CIRUGÍA DE EXTRACCIÓN DEL ESTOMAGO (GASTRECTOMÍAS TOTALES)

La resección de todo el estómago es una operación donde los porcentajes de complicaciones y stress post-Operatorios son altos, actualmente el problema se concentra en la restitución del tránsito digestivo, donde tiene importancia la parte fisiológica, teniendo que considerar las distintas técnicas de lo que llamamos sustitutos gástricos, que en tiempos anteriores solo se los hacía manualmente lo cual acarreaba mayor tiempo operatorio y la anastomosis del esófago al segmento distal se obtenía hasta 10-11 % de dehiscencia o fugas anastomóticas por la dificultad de una buena sutura.

                y mantente saludable!

De allí que la base fundamental de todas estas técnicas hay que conocerlas, y considerar que en tiempos modernos se las puede hacer de tres maneras:

1. Con suturas manuales.

2. Con suturas automáticas de grapas o sea con grapeadores.

3. Por vía laparoscópica combinada con las incisiones de asistencia a la laparoscopía, usando los endograpeadores.

La disección está de acuerdo para la etiología que indica la resección total gástrica. La forma de efectuar un sustituto gástrico es tan variada que las consideraremos en tres grupos:

Grupo de técnicas que unen tubo esofágico a tubo intestinal^26-27.

En esta técnica une al esófago con una asa yeyunal aislada, se realizan entonces dos anastomosis T-T^26-27. Se puede unir el esófago término-terminal a una asa vertical de una Y de Roux^26-27.

En la siguiente figura, en cambio el esófago se anastomosa T-L, a una asa Yeyunal doblada, que mas distalmente se le efectúa una anastomosis de Braun´s (Yeyuno-Yeyunostomía L-L).

La diferencia con la anterior solo está en el tamaño de la anastomosis de Braun's que se la efectúa de unos 15 cms. de dm. ^26-27.

Estas anastomosis se las hace término-lateral, conservando el principio de una Y de Roux^26-27.

El gran cirujano Japonés Nakayama, forma la imagen de la letra griega Beta, haciendo la anastomosis del esófago T-L en la cúspide de un segmento aislado y doblado en forma de aro esa asa yeyunal, su extremo proximal que lo ha seccionado lo anastomosa al asa yeyunal que sube y el segmento distal del corte del intestino lo anastomosa a la misma asa que sube, para darle la forma de una B. En el lado derecho de la figura se ve una ligera variedad^26-27.

Esta técnica es mas complicada donde las anastomosis son T-L, pero aislando un segmento del intestino, con una ligadura total, pero antes se ha hecho la anastomosis al duodeno, este segmento de intestino aislado, se dilatará y hará las veces de reservorio gástrico, el segmento distal del duodeno/primera asa Yeyunal se lo anastomosa al asa distal, posterior a dicha ligadura obstructiva ya manifestada^26-27.

En la siguiente figura vemos que el dibujo difiere en que la anastomosis del esófago se la ha efectuado T-T y puede ser realizada retrocolónica^26-27.

Tratando siempre de efectuar un recipiente gástrico, se han llegado hasta hacer trasplantes de órganos huecos, como es el colon, aislándolo para hacer las anastomosis del esófago T-T al segmento de colon y luego al duodeno como se ve en la técnica de Moroney. ^26-27    Tratando siempre de efectuar un recipiente gástrico.

• Grupo de técnicas que se preocupan de hacer reservorios gástricos:

Esta es otra variedad, donde la anastomosis del esófago se la hace es a un pequeño segmento del Ileon antes de la válvula cecal.

Técnica compleja para realizarla, donde se trata de hacer un reservorio gástrico con una continuidad del tubo digestivo asemejando a lo normal, que sé continúe del esófago a duodeno.

Luego tenemos el grupo de técnicas que hacen una bolsa (Pouch) por sustituto gástrico como son la de Lima Basto y especialmente la que preconizo, Dr. Carlos Esteves Edderman.

• Hedonista: El placer de una comida en su casa con sus allegados.

• Cultural: No se priva de comer las comidas típicas de su pueblo natal.

• Nutricional: Que es la más importante, ya que le permite comer normalmente en cantidad y calidad y nutrirse normalmente.

Son pocas las técnicas que cumplen con estos principios, la que presenté en los Congresos Nacionales de nuestro País y que ha sido publicada en Colombia, si los reune y tiene la gran ventaja de ser de fácil realización además de cumplir con todas estas exigencias.

El objetivo del cierre total de la luz de esta asa, es para que se produzca un "stop" de los alimentos y no se introduzcan en el asa proximal hacia el duodeno, retiene al bolo alimenticio, no deja que se efectué una asa ciega, que agravaría el problema metabólico, quedando el asa distal que sale de esta bolsa, haciendo las veces de píloro, ya que cuando el alimento llega a este sitio, se contrae para luego dejar pasar poco a poco los alimentos hacia la parte distal.

A unos 12 cms. distal se hace una anastomosis de Braun´s, para dejar pasar la bilis y las enzimas pancreáticas, que han sido bloqueadas por el cierre del asa aferente, entonces pasaría a reunirse con el contenido intestinal que viene de la bolsa o sustituto gástrico.

Esta técnica en la actualidad se ve mejorada con el uso de los grapeadores, que hace disminuir el tiempo operatorio y lo mas importante, el índice de complicaciones. Las dehiscencia y fugas anastomóticas bajaron completamente del 11% a solo 1-2%, por que permite hacer una anastomosis perfecta del esófago con el intestino, engrampando y recortando un buen estoma con el EEA-21.

 La confección de otra bolsa o Pouch solo con grapeadores se llama técnica de Paulino.

Con los últimos adelantos también se puede realizar una gastrectomía total por el nuevo método de laparoscopía, haciéndoselo en forma asistida, para poder extirpar la pieza operatoria, se ayuda con grapeador EEA-21 en forma indispensable para la anastomosis del esófago.

Posteriormente se extrae por la misma incisión transversal el asa transversal Yeyunal a anastomosar con la vertical de la Y de Roux, haciéndosela extra abdominal ya sea manual o con grapeador.

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