TRATAMIENTO CLINICO DE LAS ENFERMEDADES TROMBOEMBOLICAS  EN CIRUGÍA ORTOPEDICA  CON HBPM

Reporte preliminar

DR. JAIME BENITES SOLIS MD FCCM

Medico especialista en medicina crítica y terapia intensiva, Hospital Miguel H. Alcívar, Guayaquil-Ecuador 

RESUMEN: 

El  trombo-embolismo venoso (TEV) y la trombosis venosa profunda (TVP) es una común y potencial seria complicación de la cirugía ortopédica. Esta demostrado la dramática reducción en la incidencia de TVP post-quirúrgica con la introducción de heparinas de bajo peso molecular (HBPM). La óptima duración de la profilaxis post-quirúrgica para trombo-embolismo venoso (TEV) todavía está siendo confirmado aunque en la práctica la profilaxis es usualmente dada hasta que abandona el hospital (entre 5-14 días).              Como quiera recientes estudios han demostrado que el riesgo de TEV persiste durante 5 a 6 semanas posterior a una cirugía ortopédica. Este trabajo refleja la necesidad de redefinir el uso de trombo-profilaxis y el tratamiento ambulatorio con HBPM en cirugía ortopédica.

PALABRAS CLAVES: trombo-embolismo venoso (TEV), trombosis venosa profunda (TVP), Reemplazo total de cadera (RTC), Heparina de bajo peso molecular (HBPM).

ABSTRACT: 

Venous thromboembolism (VTE) and deep vein trombosis (DVT) is a common and potentally serious complication  of orthopaedic surgery . Demonstrated the dramatic reduction  in  the incidence  of  postoperative  DVT with the introduction  of low-molecular –weight heparins (LMWHs) . The optimal duration  of postoperative prophylaxis for venous thromboembolism  (VTE) has yet to be confirmen although in practice prophylaxis is usually given until hospital discharge ( typically 5-14 days ). However recent studies have demonstrated that the risk of  VTE persists for 5-6 weeks following either orthopaedic surgery. This review refleeting the need to refine the use of thromboprophylaxis and ambulatory LMWHs therapy in orthopaedic surgery.

KEY WORDS:venous thromboembolism (VTE), deep vein thrombosis (DVT),  total hip replacement  (THR),  low –molecular –weight heparins (LMWHs).

INTRODUCCION: 

La profilaxis y el tratamiento de la enfermedad trombo-embólica  ha sido practicada por varias décadas. En 1972, un estudio multicentrico internacional  demostró  la dramática  disminución  en la incidencia  de TVP posquirúrgica, con heparina no fraccionada           (heparina standard).

La introducción de las heparinas fraccionadas, heparinas de bajo peso molecular (HBPM)  durante  la década  de los 80, marco otro gran paso en la terapia anticoagulante, al proveer un régimen mas efectivo y seguro, comparado con heparina no fraccionada.

Sin embargo, al final de la década de los 90, la TVP y su principal secuela TEP y insuficiencia venosa postrombótica, permanecen como principal  causa de morbi-mortalidad en el mundo desarrollado, combinada con una persistente tendencia a subestimar el riego de TVP y solo en esta ultima década que la trombo profilaxis ha sido ampliamente adoptada.

La eficacia y seguridad HBPM en la heparinización profiláctica, esta fuera de duda y es incuestionable, en comparación con la heparina standard.

Las ventajas de las HBPM comparada con la heparina no fraccionada, es en cuanto a su versatilidad, ya que puede se usada tanto hospitalariamente como ambulatoriamente, debido a su administración subcutánea y no necesita de monitorización, “puede realizarse tratamiento a largo plazo en rangos anticoagulantes con heparinas fraccionadas (HBPM)”. Otras de las ventajas de las HBPM es que tienen una biodisponibilidad del 100%, cuando son administradas por vía subcutánea, debido a su buena absorción, una vida media plasmática de 2 a 4 veces mas prolongada  que las heparinas no fraccionadas (heparina standard ). Menor riesgo de fenómenos hemorrágicos, baja incidencia de trombocitopenia inducida por heparina(TIH), debido a su baja unión a las plaquetas.

