremento de densidad mineral ósea es mínimo. Cualquier programa de ejercicio, incluido caminar es aceptable.

No existe ninguna evidencia que el ejercicio intenso ( aeróbicos o trotes ) sea mejor que el caminar. El ejercicio extenuante en mujeres pre-menopausicas puede asociarse con amenorrea y se causa de pérdida de peso y  osteoporosis.

-Modificar el estilo de Vida: Debe evita fumar

Se recomiendo suprimir el tabaco, porque este acelera la pérdida ósea. 20 cigarrillos diarios a lo largo de años puede facilitar una pérdida de densidad ósea entre 5 y 10 % (5), y reducir el efecto beneficioso que las hormonas puedan tener sobre densidad ósea en la mujer postmenopausica (6). Esto puede ser debido al efecto acelerador del metabolismo del estrógeno con lo que se mantienen niveles séricos  bajos  (7).

Las medidas anteriormente mencionadas se aplica a toda paciente con y sin riesgo de osteoporosis.

Tratamiento Farmacológico

Las mujeres con osteoporosis o gran riesgo de fractura deben recibir uno de los siguientes fármacos.

Los fármacos que pueden incluirse en este grupo son:

Bisfosfonatos: Alendronato, Risedronato, Ibandronato

Terapia hormonal de Reemplazo: estrógeno, estrógeno-gestageno

Tibolona

Raloxifeno

Calcitonina

Vitamina D, Vitamina D3 activa ( Calcitriol )

El objetivo del manejo farmacológico de Osteoporosis es utilizar un fármaco para reducir el riesgo de fractura. Objetivos adicionales pueden ser incrementar masa ósea o alterar los marcadores de remodelado óseo. Por lo tanto es necesario conocer algunos aspectos importantes a la hora de decidir que fármaco escoger.

En una mujer postmenopausica con pérdidas óseas moderadas, sin fractura ni otros factores de riesgo podemos utilizar raloxifeno, pues este ha demostrado en este grupo de pacientes reducir el riesgo de fractura vertebral ( Estudio More). Se puede utilizar THR aunque no hay evidencia del efecto de estos sobre reducción de fractura, y el tiempo que se requiere para lograrlo en los reportes aislados es muy largo ( 5-7 años ).

En una mujer postmenopausica con pérdidas óseas importantes debe utilizarse bisfosfonatos, pues estos demuestran en este grupo de pacientes su eficacia para reducir el riesgo de fractura vertebral y de cadera. Este efecto es mayor si existen  fracturas previas.

En este grupo puede utilizarse raloxifeno, siempre que la paciente tenga menos de 60 años pues  este fármaco no ha demostrado reducir el riesgo de fracturas de cadera. 

En pacientes añosas menores a 70 años con presencia de alguna fractura los únicos medicamentos que deben utilizarse son los bisfosfonatos, pues la fractura de cadera es más frecuente en este grupo de edad y estos fármacos han demostrado reducir este riesgo a la mitad.

En pacientes con más de 75 años los bisfosfonatos no han demostrado reducir el riesgo de fractura, probablemente porque la alteración de la microarquitectura es tan grande que no hay fármaco que la mejore. La utilización de estos medicamentos no esta claramente indicada. Debemos utilizar 800 UI de vitamina D con  suplementos adecuado de calcio asociados a manejo no farmacológico.

Si una mujer consume corticoides y tiene un T score –1.5 debe recibir bisfosfonatos, pues el calcio solo no la ayuda.

Un estudio grande de calcitonina demostró que la dosis de 200 UI reducía el riesgo de fractura vertebral . Este efecto no se observó a nivel de cadera.

Los otros fármacos incluidos como thr, tibolona o calcitriol no tienen estudios lo suficientemente importantes que hayan demostrado reducción de riesgo de fractura.

