Neoplasia Intraepitelial
Cervical en Mujeres que
viven con VIH/SIDA
Dr. Julio León Arias
Gineco-Obstetra /
Colposcopista
Área de Patología Cervical y
Colposcopía
Hospital de Especialidades
Guayaquil "Dr. Abel Gilbert
Pontón"
Md. Cynthya Indacochea
Herrera
Residente de Post-grado de
Gineco-Obstetricia Segundo
Nivel
Hospital de Especialidades
Guayaquil "Dr. Abel Gilbert
Pontón"
Introducción
Dentro de
la atención clínica que se
le provee a las personas que
viven con el VIH/SIDA (PVVS)
se debe investigar el grado
de inmunodeficiencia, para
lo cual es necesario la
exploración física así como
la cuantificación de los
linfocitos CD4. Debemos
considerar que niveles de
más de 500 cél/ul presupone
un buen nivel de inmunidad.
Valores entre 200 y 500 cél/ul
presuponen una moderada
inmunodeficiencia y valores
menores a 200 cél/ul son
indicativos de una
importante
inmunodeficiencia,
aumentando así el riesgo en
la mujer a desarrollar una
neoplasia o un probable
cáncer de cuello uterino.
Además el riesgo de avance
de la enfermedad en un
individuo puede valorarse
por la cuantificación de la
carga viral. La
cuantificación de los
linfocitos CD4 y la carga
viral sirven para dar un
pronostico inmunológico así
como para saber cuando se
debe iniciar la terapia
antiretroviral en las
personas que viven con
VIH/SIDA.
Cuando se
decide iniciar el
tratamiento antirretroviral
puede haber una elevación de
50 a 100 linfocitos CD4
entre 4 a 8 semanas de
iniciado el tratamiento.
Luego hay una elevación de
50 a 100 por año, por lo que
debemos considerar probables
infecciones oportunistas
como por ejemplo el Papiloma
Virus Humano de alto riesgo
oncogénico considerado como
la principal causa de cáncer
de cuello uterino. De
acuerdo al algorritmo país
los linfocitos CD4 se
monitorizan cada 6 meses en
todas las personas que viven
con VIH/SIDA, ya sea que
estén o no en tratamiento
antirretroviral, para
determinar el inicio o
respuesta al mismo.
Aparentemente las
variaciones del estado
inmunológico alteran la
evolución natural del cáncer
cervicouterino sobre todo el
factor tiempo, reduciéndolo
a un tercio aproximadamente
de lo que ocurriría en
mujeres seronegativas
inmunocompetentes, esto se
debe al grado
inmunodeficiencia y a la
duración de la misma, al
tipo o tipos de VPH
asociados y finalmente a el
grado de neoplasia que se
produce en el momento en que
la inmunodeficiencia se
torna efectiva.
A nivel
mundial está bien
documentada una prevalencia
elevada (17-50%) de Lesión
Escamosa Intraepitelial (LIE)
en mujeres infectadas por
VIH.
El cáncer
de cuelo uterino paso a ser
considerado como causa de
definición de SIDA desde
1993, ocupando el sexto
lugar en orden de frecuencia
entre las enfermedades
marcadoras de SIDA por
encima del Sarcoma de Kaposi
y el Linfoma no Hodgkin. Uno
de los primeros casos
relatados de cáncer cervical
invasivo en mujeres que
viven con VIH/SIDA fue
RELLIHAN en una mujer de 32
años con estadio IIb.
Existen estudios que indican
que conforme estas mujeres
comiencen a vivir más tiempo
con una inmunosupresion
profunda, más casos de
cáncer cervical invasivo
podríamos tener.
En
nuestro país tenemos 12.300
casos de VIH/SIDA (2007), el
60% ocurren en personas
entre 15 y 30 años de edad.
El 80% de las mujeres que
viven con VIH/SIDA se
encuentran en edad
reproductiva, siendo esta
una población sexualmente
activa con riesgo de
contagio de otras
enfermedades de transmisión
sexual, entre ellas los
condilomas anogenitales y
las lesiones
intraepiteliales inducidas
por Papiloma Virus Humano.
Objetivo
Demostrar
la asociación del
Papanicolaou y la
Colposcopía para detectar un
mayor número de lesiones
premalignas en mujeres que
viven con VIH/SIDA.
Metodología
En el
área de Patología Cervical y
Colposcopía del Hospital de
Especialidades Guayaquil
"Dr. Abel Gilbert Pontón"
desde mayo del 2005 hasta
Febrero del 2008 fueron
registradas 115 mujeres que
viven con VIH/SIDA. Según
protocolo todas deben
realizarse Papanicolaou
(citología oncótica
realizada con espátula de
ayre y citocepillo) y
Colposcopía.
Aquellas
mujeres que viven con el
VIH/SIDA cuyo control de CD4
es inferior a 200 cél/ul o
tienen Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirido
(SIDA) se las controla cada
tres meses y aquellas cuyo
CD4 es mayor que 200 cél/ul
se las valora cada seis
meses, independiente de si
recibe o no tratamiento
antirretroviral.
