Las normas actuales de tratamiento y los datos
acumulados recomiendan iniciar el “tratamiento con antirretroviral
TAR”, en todos los pacientes infectados con VIH con recuento de
CD4 inferiores a 350 celulas/Ul.1,2 Los pacientes con
enfermedad sintomática por VIH deben iniciar el TAR, independientemente
del recuento de células CD4.
El TAR debe iniciarse o considerarse en determinados
grupos de pacientes: coinfección con otros virus: virus de la
hepatitis B (VHB) o virus de la hepatitis C (VHC), enfermedad
cardiovascular, nefropatía asociada a VIH, cargas virales plasmática
superiores a 100.000 copias/ml(ARN del VIH > 100.000 copias /ml),
descenso de CD4 >100 celulas /Ul/ano. Estudios de cohorte 3,4
y ensayos clinicos5 han demostrado una mayor incidencia de
enfermedades que antes no se habían relacionado con la inmunodepresión
inducida por el VIH y en consecuencia no eran prevenibles con el TAR.
Estas enfermedades de tipo cardiovascular (infarto de miocardio, ictus)
nefropatía y hepatopatía viral crónicas y canceres no definitorios de
sida(todos salvo el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin o el
carcinoma cervical uterino). En general, se ha demostrado que a medida
que se incrementa la cifra de linfocitos t CD4=/mm3 (llegar a
350 linfocitos CD4=/mm3), la incidencia de dichas
enfermedades es menor.
Cuando se inicio el TAR con recuentos de CD4 entre
200 -350 células/Ul, hubo un mayor descenso de tasas de muerte,
infecciones oportunistas y cuadros graves no relacionados con el SIDA,
asi como una mayor supresión virológica y mejor recuperación
inmunológica.6,7,8
Una efectiva terapia debería resultar en la supresión
de carga viral, < 50 copias /ml( PCR) o 75 copias /ul (ramificado
ADN), por 24 semanas. Frecuentes monitoreos de VIH-1 ARN es recomendado
durante el primer ano de TAR, para detectar fracasos en el tratamiento.9
Pruebas de cargas viral (VIH-1 ARN) deberían ser
repetidas casa 2 a 8 semanas después de iniciar el TAR, cada 4 a 8
semanas hasta alcanzar la supresión en <50 copias/ml, y cada 3 a 4 meses
en el primer ano. El contaje de células CD4 debería se monitoreado al
menos cada 3 a 4 meses después de haber iniciado el TAR, especialmente
en medios de pacientes con contaje < a 200/ul, por la necesidad de
continua profilaxis contra infecciones oportunistas.10,11
En el estudio de EUROSIDA los pacientes quienes se
mantuvieron estables con el TAR durante 1 ano, tuvieron un bajo chance
de experimentar fallas en el tratamiento en los meses siguientes.12
Sin embargo, una vez que la replicación viral sea
suprimida, los intervalos de monitoreo pueden ser extendidos a cada 6
meses en los pacientes quienes permanecen virológicamente suprimidos y
tienen contaje de células CD4 > 350 /ul. Mas frecuente monitoreo es
requerido para los pacientes quienes se le has cambiado su terapia por
fracaso virológico. 13
El TAR de inicio debe dar resultado en la supresión
de la replicación viral plasmática (carga viral indetectablea) a las 24
semanas tras el inicio. Concomitantemente con este objetivo virológico,
se detecta un aumento del recuento de linfocitos T CD4/mm3,
ocasionalmente con reactivación de la clínica atribuible a las entidades
patológicas oportunistas que pudieran estar presentes(síndrome de
reconstitución inmune).14
Se considera fracaso virológico, a aquella situación
en la cual no se ha conseguido la indetectabilidad de la carga viral a
las 24 semanas de haber iniciado el tratamiento o cuando se logra la
indetectabilidad , pero después de algún tiempo, la carga viral del VIH
vuelve a ser detectable. Los motivos del fracaso virológico pueden ser
atribuibles al enfermo(falta de adherencia al tratamiento diario),
resistencia al TAR por el propio VIH.
BIBLIOGRAFIA.
1.-Gazzard BG. British HIV Association guidelines for
the threatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy. HIV
Med 2008;9:563-608.
2.-Hammer SM, Eron JJ Jr, Reiis P, et al.
Antiretroviral treatment of adult HIV infection: recommendation of the
international AIDS Society-USA panel. 2008;300:555-70.
3.-Baker JV, peng G, Rapkin J, Abrams DI, Silverberg
MJ, AacAthur rd, et al. CD4= count and risk of no-AIDS disease following
initial treatment for HIV infection .AIDS 2008;22:841-8.
4.-Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration .
Cause of death in HIV-1 infected patients treated with antiretroviral
therapy, 1996 -2006:collaborative analysis of 13 HIV cohort studies.
Clin Infect Dis. 2010;50:1387-96.
5.-El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, Gordin F,
Abrams D, Arduino RC, et al. CD4= count-guide interruption of
antiretroviral treatment. N Engl J Med. 2006;355:2283-96.
6.-Phillips AN, Gazzard B, Gilson R, et al. Rate of
AIDS diseases or death in HIV-infected antiretroviral therapy-naïve
individuals with high CD4 cell count. AIDS 2007;21:1717-21.
7.-Lewden C, Chene G, Morlat P, et al. HIV –infected
adults with a CD4 cell count greater than 500 cells/mmm3 on
long-ter combination antiretroviral therapy reach same mortality rate as
the general populations. J Acquir Immune Defc Syndr 2007;46:72-7.
8.-Sterling TR, Chaisson RE, Keruly J, et al.
Improved outcomes with earlier initiation of highly active
antiretroviral therapy among human immunodeficiency virus-infected
patients who achieve durable virologic suppression: longer follow-up of
an observation cohort study. J Infect Dis 2003;188:1659-65.
9.-Gupta RK, Hill A, Sawyer AW, et al. Virological
monitoring and resistante to first-line highly active antiretroviral
therapy in adults infected with HIV-1 treated under WHO guidelines: a
systematic review and meta-analysis, Lancet Infect
Dis.2009;9(7):409-417.
10.-Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A,
Masur H. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC); National
Institutes of Health; HIV Medicine Association of the
Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and
treatment of opportunistic infection in HIV-infected adults and
adolescents. MMWR Recomm Rep.2009;58(RR-4):1-207,quiz CE1-CE4.
11.-Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. HIV
Medicine Association of the Infectious Disease Society of America.
Primary care guidelines for the management of persons infected with
human immunodeficiency virus:2009 update by the HIV Medicine Association
of the Infectious Disease Society of America. Clin Infect
Dis.2009;49(5):651-681.
12.-Reekie J, Mocroft A, Sambatakoub H, et al.
EuroSIDA Study Group. Does less frequent routine monitoring of patient
on a stable, fully suppressed ART regimen lead to an increased risk of
treatment failure? AIDS. 2008;22(17):2381-2390.
13.-Reekie J, Mocroft A, Ledergerber B, et al.
EuroSIDA Study Group.History of viral suppression on combination
antiretroviral therapy as a predictor of virological failure after a
treatmenmt change. HIV Med. 2010.
14.-Muller M, Wandel S, Colebunders R, Attia S,
Furrer H, Egger M; IeDEA Southernand Central Africa. Immune
reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral
therapy for HIV infection: a new systematic review and meta-analysis.
Lancet Infect Dis. 2010;10:251-61.