Monitorización del tratamiento

Tradicionalmente se ha mencionado que debemos practicar una DMO al año de tratamiento y si existe un aumento de masa ósea valorable (3-5%) el fármaco esta funcionando y deberíamos continuar con el mismo tratamiento. Sin embargo no existe muy buena correlación  entre ganancia de masa ósea y reducción del riesgo de fractura por lo que esta conducta debe ser revisada.

Un metanalisis de 12 estudios clínicos con antiresortivos concluye que el aumento de DMO en columna explica solo en una pequeña parte ( menos de 28% ) la influencia sobre la reducción  del  riesgo de fractura ( 8). Con toda seguridad factores como calidad de hueso (conectividad, resistencia,etc)  que no podemos medir son determinantes importantes del riesgo de fractura.

Las Densitometrías realizadas al año de tratamiento deben ser valoradas con precaución, pues puede ocurrir que un grupo de pacientes pierda hasta 4% en el primer año de tratamiento. El 83% de estos pacientes tienen una ganancia significativa durante el segundo año utilizando el mismo medicamento. Por el contrario existen  pacientes que ganan gran cantidad de masa ósea el primer año, perdiendo de  forma significativa en el segundo (9 ). estos efectos han sido reportados con alendronato y raloxifeno, y es lo que se conoce con el nombre de ¨ Regresión a la media¨.

Es preferible combinar la Densitometría con un marcador de remodelamiento óseo ( Ntx )   al inicio de tratamiento. Repetir luego el marcador  cada 3 meses y si se produce una caída importante ( 30-50% )  es probable que el medicamento este funcionando y lo vamos a mantener por 2 años, tiempo en el que repetimos la  Densitometría.

El manejo ideal de la osteoporosis incluye una mezcla de todo lo anteriormente expuesto. Mantener una buena ingesta de calcio, mantener un estilo de vida saludable, evitar alteraciones hormonales en la pre-menopausia, Utilizar THR en aquellas pacientes que lo ameriten.

Cuando existen pacientes con osteoporosis y fractura los bisfosfonatos son la primera indicación. Cuando hay pérdidas óseas discretas y sin fracturas el raloxifeno puede ser una buena opción, probablemente también la calcitonina.

En pacientes de más de 75 años la opción mas racional parece ser los suplementos de calcio y vitamina D sin descuidar el manejo no farmacológico.

BIBLIOGRAFÍA

 1.- Schurch MA, Rizzoli R, Slosman D, et al. Protein supplement increase serum insulin-like growth factor-I levels and attenuate proximal femur bone loss in patients with recent hip fracture. A randomized, double blind,placebo-controled trial. Ann Intern Med 1998; 128:801

2.- Reid IR, Mason B, Horne A, et al. Effects of calcium supplementation on serum lipid concentrations in normal older women: a randomized controlled trial. Am J Med 2002;112:343

3.- Dalsky GP, Stocke KS, Ehsani AA, et al. Weight-bearing exercise training and lumbar bone mineral content in postmenopausal women. Ann Intern Med 1998;108: 824

4.- Gregg EW, Cauley JA, Seeley DG, et al. Physical activity and osteoporotic fracture risk in older women. Ann Intern Med 1998; 129:81

5.- Hopper Jl, Seeman E. The bone density of female twins discordant for tobacco use. N Engl J Med 1994;330:387

6.- Kiel DP, Baron JA, Anderson JJ, et al. Smoking eliminates the protective effects of oral estrogens on the risk for hip fracture among women. Ann Intern Med 1992;116:716

7.- Byrjalsen I, Haarbo J, Christiansen C. Role of cigarette smoking on the postmenopausal endometrium during sequential estrogen and progestogen therapy. Obstet Gynecol 1993;81:10016

8.- Cummings SR, Karph db, Harris F, et al. Improvement in spine bone density and reduction in risk of vertebral fractures during treatment with antiresorptive drugs. Am J Med 2002; 112:281

9.- Cummings SR, Palermo L, Browner W, et al. Monitoring osteoporosis therapy with bone densitometry misleading changes and regression to the mean. Jama 2000;283:1318