Microfototerapia para vitiligo localizado

Autores: Gilda Zurita, Enrique Uraga

INTRODUCCIÓN

El vitiligo es un desorden de la pigmentación que se caracteriza por la pérdida de los melanocitos, resultando en áreas despigmentadas en la piel. Afecta a entre  el 1% y  2 % de la población y se desarrolla, en la mitad de los casos, antes de los 20 años; compromete a todas las razas y a los dos sexos por igual. El vitiligo es una enfermedad que puede incapacitar socialmente y afectar la calidad de vida, especialmente en las personas de piel obscura.

La fototerapia y la fotoquimioterapia siguen siendo terapias de primera línea para el vitiligo.  Sin embargo, temidas por sus efectos colaterales a largo plazo, suele esperarse para su aplicación cuando se trata de niños y  cuando la enfermedad está localizada en una sola región. Una alternativa es la microfototerapia, que consiste en la aplicación de luz ultravioleta enfocada exclusivamente en las lesiones, evitando la piel sana; esto se hace utilizando un sistema  que entrega la radiación ultravioleta a través de un cable flexible de luz líquida. Esta es una nueva tecnología que está indicada especialmente para vitiligos limitados, y  podemos usarla con mayor tranquilidad en niños.

A fin de evaluar la eficacia de esta técnica se realiza un estudio retrospectivo en pacientes con vitiligo localizado, que recibieron micro fototerapia  en el Centro Privado de Piel EUP: Dr. Enrique Uraga Peña, durante el periodo comprendido entre septiembre de 2006 a septiembre de 2007.

OBJETIVO

Determinar la eficacia de la microfototerapia en  pacientes con vitiligo localizado.

PACIENTES

A todos los pacientes con vitiligo que llegan al área de fototerapia del Centro Privado de Piel EUP, se les realiza una historia clínica donde se recaba información sobre: datos personales (edad, estado civil, etc.), antecedentes patológicos familiares y personales, antecedentes de tratamientos anteriores, tiempo de evolución de la enfermedad, grado de actividad de la misma y porcentaje de piel comprometida. Los pacientes con menos del  5% de superficie corporal afectada y con compromiso de una sola región del cuerpo son catalogados como pacientes que presentan vitiligo localizado. Son éstos los indicados para recibir microfototerapia. De igual forma, los pacientes menores de seis años, que son excluidos de la fototerapia en cabina, son incluidos en  protocolos de microfototerapia.   

MÉTODO

El equipo de microfototerapia usado es: T 500X UVA/UVB Target Phototherapy System  (Daavlin) que emite radiaciones ultravioleta (RUV) a través de un cable flexible de luz líquida que termina en una punta de 2 cm². Mediante un controlador el equipo puede emitir radiaciones de  longitudes de ondas entre 335-365 nm (UVA) o longitudes de onda entre 302-312 nm (UVB).

Los pacientes fueron tratados exclusivamente con radiación UVB. Se determinó la dosis mínima de eritema (DME) y se inició con el 75% de la DME;  se aumentó 40 mili joules/cm² por cada sesión, si no había eritema o si éste era leve; en caso de eritema marcado se mantenía la misma dosis; llegando hasta 600 mili joules/cm² como dosis máxima. Se aplicó un pulso, si la lesión era igual o menor a 2 cm²; o varios pulsos, si ésta era más grande  o si existían varias lesiones. Se administraron 2 sesiones a la semana hasta obtener la repigmentación deseada, o hasta tres meses si no se observó ninguna mejoría.

Se tomaron fotografías digitales, antes, durante y después el tratamiento (cámara Olympus, 4 mega píxeles).

VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Mediante la observación de las fotografías seriadas se determina el porcentaje de despigmentación al inicio y al final del tratamiento, y luego se obtiene el porcentaje de repigmentación conseguida. Se cataloga la respuesta al tratamiento en 3 grupos, de acuerdo al porcentaje de repigmentación: A: más del 75%; B: entre 74-50%; C: 49-25% y D: menos del 25%. Se determina la media del número de sesiones realizadas y la media de la dosis total en cada uno de los grupos. Deseamos saber si factores como la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad influían en la respuesta al tratamiento, para esto dividimos a los pacientes en grupos: menores y mayores de 20 años, y en aquellos que tenían menos y más de 1 año con su enfermedad.

RESULTADOS

De un total de 52 pacientes,  el 44.23% (23/52)  tuvieron  respuesta A y recibieron una media de 26±13 sesiones, con una media de 28±33 Joules/cm²; el 46,15% (24/52) tuvieron respuesta B y recibieron una media de 29±16 sesiones, con 32±40 Joules/cm²; en el 7.69% (4/52) la  respuesta  fue C y  la media de sesiones que recibieron fue de 36±29, empleando una media de 71±120 Joules/cm². Un paciente obtuvo respuesta D, realizó 30 sesiones y  27 Joules/cm².

En cuanto a los grupos de edad, 25 pacientes tenían menos de 20 años (media: 8±4 años) y obtuvieron respuesta: A: 40% (10/25); B: 48% (12/25); C: 8% (2/25) y D:  4% (1/25). 27 pacientes tenían más de 20 años (media: 33±10 años) y obtuvieron respuesta: A: 48,14% (13/27); B: 44,44% (12/27) y C: 7,% (2/27). No hubo diferencia estadísticamente importante entre ambos grupos.

