Artritis
reumatoide
La
artritis reumatoide puede ser, en bastantes casos, una enfermedad muy
severa. Casi siempre es
crónica; es decir, que el paciente, con distinto grado de intensidad,
sufre sus síntomas durante años o toda la vida. En consecuencia,
tiene que convivir con su enemigo y, por lo tanto, le conviene conocer
y saber lo necesario para controlarlo lo mejor posible. Un paciente
instruido sobre su enfermedad y los tratamientos necesarios para ella,
obtiene mejores resultados y es más gratificante de atender.
Además,
el paciente es parte tan fundamental como el equipo médico para
colaborar en su atención. Esto sólo lo podrá hacer bien si es
completamente consciente del carácter del proceso y del papel que
ocupa cada uno de los tratamientos que a lo largo de tan prolongado
curso le van a ir indicando.
Existen
medicamentos que tienen como propósito aliviar el dolor, otros
retardar o detener la enfermedad, pero los mejores resultados se dan
cuando tratamos una Artritis Reumatoide de reciente inicio. De forma
que el reto principal del paciente es acudir al reumatólogo tan
pronto se inicien los síntomas a fin de diagnosticar e iniciar
tratamiento rápidamente. Ocasionalmente hay que añadir otros
medicamentos, bien para la enfermedad o para otras que se le asocian.
Pero
el tratamiento no es sólo la medicación, ya que los ejercicios de
mantenimiento de la movilidad articular y de la fuerza muscular,
aplicaciones de calor (a veces frío, en inflamación local muy
intensa), uso de férulas de manos, plantillas de sostén y descarga
de zonas dolorosas de pies y otros procedimientos físicos de
rehabilitación, pueden aportar considerable bienestar al paciente.
Finalmente,
los muy graves tendrán que pasar por el quirófano incluso más de
una vez, bien por daño grave irreversible en caderas, rodillas, manos
u otras localizaciones.
En
resumen, esta es una enfermedad seria, que precisa múltiples y
variados tratamientos, que hay que individualizar el manejo para
cada persona y situación. Por ello hay que
llevarla lo mejor posible, con la ayuda de todos. La falta de
colaboración del paciente podría resultar un desastre. Con la ayuda
de ésta y otras informaciones intentaremos evitarlo.
¿QUÉ
ES LA ARTRITIS REUMATOIDE?
La
artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica (persiste mucho
tiempo), sistémica (puede afectar todo el organismo), de carácter
inflamatorio, de causa desconocida y que se caracteriza por la forma
en que afecta a las articulaciones. Suele afectar las
manos y muñecas, aunque cualquier articulación se puede ver
afectada. Un rasgo típico es la simetría, es decir, se suelen
inflamar las mismas articulaciones del lado derecho y las del lado
izquierdo. Son estas características, junto a algunos datos de
laboratorio como el Factor Reumatoide, los que permiten diagnosticar
este tipo de artritis.
No
se conoce exactamente como se produce la enfermedad ni que la
desencadena. Pero se sabe que se origina con el "ataque" de
nuestro propio sistema inmunitario (nuestras defensas) sobre la
membrana sinovial de la articulación.
La evolución posterior es muy variable de un enfermo a otro,
desde una afectación mínima, hasta un daño progresivo que
evoluciona con mayor o menor destrucción de las articulaciones. A
mayor persistencia de la inflamación sobre una articulación, mayor
probabilidad de daño progresivo e irreversible.
¿ES
LA ARTRITIS REUMATOIDE UNA ENFERMEDAD HEREDITARIA?
No.
En la AR existe una cierta predisposición genética. Esto no quiere
decir que los hijos de las personas con AR van a sufrir también la
enfermedad, sino que tienen una mayor probabilidad de poder padecerla
que otras personas. Se estima que la posibilidad de aparición de la
enfermedad es cuatro veces mayor en los familiares de primer grado de
un paciente con AR.
¿ES
LA AR UNA ENFERMEDAD CONTAGIOSA?
No.
Con los datos de que disponemos hasta la fecha podemos decir que no
existe ninguna posibilidad de contagio de la AR; y de hecho no se ha
publicado ningún caso de contagio de AR.
¿CUALES
SON LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS?
Aunque
el inicio de la enfermedad es variable de unos pacientes a otros, es
frecuente que la enfermedad comience con síntomas inespecíficos,
esto es con cansancio, falta de apetito, debilidad generalizada y
dolores musculares u óseos, que pueden persistir semanas o meses.
Seguidamente
aparecen la artritis ( Inflamación articular ). Esta típicamente
afecta varias articulaciones (generalmente más de 5), y más o menos
de igual forma el lado derecho y el izquierdo del cuerpo. También es
posible que el comienzo de la enfermedad sea más rápido y que la
afectación, en otros casos, sea asimétrica.
