PIE DIABETICO

En el 2011, se estimo que 366 millones alrededor del mundo tenían diabetes, representando el 8.3% de la población adulta, en edades comprendidas entre 20 y 79 años. El numero de pacientes diabéticos esperados para el 2030, representa 9.9% de la población adulta.

Cada ano,  unos 3.8 millones de adultos mueren de causas relacionadas con la diabetes. Los pacientes  con diabetes comprende el 3% de la población de E.E.U.U. y  en esta, ocurren mas de la mitad de todas las amputaciones de extremidad inferior no traumática y tienen el 40% de sobrevida a los 5 años  después de la amputación.

Las ulceras de pie diabética causan 20% de todas las admisiones hospitalarias,  lo que incrementa de  15 a 30 veces el riesgo de amputación no traumática de la extremidad inferior y son el 85% de todas las amputaciones no traumáticas de extremidad inferior en la población diabética.

Fisiopatología.-

 Los pacientes con diabetes  son particularmente susceptible a infección primaria del pie porque tienen neuropatía periférica, insuficiencia vascular y disminución de la función de los neutrófilos. La neuropatía periférica tiene un rol central en el desarrollo de la infecciones del pie y ocurre en cerca del 30 al 50 % de los pacientes con diabetes. La infección de la herida puede empezar siendo superficial, pero cuando hay retardo en el tratamiento y deterioro de los mecanismo de defensa causados por la disfunción de los neutrófilos e insuficiencia vascular, puede diseminarse a los  tejido subcutáneo contiguo y aun a estructuras profundas, hueso (1)

Epidemiología.-

Los problema relacionados al pie, son responsables de mas del 50% de las admisiones hospitalarias relacionadas a la diabetes. Epidemiologicamente los reportes indican que mas de un millón de amputaciones son realizadas  cada ano en pacientes con diabetes. En UK se realizan 5.000 amputaciones cada ano debido a la diabetes. Alrededor del mundo cada 30 segundo se pierde una extremidad inferior por amputación no traumática. (2)

Las ulceras del pie se desarrollan en aproximadamente 15% de los pacientes con diabetes,  y los desordenes del pie, causan hospitalización en el 20% de estos pacientes. El 85% de las amputaciones  de miembros inferiores en pacientes con diabetes son precedidos por ulceración del pie. (3)

Incidencia.-

La incidencia anual de ulceración del pie es mas del 2% en medio de todos los pacientes con diabetes y entre 5 y 7.5% en medio de pacientes diabéticos con neuropatía periférica. (4).   Las ulceras del pie diabético causan el 20% de todos los  ingresos hospitalarios por diabetes, y aumentan  15 a 30 veces el riesgo de amputación de miembro inferior  y  totaliza el 85% de todas las amputaciones no traumáticas de miembro inferior en pacientes con diabetes. (5)

Tratamiento.-

De 49 a 85% de todos los problemas relacionados al pie diabético  son prevenibles. (6)Aunque la mayoría de la infección del  pie diabético empieza con una ulcera, una celulitis localizada y fascitis necrotizante pueden desarrollarse aun en ausencia de una ulcera o injuria traumática.

Ulcera plantar con infección profunda del pie

La formación de callos y  ulceras en la planta de los pies, también sugiere  la participación de la neuropatía como causa contribuible. Una combinación de falta de sensibilidad, limitada movilidad articular y disfunción autonómica, produciendo sequedad en la piel, además de alta presión continua, que conduce a la formación de callos. (7) El riesgo relativo de desarrollar ulceras en áreas de alta presión (cabeza metatarsos) es 4.7 y en desarrollar una ulcera en el sitio del callo es 11. (8)

Las ulceras de pie diabético, típicamente tienen un anillo grueso queratinizado de tejido alrededor de la lesión, el callo se asocia con aumento de la presión y hemorragia. (9) También las deformidades de los dedos de los pies pueden causar excesiva presión. Deformidades estructurales del pie combinadas con neuropatía sensitiva y deformidad estructural del pie  pueden predisponer al paciente diabético a la ulceración, infección y subsecuente amputación.

Localizaciones comunes de ulceras en el pie diabético. Las ulceraciones son frecuentes a ocurrir sobre la porción dorsal de los dedos del pie y la región plantar de la cabeza de metatarso y el talón. (10)   

Debridamiento y limpieza quirúrgica.-

Armstrong, et al. encontraron que las ulceras de pie diabético, que fueron debridadas en cada visita tuvieron 5.3 veces mayores chances de curarse en 12 semanas que las ulceras que  fueron debridadas menos a menudo. (11)    Debridamiento es  pieza fundamental en el manejo de las ulceraciones del pie diabético. El debridamiento remueve las células viejas y muertas y reduce el tejido no viable.

Tratamiento antibiótico.-

Las celulitis dependiendo si son superficial o profunda, requieren antibióticos desde una  semana a dos o tres semanas de terapia, sin embargo las osteomielitis pueden requerir mas tiempo de tratamiento, de mas de 6 semanas, a menudo acompañado de debridamiento quirúrgico del hueso infectado.(12)

Bibliografia

1.- Lipsky  BA, Berendt  A, Deery  HG, et al., for the Infectious Diseases Society of America.  Diagnosis and treatment of diabetic foot infections.  Clin Infect Dis.  2004;39(7):885–910.

2.- Karel Bakker, Chair IDF Diabetic Foot Programme and International Working Group on the Diabetic Foot.

3.- Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998; 21:2161-77.

4.- Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, et al. The North-West Diabetes Foot Care

Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-

based patient cohort. Diabet Med 2002; 19:377-84.

5.- Charles A Adams, Jr., M.D. and Edwin A Deitch, M.D.

UMD-New Jersey Medical School, Department of Surgery, Newark, U.S.A.

6.- Bakker K. et al., 2005.

7.- Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray HJ, Boulton AJM. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med 1992;9:55-7.

8.-Murray HJ, Young MJ, Hollis S, Boulton AJM. The association between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabet Med 1996;13:979-82.

9.- Frykberg, R.G. et al. A summary of guidelines for managing the diabetic

foot. Advances in Skin & Wound Care 2005, Vol. 18(4): 209-213.

10.- Brand PW. The insensitive foot (including leprosy). In: Jahss MH, ed. Disorders of the foot & ankle: medical and surgical management. 2d ed. Philadelphia: Saunders, 1991:2173–5.

11.- Armstrong, D.G. Serial surgical debridement increases healing rates in chronic lower extremity wounds. in American Podiatric Medical Association Oral Abstracts. 2007.

Philadelphia, PA.

12.- Lipsky BA, Berendt AR. Principles and practice of antibiotic therapy of diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2000;16:Suppl 1:S42-S46.

Jaime Benites Solis MD FCCM

Clinico-Intensivista.