PACIENTES  Y METODOS : 

Este estudio prospectivo, incluye a 3 pacientes a quienes se les realizo cirugía  ortopédica programada : Artroplastia total de rodilla (ATR), en 2 pacientes y artroplastia total de cadera (ATC), en 1 paciente , a lo largo del año 2.000. Todos los pacientes fueron seguidos en el pre y  postoperatorio, y cuando fueron dados de alta  con  estudios venograficos no invasivos (eco doppler color por compresión).

Se realizo, eco doppler por compresión  de venas proximales y de la pantorrilla ( hueco popliteo),en el pre y post-quirúrgico.                                                                                                                          El  sexo de todos los pacientes es femenino y su edad promedia de 60 años (rango 50-70 años) , todas las pacientes tuvieron como complicación , trombosis venosa profunda de la pantorilla( trombosis venosa distal).

Las 3 pacientes recibieron tratamiento en el hospital y ambulatorio: con  una heparina de bajo peso molecular, Nandroparina calcica 15.000 AXa , correspondiente a 5.700 UI anti- Xa (0.6ml) inyección  subcutánea cada 12 horas.

El tiempo de tratamiento  ambulatorio fuera del hospital , fue arbitrario durante 2 meses.  A todos los pacientes se les realizo controles posteriores ambulatorios, con eco doppler por compresión,  cada mes del tratamiento.

A todos los pacientes se realizó un control basal de exámenes de laboratorio biometría hemática completa, plaquetas, pruebas de coagulación (TP y TPT), fibrinógeno, Ac antifosfolípidos ( Ig G y Ig M ), anticoagulante lúpico, pruebas hepáticas. El primer día de cada  semana se les  realizaba un control de plaquetas, y recuento  de glóbulos rojos.

Además se les practicó una densitometría ósea antes del tratamiento y al finalizar el tratamiento, por la posibilidad de osteoporosis con el uso de HBPM.

RESULTADOS: 

Todas las pacientes tratadas presentaron  en el control  eco grafico, realizado en el primer mes de tratamiento, resolución de su trombosis distal Ninguna   presentó complicaciones inherentes al tratamiento antitrombotico: sangrado, plaquetopenia, el control de las plaquetas se  realizaba el primer día de cada semana, durante los  2 meses, que recibió ambulatoriamente las inyecciones subcutáneas de HBPM, además, se pedía un recuento de glóbulos rojos. 

En todos los pacientes hubo una buena tolerancia local a la inyección subcutánea periumbilical, ausencia de hematomas y de reacciones alérgicas de la piel.

Ninguna de las tres pacientes tuvo una evidencia de severa osteoporosis después del control con la densitometría ósea.

DISCUSIÓN: 

Este estudio prospectivo, tiene muchas limitaciones debido al pequeño universo de la muestra, y a la imposibilidad de realizar estudios diagnósticos prequirúrgicos y post-quirúrgicos (venografía y ecografías- doppler), en forma rutinaria a todos los pacientes, a pesar que en la institución donde se hizo el estudio, se realizan muchas cirugías ortopédicas.  Los pacientes deberían tener entre su valoración prequirúrgica, un medio de diagnóstico no invasivo. (por ejemplo: eco-doppler por compresión), para diagnosticar enfermedad trombo embolica.

Los pacientes a quien se les realiza Artroplastia Total de Cadera, son candidatos de alto riesgo, para sufrir Enfermedad Tromboembólica Venosa (TEP Fatal y TVP) y esta alta incidencia es prevenible.( 1,2,3,4,5,6,7). La  Enfermedad Tromboembólica: TVP, TEP y muerte súbita, son las complicaciones más graves de la cirugía electiva de cadera.(8,9,10).     

En ausencia de medidas preventivas la TVP ocurre en 40-60% de pacientes que sufren RTC y Embolismo Pulmonar Fatal en 2.3-3.4% ( 2,5,6,8,11).

La profilaxis contra Enfermedad Tromboembólica, posterior a Artroplastia de Cadera, permanece controversial y solo es justificable si las complicaciones de tal profilaxis, no producen una morbimortalidad alternativa (por ejemplo: sangrado).

Dos metanalysis, demostraron que dosis bajas de Heparina no fraccionada y Heparina de bajo peso molecular, disminuyen la incidencia de Trombosis Venosa Profunda venograficamente diagnosticadas posterior al Reemplazo Total de Cadera, de un 45% a 23% , respectivamente(13). 