El
dolor suele acompañar, a
los brotes agudos de inflamación, de hinchazón, sensibilidad, calor,
enrojecimiento de las articulaciones y esto provoca limitación en el
movimiento de tales articulaciones. Es frecuente además la rigidez
generalizada, que es mayor tras el reposo, de forma que la rigidez
matutina, tras levantarse de la cama, típicamente es superior a una
hora de duración, y generalmente es mayor cuanto más activa está la
enfermedad.
Aunque
se puede afectar cualquier articulación, las articulaciones que más
frecuentemente se afectan son las de las manos, muñecas, codos,
hombros y rodillas; también se afectan caderas, tobillos y
articulaciones de los pies; En cuanto a la columna vertebral, en la AR
sólo se afecta la columna cervical.
¿PUEDE
TENER EL ENFERMO OTROS PROBLEMAS?
Como
ya se ha dicho, la AR es una enfermedad sistémica y como tal puede
producir diferentes manifestaciones fuera de las articulaciones. Así
se puede presentar fiebre, que no suele ser mayor de 38º (y sí lo es
habría que pensar en una infección), pérdida de peso, debilidad
muscular, incluso con pérdida de masa muscular, inflamación de los
ganglios o anemia.
Se
pueden afectar distintos órganos y sistemas, tales como pulmones,
corazón, sistema nervioso, ojo y piel. La afectación de la piel se
caracteriza por la aparición de unos nódulos característicos debajo
de la piel, que aparecen
sobre todo en codos, talón y nuca, aunque también se pueden ver en
las manos y otras zonas.
Como
consecuencia de la persistencia de la inflamación a lo largo del
tiempo se puede presentar osteoporosis (descalcificación de los
huesos), que se puede agravar por la inmovilización y el tratamiento
con corticoides (cortisona).
¿CÓMO
PUEDE LA ENFERMEDAD AFECTAR LA
CALIDAD DE VIDA DE LOS ENFERMOS?
En
primer lugar la vida normal del enfermo ya se ve alterada por la misma
presencia del dolor. Es muy común que los pacientes con AR restrinjan
sus actividades normales de la vida diaria, porque la realización de
estas actividades desencadena la aparición o el agravamiento del
dolor. Esto determina que
el paciente no pueda llevar a cabo actividades habituales de la vida
diaria en su casa o en su trabajo, lo que puede suponer un deterioro
de las expectativas normales del enfermo, induciendo problemas de tipo
psicológico como ansiedad, depresión o peor tolerancia a situaciones
de stress que le toque vivir. Esta actitud mental negativa unida a la
capacidad física reducida y a las posibles alteraciones psicológicas
puede llevar a veces a un deterioro en las relaciones familiares y
sociales.
Como
podemos suponer la interacción de estos acontecimientos altera la
Calidad de Vida de enfermo con AR.
¿PUEDO
SABER SI MI ARTRITIS ES SEVERA?
La
evolución de la AR es muy variable y difícil de predecir en cada
paciente individual. Una vez que se inicia la enfermedad la mayoría
de los pacientes presentan brotes de actividad que alternan con
periodos de mejoría y aún de ausencia de síntomas ( remisión ). Al
cabo de 10 a 12 años, más del 80% de los pacientes siguen
presentando signos de enfermedad. Normalmente la progresión más rápida
de la enfermedad tiene lugar durante los 2 primeros años en que se
establece el mayor daño, y posteriormente el proceso evoluciona de
forma mucho más lenta.
Se
conoce algunas características de los pacientes que pueden predecir
el desarrollo de enfermedad más agresiva. Estas son: presencia de
alteraciones más intensas en las radiografías, nódulos reumatoides,
valores altos de Factor Reumatoide y persistencia elevada de la PCR en
los análisis de laboratorio.
TRATAMIENTO
Antes
de iniciar la descripción de los diferentes tipos de tratamiento hay
que volver a insistir sobre la idea de que la AR, aún tratándose de
una misma enfermedad, tiene muy diferentes grados de afectación,
desde pacientes con mínimo problema, sin deformidades y escasa o nula
incapacidad, hasta pacientes con enfermedad severa causante de
deformidades articulares importantes e incapacidad funcional severa.
Por lo tanto es fácil comprender que el tratamiento va a tener
niveles muy distintos de intensidad dependiendo del paciente y, dentro
de un mismo paciente, de la fase de la enfermedad.
Hoy
día se dispone de datos que permiten pensar que la enfermedad es más
agresiva durante los dos primeros años de evolución, especialmente
en el sentido del daño sobre el hueso que se puede detectar en las
radiografías. Se piensa, además, que el curso de la enfermedad es
mucho más influenciable (responde mejor a las medicinas) en esas
fases iniciales, siendo este el momento idóneo para intentar parar o
detener la
enfermedad.
