Para los antiguos griegos,
Apolo, el dios del sol, fue considerado el dios espiritual de la sanación; y
Esculapio, su hijo mortal, fue considerado el primer médico. En esta
tradición de asignar al sol un status divino y propiedades curativas tenemos
también a los sanadores de la antigüedad en Egipto y la India, quienes, por
ejemplo, para el tratamiento del vitíligo empleaban extractos de plantas
–como Ammi majus y Lineo- más la exposición del paciente al sol.
El empleo de la luz solar y
de fuentes artificiales de radiación ultravioleta (conocido esta último como
fototerapia) para la prevención y tratamiento del raquitismo, causado por la
deficiencia de la vitamina D, y en el tratamiento de algunas formas de
tuberculosis cutánea, comenzó a fines del siglo XIX. Las mejillas rosadas y
el bronceado significaban entonces salud resplandeciente. Sin embargo fue
más adelante, cuando se observó que el sol podía provocar el cáncer y el
aspecto envejecido de la piel, que los usos terapéuticos de la radiación
ultravioleta perdieron su nivel original de confianza.
Es en las últimas décadas
que se ha recuperado el valor de la fotomedicina, gracias al conocimiento
profundo de la fotobiología molecular, que ha llevado a emplear las
radiaciones ultravioletas y visibles en diversos trastornos de la piel, así
como también a desarrollar esquemas de tratamientos altamente eficaces para
éstos. Así tenemos que la radiación ultravioleta combinada con sustancias
químicas fotosensibilizantes y sin ellas, se la emplea ahora para tratar
algunas enfermedades, tanto benignas como malignas, tales como psoriasis,
dermatitis atópica, pitiriasis liquenoide crónica, micosis fungoide, entre
otras.
Si de estas enfermedades
consideramos por ejemplo, la psoriasis, veremos que estamos ante una
enfermedad que puede ser física y psicológicamente discapacitante, siendo
aún desconocida su causa y su cura definitiva. Sin embargo desde hace tiempo
se ha observado que la psoriasis suele mejorar con la exposición al sol;
pero fue en 1925 cuando Goeckerman realiza por primera vez la irradiación de
las lesiones de psoriasis con una lámpara de mercurio, que emitía espectros
discontinuos de radiación UVA y UVB, más la aplicación tópica de alquitrán
de hulla. Desde entonces la fototerapia ha sido un pilar en el tratamiento
de la psoriasis durante más de 80 años. En 1974 se observó que la
utilización de la luz ultravioleta combinada con la aplicación o ingesta de
sustancias fotosensibilizantes como los psoralenos, sustancias que
pueden encontrarse en forma natural o pueden sintetizarse
químicamente, era una técnica muy efectiva para el control de la psoriasis,
y dio lugar al concepto de fotoquimioterapia, conocida más comúnmente
con el acrónimo PUVA, ya que los psoralenos son activados, especialmente,
por la luz ultravioleta A (UVA).
La eficacia espectacular
del PUVA fue confirmada por estudios realizados en la década del 70 en el
Departamento de Dermatología de la Universidad de Viena, en una gran
población de pacientes afectados de psoriasis. Posteriormente en todo el
mundo se publicaron resultados satisfactorios del PUVA. La luz
ultravioleta mejora la psoriasis por varios mecanismos, como es la
regulación genética de los queratinocitos, cuya proliferación se encuentra
anormalmente acelerada en esta enfermedad; además puede comprometer células
como los linfocitos y neutrófilos, que intervienen en la fisiopatología de
la enfermedad.
Aunque la PUVA
terapia sistémica, que consiste en la administración por vía oral de un
psoraleno, habitualmente el 8-metoxipsoraleno (8-MOP), ha demostrado ser
altamente eficaz en psoriasis, puede producir algunos efectos adversos que
limitan su uso en algunos pacientes, y que se presentan como nauseas,
vómitos, cefaleas, eritema prolongado, muchas veces prurito, especialmente
en las primeras sesiones; y pueden hacer que el paciente interrumpa la
terapia antes de tiempo. Por otro lado la absorción gastrointestinal del
8-MOP es muy variable entre los individuos, lo que podría llevar a una
respuesta insuficiente en aquellos pacientes que tiene una pobre absorción.
El 8-MOP no debe ser ingerido por mujeres embarazadas y menores de 12 años,
por lo que este grupo de pacientes son excluidos.
El baño PUVA,
que consiste en recibir un baño de tina del psoraleno diluido en agua tibia
(30-37 ºC) a una concentración al 0.1%, seguido de radiación UVA, constituye
una alternativa importante. En 1976, Fischer y Alsins, en Escandinava,
fueron los primeros en reportar tratamientos exitosos de psoriasis con baño
PUVA. Inicialmente fueron los países europeos que acogieron este
tratamiento, y posteriormente se hizo popular en Estados Unidos;
actualmente, por su gran eficacia, su uso es aceptado mundialmente.
La
principal ventaja sobre el PUVA oral es la ausencia de efectos colaterales
sistémicos y el permitir una adecuada fotosensibilización con
reducidas dosis acumuladas de UVA. Los científicos han buscado el
mejor psoraleno, la adecuada concentración del psoraleno en el agua, el
tiempo necesario del baño de inmersión, la temperatura del agua, el tiempo
óptimo entre el baño y la irradiación UVA, tratando de conseguir la mayor
eficacia terapéutica con el menor daño por la radiación ultravioleta.
El
objetivo actual del tratamiento es emplear la luz ultravioleta sola o en
combinación, de la manera más eficiente posible para maximizar su
efectividad y limitar su toxicidad.