Resultados
De las
115 mujeres del estudio tan
solo 53 mujeres lo
completaron con Papanicolaou
y Colposcopía de acuerdo al
protocolo. De este grupo, el
59,6% presentaron
Papanicolaou alterados
mientras que el 71,2% de las
Colposcopías fueron
alteradas, por lo que se
realizaron biopsias
dirigidas, siendo los
resultados histopatológicos
los siguientes: el 19%
presentaron alteraciones
menores tales como Infección
por Papiloma Virus Humano (VPH),
Pólipos, Cervicitis y el 81%
presentó algún grado de
Neoplasia Intraepitelial y
cáncer.
De las
mujeres que presentaron
algún grado de Neoplasia
Intraepitelial y cáncer el
77,3% tenían un número de
células CD4 mayor a 200 Cel/ul
y el 22,7% restante tenía
menos de 200 Cel/ul
presentando todas ellas
neoplasia intraepitelial de
alto grado.
De las 53
mujeres estudiadas se pudo
determinar tres mujeres con
cáncer de cuello uterino en
tratamiento antiretroviral
con más de 200 células CD4
en sus controles.
Casos
Clínicos
Mujer de
25 años de edad que vive con
el VIH/SIDA , no recibe
tratamiento antiretroviral.
CD4: 456
cel/ul, Carga Viral: 1.739
copias/ml, presenta lesión
clinica y subclinica en
cervix y lesión clinica en
vagina.
(Foto 1 y
2)
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Foto 1 |
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Foto 2:
Pared Lateral
Derecha
de Vagina |
Papanicolaou: Lesión
intraepitelial de bajo grado
asociado a inf. por VPH.
Histopatología: Neoplasia
intraepitelial de bajo grado
asociado a Inf. por VPH.
Mujer de
29 años de edad que vive con
el VIH/SIDA, recibe
tratamiento antiretroviral
desde Diciembre del 2006,
sus últimos controles para
determinar su competencia
inmunológica fueron: CD4:
349 cel/ul, 492 cel/ul, 395
cel/ul, 419 cel/ul y 322 cel/ul.
Su Carga Viral: 4.014
copias/ml, 14.150 copias/ml,
7.508 copias/ml, 22.368
copias/ml y 9.380 copias/ml.
Papanicolaou: Negativo para
Neoplasia Intraepitelial
pero sugiere investigar VPH
se realiza una Colposcopía
con biopsia dirigida y el
resultado Histopatológico
fue de Carcinoma Epidermoide.
Este es otro ejemplo más que
nos indica el mayor cuidado
que debemos tener con este
grupo de mujeres.
(Foto 3)
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Foto 3 |
Paciente
de 33 años de edad,
diagnosticada desde el año
2004 como VIH positiva,
recibe tratamiento
antiretroviral desde el 22
de Diciembre del 2006. Su
control de carga viral fue
de 197.449 copias/ml y
células CD4 161 cel/Ul. Su
citología oncótica (Papanicolaou)
presenta Lesión
Intraepitelial de Bajo Grado
asociado con infección por
VPH; se observan lesiones
clínicas de VPH (condiloma
acuminado) en región
perianal, por lo que se le
indica una colposcopía para
investigar resto de tracto
genital inferior así como
una anoscopía por presentar
lesiones cerca del ano
(Foto 4) y por tener
antecedentes de relaciones
anales sin protección
(condón), además su
enfermedad de fondo la
coloca en riesgo de
presentar infección anal por
VPH.
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Foto 4 |
Se le
realiza una colposcopía en
la que se encuentran
lesiones amplias
acetoreactivas que por sus
características clínicas
sugieren Neoplasia
Intraepitelial Cervical de
bajo grado (NICBG) asociada
a infección por VPH (Foto
5). Se realiza biopsia
del área más cercana a la
zona de transformación para
estudio histopatológico;
cuyo resultado es Neoplasia
Intraepitelial Cervical de
bajo grado asociado a
infección por VPH.
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Foto 5 |
Se
realiza la Anoscopía con
instrumental descartable
llamado anoscopio. Se
introduce el anoscopio y se
retira el émbolo para
permitir la colocación de
una gasa embebida con ácido
acético al 5%. El anoscopio
es retirado, dejando en el
canal la gasa por 1 minuto
para permitir la absorción
del ácido acético. Después
de retirada la gasa es
reinsertado el anoscopio y
se realiza la observación
con ayuda del colposcopio,
encontrándose en nuestra
paciente múltiples lesiones
condilomatosas que
reaccionan positivamente al
ácido acético (Foto 6).
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Foto 6:
ANOSCOPIA |
Se
realiza biopsia de una de
las lesiones. La tasa de
complicaciones de biopsia
anal realizada adecuadamente
en pacientes sin
contraindicaciones (trombocitopenia,
neutropenia, infección
bacteriana asociada del
canal anal e ingesta
reciente de acido
salicílico) es bastante baja
(menos del uno por ciento),
siendo la queja más
frecuente sangrado y dolor.