Para
conseguir estos objetivos disponemos de un amplio arsenal de fármacos,
que van desde los analgésicos y antiinflamatorios, corticoides,
modificadores de enfermedad (DMARDS) y
terapia biológica (Anti-TNF y anti IL1). Como complemento se añade
el uso de otras medidas como la inyección de fármacos dentro de la
articulación, medidas de fisioterapia y rehabilitación, dieta y
cirugía.
Dentro
del grupo de antiinflamatorios existe una gran cantidad de productos
que sirven para aliviar el dolor, pero no detienen la enfermedad y por
lo tanto no deben utilizarse solos en el tratamiento de la AR
Los
DMARDS son medicamentos que detienen o retardan la enfermedad.
Disponibles y útiles en la actualidad son: cloroquina e
hidroxicloroquina, metotrexate, leflunomida y sulfasalazina, estos
pueden utilizarse solos o en combinación. De estos el principal
medicamento es el metotrexate.
La
Terapia Biológica incluye medicamentos como el infliximab,
etanercept, anakinra. Estos son nuevos medicamentos
y los dos primeros los más efectivos para controlar la AR.
80% de los pacientes responden
y lo que es importante las lesiones radiológicas se detienen
especialmente con el uso de infliximab. El problema de estos fármacos
es el costo.
La
utilización de estos medicamentos requiere de un profundo
conocimiento de los beneficios y efectos secundarios por lo que estos
deben ser manejados exclusivamente por Reumatólogos.
¿QUIÉN
DEBE TRATAR A UNA PERSONA DIAGNOSTICADA DE ARTRITIS REUMATOIDE?
Como
ya se dijo, todo un conjunto de profesionales diferentes están
involucrados en el manejo del paciente con AR (reumatólogos,
Fisiatras, cirujanos ortopedas, psicólogos, etc.). Normalmente ha de
ser el reumatólogo el que haga el seguimiento directo del
tratamiento, y lo es por su especial entrenamiento en el manejo
habitual y rutinario que posee de este tipo de enfermedades. De modo
que la acción de los demás profesionales debería estar supervisada
por el reumatólogo, teniendo en cuenta además las preferencias del
propio paciente.
DIETAS
: Respecto a la dieta hay que tener dos aspectos en cuenta: uno el
estado nutritivo del paciente y en segundo lugar la posible influencia
de determinados alimentos sobre la enfermedad.
-En
lo que se refiere al estado nutritivo se sabe hoy día que un 26% de
pacientes con AR están mal nutridos. Ello se debe en primer lugar a
que la inflamación aumenta el catabolismo ( Destrucción ) de proteínas
y en segundo lugar a la falta de apetito que este estado
provoca. El paciente artrítico debe hacer una dieta lo
suficientemente rica en hidratos de carbono y proteínas como para
mantenerse dentro del peso ideal para su edad y sexo.
Son necesarios suplementos de calcio para contrarrestar la pérdida
ósea que se produce por la propia enfermedad y por la toma de
corticoides. Es importante que el paciente tenga el adecuado aporte
calórico, especialmente durante los brotes de enfermedad. Por otra
parte evitar el tabaco y el alcohol puede ser también importante.
La
obesidad es otro problema que puede añadirse en algunos pacientes con
AR. Cuando se dé el caso es importante reducir peso, aunque nunca se
debe hacer llevando a cabo dietas demasiado estrictas que supongan un
déficit nutritivo que pueda significar un problema para la evolución
de la enfermedad.
-En
cuanto a la influencia de la dieta sobre la enfermedad hemos de decir
que en pocas enfermedades se han ensayado tantos tipos de dietas
diferentes como en la AR, sin embargo ninguna de ellas se ha
demostrado claramente eficaz. Muchas de ellas pueden llevar a una
malnutrición y a un gasto de dinero innecesario por parte del
paciente. Las dietas vegetarianas, macrobióticas, naturistas, etc.,
pueden llegar a ser incluso perjudiciales por llevar a una nutrición
desequilibrada.
OTRAS
MEDICINAS: HOMEOPATIA, MEDICINA NATURISTA, CURANDERISMO, etc.
"Ningún
tratamiento homeopático, naturista o proveniente del curanderismo ha
demostrado mejorar el curso de la enfermedad".
La
mayoría de los efectos conseguidos por estos medios son de carácter
psicológico o bien obtenidos de la utilización de medicamentos o
principios activos de eficacia establecida (por ejemplo cortisona) que
son administrados utilizándolos de forma oculta, enmascarados dentro
de otro tipo de preparados supuestamente naturales. O también puede
ser posible el caso de la utilización de plantas o sustancias que
incluyen en su composición los mismos principios activos de los fármacos
utilizados en la clínica.
De
todas formas el uso de estos tipos de tratamiento es perjudicial para
el paciente artrítico pues lo hacen abandonar el tratamiento y
seguimiento médico adecuados tan necesarios para estos pacientes.