Veintinueve pacientes tenían menos de 1 año de evolución de la enfermedad y obtuvieron la siguiente respuesta: A: 51,72%(15/29); B: 41,37%(12/29); C: 6,89%(2/29); ningún paciente tuvo respuesta D. Veintitrés pacientes tenían vitiligo durante más de 1 año de evolución, y su respuesta fue la siguiente: A: 34,78%(8/23); B: 52,17%(12/23); C: 8,69%(2/23) y D: 8,69%(1/23). Comparando ambos grupos encontramos diferencia estadística importante (p=0.05)  

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

Gracias al estudio de Menchini y col. (1)  que presentaba  los resultados en 734 pacientes con vitiligo, tratados con un novedoso sistema de irradiación UVB dirigido exclusivamente a las lesiones (microfototerapia), nos enteramos de este nuevo método de tratamiento y quisimos incorporarlo a nuestra práctica terapéutica pensando en el vitiligo limitado y especialmente en niños y adolescentes, ya que éstos constituyen el 50% de nuestro contexto de pacientes.

Para el vitiligo localizado o limitado, el primer tratamiento son los corticoides, un meta-análisis de todos los estudios relevantes de la literatura muestra que los corticoides de 3 y 4 clase obtiene una media de 56% y 55% de repigmentación respectivamente (2). Los inmunomoduladores tópicos como el tacrolimus y pimecrolimus son otra alternativa que recientemente se ha ensayado, y se ha reportado tazas del 49% de repigmentación con el tacrolimus (3). En comparación con la microfototerapia de UVB banda angosta obtuvimos una media de repigmentación del 65,48%

Aunque se  ha demostrado la eficacia y seguridad de la UVB de banda angosta en niños con vitiligo diseminado (4--5) no existen reportes de su uso en niños con vitiligo limitado. La mitad de los pacientes inician la enfermedad antes de los 20 años (6), y un estudio en la India de 625 niños con vitiligo (7) muestra que entre los 4 y 8 años es el periodo en el que aparecen las primeras despigmentaciones. En nuestra serie, el 48% (25/52) fueron menores de 20 años y obtuvieron el 56% de repigmentación >75% (A). No encontramos diferencias en las respuestas entre los menores y  mayores de 20 años.

El tiempo de evolución de la enfermedad no influenció en la respuesta, pero sí en la localización de la lesión: siendo la cara el sitio con mejor respuesta al tratamiento, seguida del tronco y las extremidades. Llamó la atención que el paciente con vitiligo en el cuero cabelludo repigmentó los cabellos.

Otro tratamiento nuevo para el vitiligo limitado es el excimer laser 308 nm,  reportando resultados exitosos,  similares a  los encontrados con UVB banda angosta, pero con menor número de tratamientos (8-9). Al igual que la microfototerapia, el excimer laser 308 tiene la principal ventaja de  irradiar sólo la piel comprometida y logra altas tazas de repigmentación con pocos tratamientos, pero su alto costo hace lejana la posibilidad de usarlo en la mayoría de los pacientes de nuestro medio. 

Encontramos que  la microfototerapia es un tratamiento muy efectivo, con repigmentaciones satisfactorias en  más de la mitad de los pacientes (58%); con pocos tratamientos (26 sesiones) y  bajas dosis de UVB (28±33 Joules/cm²); con ventaja sobre la administración en una cabina ya que no irradia la piel sana;  que puede usarse en niños menores; que  puede alcanzar lesiones escondidas como las ubicadas en regiones  retroauriculares, pliegues inguinales, submentonianas, etc; además puede elegirse una mayor o menor dosis de radiación ultravioleta de acuerdo a la sensibilidad de la piel -por ejemplo en párpados la dosis siempre será menor que en piernas; y sigue siendo un tratamiento asequible a nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Menchini G, Tsoureli-Nikita E, Hercogova J .Narrow-band UV-B micro-phototherapy: a neww tratment for vitiligo. JEADV 2003; 17: 171-177

2.- Njoo MD, Spuls PI, Bos JD, Westrhof W, Bossuyt MM. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Arch Dermatol 1998;134:1532-1540

3.- Grimes PE, Soriano T, Dytoc MT. Topical tacrolimus for repigmentation of vitiligo. Dermatology 2002;205:301-303

4.- Njoo MD, Bos JD, Westerhof W., Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J Am acad Dermatol 2000; 42: 245-53

5.- Kanwar AJ, Dogra S. Narrow-band UVB for the treatment of generalized vitiligo in children. Clin Exp Dermatol 2005; 30: 332-336

6.-Halder RM. Chilhood vitiligo. Clinics Dermatol 1997; 15: 899-906

7.-Handa S, dogra S. Epidemiology of childood vitiligo, a study of 625 patients from North India. Pediatr Dermatol 2003; 20: 207-10

8.- Choi K-H, Park J-H, Ro Y-S. Tratmente of vitiligo 308nm Xenon cloride Excimer laser: Therapeutic Efficacy of different Initial Doses According to Treatment Areas. J Dermatol. 2004;31:284-292

9.- Taneja A, Trehan M, taylosr Ch. 308-nm excimer laser for the treatment of localized vitiligo. Int J Dermatol. 2003;42:658-662

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