Es muy frecuente descontinuar la profilaxis, cuando el paciente abandona el hospital(14).   Hay insuficientes evidencias para recomendar Tromboprofilaxis posterior a la salida del hospital(15).Un estudio piloto, sugiere que un significativo riesgo de TVP, continúa al menos durante 2 meses post RTC(16).  La frecuencia de muerte súbita post RTC, es elevada, por lo menos durante 3 meses(17).

El período de tiempo de profilaxis con Heparina de bajo peso molecular (HBPM), más efectivo es desconocido.

Estudios clínicos publicados, han reportado buenos resultados con la administración de 7 a 14 días.  Este período es arbitrario y está determinado por el tiempo de movilización y el día de alta del hospital. (18) 

Sin embargo, el uso de anestesia peridural o raquídea, la compresión neumática intermitente, el tiempo quirúrgico corto y la temprana movilización, más una adecuada profilaxis, disminuye sustancialmente la prevalencia de Trombosis Venosa Profunda tanto proximal como distal y TEP Fatal, después del Reemplazo Total de Cadera. (19) 

La Trombosis de la pantorrilla ocurre casi 2.5 veces más frecuente, posterior a Artroplastia Total de Rodilla, que de Cadera (67% versus 27%).  La Artroplastia Total de Rodilla tiene mayor incidencia significativa de Trombos grandes y pequeños en la pantorrilla, que la Artroplastia de Cadera, aunque la incidencia de trombos proximales y embolismo pulmonar es casi igual(20).

Estudios han demostrado que el tamaño del coágulo, es un importante indicador de riesgo, para desarrollar TEP, usualmente asintomático(21, 22,23 ) No se ha definido el tamaño crítico de la TVP.

Los trombos distales y proximales pequeños, aunque pueden embolizar, son usualmente bien tolerados por el sistema pulmonar.  Esto confirma que los trombos distales no son clínicamente significativos a menos que empiece a crecer. 

En el tratamiento de la enfermedad tromboembólica hay varios metaanálisis publicados. El primero de ellos,  realizado en 1995, se incluyeron 13 estudios clínicos, en los que se incluía a pacientes con TVP y se comparaba la eficacia de las HBPM respecto a las heparinas no fraccionadas. Los autores concluyeron que las HBPM eran al menos tan efectivas y seguras como las heparinas no fraccionadas,( ₂₄). En todos los estudios las HBPM se asociaron con reducción significativa en la mortalidad, menor número de episodios hemorrágicos mayores y menor extensión del trombo. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la recurrencia de fenómenos tromboembólicos (₂₅ ).  

 CONCLUSIÓN: 

La cirugía ortopédica conduce a un alto riesgo TVP postquirúrgico y Embolismo Pulmonar, el uso rutinario de agentes Tromboprofilácticos, tales como la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), en pacientes con reemplazo total de cadera o rodilla; y fractura de cadera, son los más convenientes por tener las mayores evidencias en disminuir la incidencia de TVP y ser más segura y eficaz que la Heparina no fraccionada; además, la falta de un monitoreo, hacen que aquellos agentes sean la droga de elección en el tratamiento ambulatorio domiciliario de TVP.

BIBLIOGRAFIA 

1. Amstutz, H.C., Friscia, D.A., Dorey, F., and Carney, B.T.: Warfarin prophylaxis to prevent mortality from Pulmonary embolism after total hip replacement. J. Bone Joint Surg 1989;71:321-325.

2. Consensus Development Panel.  Prevention of venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. JAMA 1986; 256:744.

3. Fredin, H.O., and Nillus, A.S.: Fatal Pulmonary Embolism after total hip replacement.  Acta. Orthop. Scand 1982; 53:407.

4. Hirsh, J., and Levine, M.: Prevention of venous thrombosis in patients undergoing major orthopaedic surgical procedures Br. J.Clin.Pract.Symp.Suppl 1989;65:2.

5. Johnson, R., Carmichael, J:H:E., Almond, H:G:A., and Loynes, R.P.: Deep venous thrombosis following Charnley arthroplasty. Clin. Orthop 1978;132:24.