EJERCICIO,
FISIOTERAPIA Y MEDIDAS ORTOPÉDICAS
Toda
persona con AR debe descansar entre 8 y 10 horas en la cama por la
noche y entre 30 minutos y 1 hora en la siesta. Hay que evitar una
vida con gran actividad física o con exceso de preocupaciones. La
actividad física moderada es beneficiosa, siempre que no produzca
fatiga o dolor.
En
el trabajo se deben evitar los grandes esfuerzos físicos o mentales,
no se debe estar mucho tiempo en pie, ni realizar movimientos
repetitivos, sobre todo con las manos. Hay que tener una postura
correcta mientras se trabaja: sentarse con la espalda recta, evitando
tener el cuello o la espalda doblados hacia adelante durante mucho
tiempo.
En
las labores de la casa hay que evitar hacer fuerza con las manos. No
es bueno retorcer la ropa o abrir tapas de rosca. Todo ello puede
contribuir a agravar las deformidades.
REPOSO
El
reposo es importante en el tratamiento de la AR. Durante las fases en
las que está activa la enfermedad el dejar el trabajo físico ayuda a
aliviar los dolores y disminuye la hinchazón articular. Es por ello
que en estas fases está justificado el reposo laboral. Pero no es
conveniente un reposo total prolongado, es decir, quedarse todo el día
en la cama o el sillón, ya que esta actitud tiende a producir a la
larga disminución de la movilidad articular, debilidad en los músculos
y descalcificación en los huesos (osteoporosis).
EJERCICIOS
Y DEPORTE
Son
necesarios para mantener y mejorar la función articular, para evitar
la pérdida de fuerza y prevenir la descalcificación que produce el
reposo. En general se debe hacer ejercicios con las articulaciones que
no estén hinchadas, y no hacerlos con las que sí lo estén. Hay
varias clases de ejercicios:
Hay
que evitar deportes extenuantes, los que requieren cargar en los
brazos objetos pesados, los que mantengan largo tiempo posiciones
articulares fijas y los que originen impactos articulares fuertes
(deportes de contacto, saltos).
La
natación, bicicleta común o estática, y caminar, son los ejercicios
más recomendados. En los períodos de poca inflamación es muy
recomendable practicar algún ejercicio físico de forma habitual,
pero sin cansarse.
CALZADO
Y ROPA
Es
importante usar un zapato adecuado. Debe de ser elástico pero firme.
Es mejor no usar zapatos de plástico o material sintético. Es bueno
que el talón esté sujeto, por lo que se recomienda zapatos tipo botín
con un refuerzo posterior. La puntera debe ser ancha, y el empeine
alto para que no se produzcan rozaduras en los dedos. Hay que
consultar con el Reumatólogo la conveniencia de usar plantillas.
Se
pueden usar zapatos ortopédicos a medida cuando se produzcan
rozaduras o dolor con el zapato normal. Los cordones y lazos pueden
sustituirse por elásticos.
La
vestimenta debe ser cómoda, ligera y fácil de poner y quitar. Los
botones pequeños pueden ser difíciles de abrochar: los cierres de
velcro son más manejables. Las ropas con cierre en la parte delantera
son más sencillas de usar.
Un
paciente con AR va a
requerir de asistencia del Fisiatra, en ocasiones del Cirujano u otro
especialista.
Por
tanto queda claro que la función del Reumatólogo no acaba tras
diagnosticar la enfermedad e indicar un tratamiento para las
manifestaciones iniciales de la misma. El paciente artrítico ha de
ser sometido a revisiones más o menos frecuentes en las que una serie
de parámetros han de ser valorados, y que serán los que nos hagan
tener conciencia del estado, evolución y repercusión funcional de la
enfermedad Para que el paciente pueda ser revisado de forma rápida y
eficaz, debe familiarizarse en la "valoración de su propio
estado de salud, en la detección de efectos secundarios de los fármacos"
y en el cumplimiento de cuestiones acerca de actividades de la vida
diaria que pueden verse afectadas por la artritis.
Con
que frecuencia acudir al Reumatólogo una vez diagnosticada mi
enfermedad?
Es
variable, pero por lo general al inicio cada mes por los primeros 4 a
6 meses, y cuando la enfermedad esta estabilizada cada 2 o 3 meses. Es
necesario ( Ideal ) que en cada consulta el paciente acuda con exámenes
básicos que permitan vigilar el sistema hematológico o hepático
pues la mayoría de los medicamentos utilizados así lo precisan. En
otras ocasiones 1 a 2 veces al año se requerirá la evaluación por
un Oftalmólogo cuando el paciente esta recibiendo cloroquina o
Hidroxicloroquina. Aún el paciente que se encuentra totalmente bien
con los medicamentos que esta utilizando debe cumplir estas
recomendaciones.
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