TUBERCULIDES: QUÉ SON Y
CUÁLES SON
Gonzalo Calero H. * – Patricia Alvarez A. **
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, IESS
* Director de Postgrado de Dermatología Universidad
de Guayaquil
** Residente de Dermatología Universidad de
Guayaquil
RESUMEN
Se realiza una
revisión en base a la bibliografía existente sobre el tema de
tuberculides y en casos presentados en el servicio en los últimos 10
años, tratando de aclararse el concepto de las tuberculides y su
clasificación. Se puntualiza que las tuberculides son
reacciones cutáneas producto no de la acción patógena directa del
bacilo sino por mecanismo de hipersensibilidad o de alergia al mismo
o a sus antígenos proteicos y se adopta la clasificación actual
donde solo queda como verdaderas tuberculides al liquen
escrofolusorum, tuberculide papulonecrótica, tuberculide nodular,
eritema indurado y tuberculide flebítica. Cuadros que
solo se presentan cuando existe un foco infeccioso activo o latente
en el organismo. Y las probables tuberculides, cuadro cutáneo
que además de presentarse ante una infección tuberculosa activa o
latente o también se puede presentar por otros antígenos como
estreptococia, quedando afuera aquellos cuadros que no tienen
relación con el BDK y que obedece a otra causa.
Palabras claves:
Tuberculides,
SUMMARY
We
fulfill a bibliography revision about tuberculides in cases
presented in our service in the last 10 years. We try to explain
tuberculides’s concept and its classification. The tuberculides are
skin reactions not produced by patogen action. They are produce by
hipersensibility mecanism or alergy or their proteic antigens and we
adopt the actual clasification where it considere
tuberculids true: lichen scrofulosorum, papulonecrotic tuberculid,
nodular tuberculid, erythema induratum and phlebitic tuberculid.
These cases are present when there is an active infection or
latente in the organism. And the tuberculid probable, skin lesions
that present it when there is an active infection tuberculosis or
when there are another antigen how streptococia. And they are out,
the skin lesions that not have relation with BDK or their
origin are another causes.
Key word: Tuberculid
A diferencia de las
tuberculosis cutáneas producidas directamente por MTB endógenos o
exógenos, tenemos otro grupo de afecciones cutáneas relacionadas,
llamadas TUBERCULIDES que no son producto de la acción
directa de la bacteria sino consecuencia de una reacción de
hipersensibilidad a su presencia o a sus toxinas. (1)
A inicios del siglo
antepasado se describieron con dicho nombre (tuberculides) varias
reacciones cutáneas que se caracterizaban por ser múltiples,
autoinvolutivas y presentarse por brotes se las relacionaba con
cuadros activos o latentes de tuberculosis sin saberse con exactitud
cuáles eran los mecanismos patogénicos de producción, así se
describían cuadros de tuberculides rosaceiformes de Levandosky,
tuberculide liquenoide, lupus miliar de la cara,(2) etc..
El objeto del
presente trabajo es de procurar de aclarar en base del análisis de
la literatura bibiliográfica existente de los casos observados
en los últimos 10 años en el Servicio de Dermatología del IESS de
Guayaquil, qué son las tuberculides, cómo se presentan y cuáles son:
¿QUÉ SON LAS
TUBERCULIDES?.-
Clásicamente se han definido como reacciones cutáneas producidas por
razones de hipersensibilidad a toxinas del MTB que pueden estar
activas o latentes en focos pulmonares o extrapulmonares, esto
último con más frecuencia (2).
Aparentemente era
básico de acuerdo a lo anterior de que las lesiones cutáneas estén
deshabitadas las reacciones se presentarían a distancia, pero
últimamente con las técnicas de la biología molecular por PCR se ha
demostrado un importante porcentaje de casos de algunas tuberculides
que si hay MBT en las lesiones (4) o por lo menos fracciones
proteicas del DNA de la bacteria, como esto no ha dado lugar a las
clásicas formas de tuberculosis cutáneas se deduce que estas
fracciones del DNA no se traducen en infección local pertenecen a
bacterias sin acción patógena y solo representa antígenos o
fracciones de antígenos de la reacción inmunológica que se ha
producido en ese sitio y ha dado origen a la reacción tuberculide.