El resultado de
histopatológia en la
paciente fue de infección
por VPH.
Se
realiza tratamiento en
cérvix con radiofrecuencia y
utilizamos 5-Fluoracilo al
5% como tratamiento
coadyuvante (actúa en la
síntesis del ADN y ARN; el
bloqueo del ADN interrumpe
la división celular,
evitando la formación de
nuevas lesiones; el bloqueo
del ARN altera el
metabolismo de la proteína
intracelular provocando
necrosis) en camadas finas
con ayuda del colposcopio,
dos veces por semana durante
seis semanas, obteniendo
buenos resultados (Foto
7).
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Foto 7 |
Concomitantemente se realiza
tratamiento en región
perianal con cirugía de
radiofrecuencia realizando
exéresis de lesiones en una
sola sesión con buenos
resultados (Foto 8).
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Foto 8 |
Posteriormente realizamos el
tratamiento del canal anal
con ácido tricloro acético
al 90% en topicaciones
semanales por un total de 4
aplicaciones, al control de
tres semanas no observamos
lesiones residuzales en
canal anal (Foto 9).
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Foto 9:
ANOSCOPIA |
Entre las
opciones disponibles de
tratamiento de enfermedad
inducida por VPH en canal
anal tenemos el ácido
tricloroacético y la
exéresis quirúrgica con
radio frecuencia. Entre las
complicaciones que se pueden
presentar tenemos: abscesos,
fístulas, fisuras, el
malestar local temporal
postratamiento es común, así
como el sangrado
posquirúrgico. En muchas
ocasiones el dolor es debido
al espasmo del esfínter anal
y puede ser tratada con
medidas locales como baños
de asiento o si es necesario
usar relajantes musculares
como las benzodiazepinas.
En su
último control 3 meses
después no se observaron
alteraciones en la ANOSCOPIA
.
Conclusión
La
atención a las mujeres que
viven con VIH/SIDA debe ser
integral, incluyéndolas en
las consultas ginecológicas
de rutina para que se les
realice prevención de cáncer
de cuello de útero, debido a
que existe una alta
prevalencia del virus del
papiloma humano,
colocándolas en mayor riesgo
de presentar cáncer de
cuello uterino que la
población en general. Cabe
recordar que la enfermedad
preneoplásica se inicia
justamente en el momento en
que la inmunosupresión se
hace más efectiva, además
dependiendo del grado de
comprometimiento del tejido,
así como su localización y
el genotipo de VPH (alto
riesgo oncogénico) hacen
menos probable que exista
una recuperación espontánea,
a pesar de mejorar su estado
inmunológico a consecuencia
de la terapia antiretroviral
demostrado con la
cuantificación de sus
células CD4. El Papanicolaou
y la Colposcopía juntos
mejoran el diagnóstico
temprano de lesiones
premalignas en este grupo de
alto riesgo para cáncer de
cervix, minimizando de
alguna manera los falsos
negativos del Papanicolaou
que se producen
probablemente debido a la
gran cantidad de infecciones
vaginales concurrentes, esto
hace que se diagnostiquen
otras enfermedades
disminuyendo la sensibilidad
para las neoplasias
cervicales, por lo que
sugerimos realizar la
Colposcopía
independientemente del
resultado del Papanicolaou.
En el área de patología
cervical y colposcopía de
nuestro hospital realizamos
inspección visual con ácido
acético a simple vista (IVAA)
en todas la mujeres que
viven con VIH/SIDA
inmediatamente después de la
toma del Papanicolaou.
Referencias
1. HPV,
A.T.Lorincz – R.Reid – 1997
2.
Tratado de Medicina Interna
Cecil - 2000
3.
Patología del Tracto Genital
Inferior, Valente Martins –
2005
4.
Patología y Tratamiento del
Tracto Genital Inferior,
G.de Palo – W.Chanen –
S.Dexeus – 2001
5. Cáncer
Cervicouterino Diagnóstico,
Prevención y control, Alonso
– Lazcano – Hernández – 2005
6.
Colposcopía, Patología y
Tratamiento del Tracto
Genital Inferior, Albert
Singer – John Monaghan-2002
7.
Infección por Papiloma Virus
Humano, Gerd E. Gross –
Renzo Barrasso - 1999
8.
Ginecología, Edmund Chada
Baracat – Geraldo Rodríguez
de Lima – 2005
9.
Ginecología Operatoria,
Mattinely/Thompson – Te
Linde – 1988
10.
Tratado de Ginecología
H.W.Halbe - 1990
11. Guía
de atención Integral a las
Personas que viven con
VIH/SIDA – MSP – 2007
12. Virus
del Papiloma Humano y Cáncer
de Cuello de Utero, Carreras
– Xercavis – Checa 2007
13.
Colposcopía y Patologías del
tracto genital inferior en
la era de las vacunas, Tatti
- 2008
Autor:
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