6. Johnson, R, J.R., and Charnley, J.: Pulmonary embolism and its prophylaxis the Charnley total hip replacement. Clin. Orthop 1977;127:123.

7. Salzman, E.W., and Harris, W.H.: Prevention of venous thromboembolism in orthopaedic patients. J.Bone Joint Surg 1976;58A:903.

8. Coventry, M.B.; Nolan, D.R.; and Beckenbaugh, R.D.: “Delayed” prophylactic anticoagulation: a study of results and compllications in 2,012 total hip arthroplasties. J.Bone and Joint Surg 1973;55-A:1487-1492.

9. Harris, W.H.; Salzman, E.W.; Athanasoulis, C.; Waltman, A.C.; Baun, S.; and DeSanctis, R.W.: Comparison of warfarin, low-molecular-weight dextraan, aspirin, and subcutaneos heparin in prevention of venous thromboemblism following total hip replacement. J.Bone and Joint Surg 1974; 56-A:1552-1562.

10. Harris, W.H.; Salzman, E.W.; Athanasoulis, C.A.; Waltman A.C.; and DeSanctis, R.W.:Aspirin prophylaxis of venous thromboembolism after total hip replacement. New England J. Med 1977; 297:1246-1249.

11. Sikorski, J.M., Hampson, W.G., and Staddon, G.E.: The natural history and aetiology of deep vein thrombosis after hip replacement. J.Bone Joint Surg 1981; 63B:171.

12. Collins R, Scrimgneour A, Yusuf S, Peto R, Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneos heparin: an overview of results of randomized trials in general, orthopaedic and urological surgery. N Engl J Med 1988;18:1162-1173.

13. Jorgensons LN, Wille-Jorgenson P, Hauch O. Prophylaxis of post-operative thromboembolism with low-molecular-weight heparins. Br J Surg 1993;80:689-704.

14. Paiement, G.D., Wessinger, A.J., and Harris, W.H.:Survey of prophylaxis againt                               venous thromboembolism in adults undergoing hip surgery. Clin.Orthop 1987; 223:188.

15. David Warwick, M.H. Williams, G.C. Bannister: Death and thromboembolic disease after total hip replacement. The Journal of Bone and Joint Surgery 1995; Vol, 77-B, N°1.

16. Arthur Trowbridge, M.D., Clifford Kent Boese, M.D., Incidence of post-hospitalization proximal deep venous thrombosis after total hip arthroplasty. Clinical orthopaedic and related research 1994;Number 299,pp.203-208.

17. Seagroatt V, Tan HS, Goldacre M, et al. Elective total hip replacement: incidence, emergency readmisión rate and postoperative mortality. Br. Med J 1991;303:1431-1435

18. David Warwick, G.C. Bannister. Perioperative low-molecular-weinght Heparin. The Journal of Bone and Joint Surgery1995; Vol 77-B,N°5.

19. Lassen MR, Borris LC, Christiansen HN, et al. Prevention of thrombo-embolism in 190 hip arthroplasties: comparison of LMW heparin and placebo.  Acta Orthop Scand 1991;62:33-8.

20. Paul A. Lotke., Marvin E. Steinberg. Significance of deep Venous Thrombosis in the Lower Extremity after total joint Arthroplasty. Clinical  Orthopaedics and related research 1994 ; 299:25-30.

21. Hass J.B., Tribus C.B., Insall J.N., Becker M.W., and  Windsor R.E.: The significance of calf thrombi after total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg 1992;74B:799.

22. Lotke P.A., Ecker M.L., Alavi A., and Berkowitz H.:Indications for the treatment of deep venous thrombosis following total knee replacement. J Bone Joint Surg 1984;66A:202.

23. Moser K.M. and LeMoine J.R.¿ Is embolic risk conditioned by location of deep venous thrombosis?.Ann.Inter. Med 1981;94:439.

24. Hirsch J, Siragusa P, Cosmi B, Ginsberg JS. Low Molecular Weight Heparins in         the treatment of patients with acute venous thromboembolism.Thrombosis Haemost 1995;74:360-363.

25. Leizorovicz A. Comparison of the efficacy an safety of low molecular weigth heparin an unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis-and updated metaanalysis.Drus 1996;52(supl 7):30-37.