Otro concepto
importante de tomar en cuenta en estas reacciones es que
anteriormente se describía como reacción tuberculosa o
tuberculide toda reacción dermatopatológica que revelara un
GRANULOMA TUBERCULOIDE (5). Actualmente sabemos que hay tuberculides
verdaderas que en algún momento de su evolución no hacen esta
reacción (4) y en sentido contrario hay otras patologías no
relacionadas con el MTB que si hacen esta reacción (3).
Aclarado estos dos
conceptos básicos podemos DECIR CUÁLES SON LAS TUBERCULIDES.
¿CUÁLES SON LAS
TUBERCULIDES?
Actualmente se
consideran dos grupos de tuberculides: las VERDADERAS y las
PROBABLES; dejando a un lado algunas que siendo consideradas
como tales antes, ahora sabemos que NO tienen ninguna relación con
el MBT y se denominan por costumbre FALSAS TUBERCULIDES.
TUBERCULIDES
VERDADERAS.-
Estas reacciones cutáneas que son varias como veremos adelante
dependen siempre de la infección tuberculosa a distancia sea en
forma activa o latente y en su evolución presentan
histopatologicamente una reacción tuberculoide (granuloma
tuberculoide) (3). Y comprenden: Liquen Escrofolusorum, Tuberculide
Papulonecrótica, Tuberculide Nodular, Eritema Indurado y
Tuberculide Flebítica (11).
El eritema indurado
ha sido cuestionado por algunos autores que opinan como veremos más
adelante que es una reacción semejante al eritema nodoso
que también podría presentarse en reacción a otras causas o
etiologías (10).
LIQUEN
ESCROFULOSORUM.-
Son lesiones caracterizadas por pápulas múltiples pequeñas de 0,5 a
5 mm cada una generalmente asintomáticas o con discreto prurito, son
foliculares o perifoliculares de superficie plana ligeramente
descamativa que se agrupan formando placas ásperas y liquenoides; se
presentan por brotes más frecuentes en niños y adultos jóvenes
(6,11), siempre están asociados a infección tuberculosa por lo
general crónica y de localización extrapulmonar, ganglios linfáticos
y huesos, con poca frecuencia aparecen después de la vacuna de BCG,
histológicamente presentan francos granulomas tuberculoides no
caseificantes en la dermis más superficial, con localización
perifolicular y ecrina.
TUBERCULIDE
PAPULONECRÓTICA.-
Se presentan como pápulas oscuras o nódulos que tienden a producir necrosis
central y dejar cicatrices varioliformes, tienen predilección por las
superficies extensoras de las extremidades, aunque también pueden afectar
orejas y región genital, es poco frecuente en niños. Histológicamente
presentan áreas de necrosis en V o en cuña desde la parte superior de la
dermis hasta la epidermis, existe vasculitis obliterante (8) que a veces
origina trombosis y oclusión completa de los vasos superficiales, los
granulomas pueden ser bien diferenciados. La prueba de la tuberculina
es fuertemente positiva y las lesiones responden a fármacos
antituberculosos. Se ha podido mediante PCR encontrar ADN de MTB en la piel
lesionada.
TUBERCULIDE NODULAR.-
Corresponde a una variedad de la anterior, las lesiones son
más profundas, toman tejido subcutáneo (1), se ven más que nada en
las extremidades inferiores de mujeres.
ERITEMA INDURADO.-
Clínicamente se caracteriza por la presencia en las pantorrillas en
especial de mujeres de nódulos y/o placas induradas eritematosas y
dolorosas con frecuencia bilaterales, persistentes o recurrentes y
tiende a diferencia del eritema nodoso a ulcerar y cicatrizar.
Habían anteriormente la controversia de si eran o no
verdaderas tuberculides, por cuanto algunos autores lo consideraban
solo como cuadros de vasculitis nodular que se podían presentar por
diversas causas como lo hace el eritema nodoso y que solo se lo
llamaría eritema indurado de Bazin cuando se encuentra
asociado al MTB (10)
Histopatológicamente
la reacción tuberculoide que desarrollan es muy evidente con marcada
necrosis caseosa con extensión a la dermis profunda (3). Por PCR se
ha detectado con alta frecuencia DNA de MTB en sus lesiones cutáneas
(5)
También se ha
publicado la coexistencia de eritema indurado y tuberculide
papulonecrótica.
TUBERCULIDE
FLEBÍTICA.-
En 1989 se reporta en una revista de patología cutánea una nueva
forma de tuberculide donde a más del granuloma tuberculoide
desarrollado en las placas induradas hay un marcado componente
flebítico, por ello también se la ha denominado flebitis
granulomatosa (11).
PROBABLE TUBERCULIDE
Cuadro no siempre
relacionado con MTB, ya que también se lo puede observar en relación
a otras patologías o causas como medicamentos, bacterias, virus,
etc. Que también inducen en la piel lesiones con reacciones
histopatológicas semejantes al granuloma tuberculoide. Así tenemos:
ERITEMA NODOSO.-
Caracterizado por nódulos dolorosos localizados sobre las
superficies extensoras de las extremidades inferiores que
evolucionana con resolución espontánea sin ulcerarse. Son más
frecuentes en mujeres e histológicamente se corresponde con una
paniculitis septal o paraseptal sin vasculitis, no hacen granulomas
tuberculoides poero pueden dar imágenes semejantes que pueden
inducir confusión. Este cuadro a más de su asociación con el
MBT también se lo ha relacionado con otros procesos infecciosos como
estreptococias, hepatitis B (2), linfogranuloma venéreo,
Hansen, mononucleosis infecciosa, sarcoidosis, enteropatías, colitis
ulcerosa, enfermedades malignas como leucemias, carcinomas,
reacciones por radioterapia. Otras infecciones por Clamydia, etc.
Y medicamentos como anticonceptivos, sulfas, bromuros.
FALSAS TUBERCULIDES.-
En estas reacciones cutáneas que nada tienen que ver con
cuadros de infección tuberculosa se producen imágenes de reacción
tuberculoide en las lesiones cutáneas, pero son causadas por otros
procesos patológicos. Recordemos que actualmente se sabe que la
reacción tuberculoide en la piel no es patognomónica ni de
tuberculosis ni de tuberculide y comprenden formas especiales de
Rosácea o de Sarcoidosis, así tenemos: lupus miliar de
la cara, tuberculide tipo rosácea y tuberculide liquenoide.
LUPUS MILIAR DE LA
CARA (FACIAL).-
Es una erupción papular de la cara, caracterizada por pápulas
indoloras, múltiples de 1-3 mm de diámetro, con distribución
simétrica en áreas centrofaciales, con evolución crónica e
involución espontánea que dejan cicatrices atróficas.
Histológicamente se observa masas globulares bien definidas de
estructuras tuberculoides en la pared superior de la dermis, en cuyo
centro puede haber franca necrosis. Su causa aún no es bien
conocida. Podría estar relacionado con sarcoidosis o sarcoidal de
rosácea.
TUBERCULIDE TIPO
ROSÁCEA.-
Se considera que son una forma micropapular de rosácea con rasgos
tuberculoides pronunciados.
TUBERCULIDE
LIQUENOIDE.-
Es una reacción sarcoidal. Clínicamente se observa una erupción
simétrica, súbita, localizada sobre todo en extremidades y con
tendencia a generalizarse, caracterizada por pápulas de color parto
a violáceo de 3 a 5 mm de diámetro.
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Autor:
