Las lesiones por quemaduras ocupan un importante lugar en el índice poblacional de los pacientes sometidos a grandes traumas; en países desarrollados tales como EE.UU. en la década de los 70-80 se hospitalizaron alrededor de 100.000 pacientes con una mortalidad de 12.000 pacientes, esto va en aumento en la época actual (aumento de población en áreas urbanas, hacinamiento, mayores factores de riesgo).  Debemos de tomar en cuenta que no todos los pacientes van a un centro hospitalario, ya que alrededor de un 5% mueren en el lugar del accidente. 

Es con ese paciente que va al hospital con el que debemos lidiar todos aquellos médicos y paramédicos que nos dedicamos a tratar a estos pacientes.

FISIOPATOLOGIA

La quemadura se caracteriza por destrucción de la piel que actúa como barrera para protegerse del entorno, mantener la regulación térmica, la homeostasis hidroelectrolítica y evita infecciones bacterianas.

Su alteración fundamental es circulatoria, comprometiendo la macro y micro circulación, aumento de la permeabilidad capilar con escape de agua, electrolitos y proteínas, ocasionando un edema generalizado con hipovolemia, alterando la perfusión tisular, con hipoxia, acidosis metabólica y shock, así mismo los cambios micro vasculares (vasoconstricción) son mediados por la hipovolemia y la liberación de sustancias vasoactivas liberadas por el tejido quemado.

Hay también un edema intersticial y estacia circulatoria, con aumento del fibrinógeno y hemoconcentración.

Las infecciones contaminantes son de gran importancia para tener en cuenta, púes siempre se encuentra presente y es una de las principales fuentes para combatir.

En el quemado se producen cambios importantes:

• En el manejo y distribución de agua, electrolitos y proteínas.

• En el equilibrio acido base.

• En el mecanismo de conservación de calor.

• En la respuesta integrada eje hipotálamo hipofisis-suprarrenal.

Manejo de agua electrolitos y proteínas, hay disminución del volumen plasmático, el líquido escapa al 3er. espacio y al exterior, en las primeras 48-72 horas aparece edema y aumento del espacio extracelular reteniéndose líquidos en el espacio insterticial y disminuyendo en el intravascular, hay pérdida de proteínas en gran cantidad. 

Se manifiesta con:

• Hipotensión arterial

• Taquicardia con colapso venoso periférico

• Reducción P.U.C.

• Hemoconcentración, hipoalbueminervia (edema pulmonar y cerebral)

• Reducción flujo sanguíneo

• Estacis circulatorio (tendencia a trombosis)

• Oliguria

• SOC hipovolémico

• Hiper potasemía

En el metabolismo general los cambios se relacionan con la destrucción del tejido producido por hipoxemia e infección, hay aumento del metabolismo general y proteico a expensas principalmente de la albúmina, aumento del consumo de O2 con hipoxia tisular.

Liberación de ácidos orgánicos  

• Disminución de eliminación de hidrogeniones por riñón (acidosis).

• Alteración del mecanismo ácido-bajo.

• Insuficiencia renal aguda por hipo-perfusión, hasta taponamiento tubular.

• Eje hipotálamo-hipoficiario, por una secreción aumentada de glucocorticoides y de tiroxina causan un aumento de la gluconeogenesis con aumento del metabolismo proteico, hiperglicemia, aparición de insulinazas y resistencia a la insulina.

• Liberación de ADH por la neuroliposis produciendo oliguria.

• Aumento de la aldosterona con retención de sodio y agua, y mayor excreción urinaria de potasio.

• Mecanismo de conservación de calor alterados.

• Aumento de pérdida de agua por evaporación, con pérdida de energía.

• Taquipnea aumenta la pérdida de calor.

• Pérdidas insensibles aumentan 2 y 3 veces hasta un 40% con mayor consumo de energía. 

PERIODOS EVALUATIVOS

Periodo agudo inicial (1era. Semana) 

• Dolor más impacto psíquico.

• Reacción neurogénica con vaso dilatación periférica.

• Alteraciones titulares y metabólicas (shock del quemado) alcanza su máximo en las primeras 48-72 horas del trauma..

• Hipovolemia por extravasación plasmática..

• Shock hipovolémico severo.

• Alteraciones electrolíticas y proteínicas a nivel intersticial.

• Intensa respuesta neurohormonal.

• Día 3 o 4 se normaliza permeabilidad.

• Disminución de aldosterona con poliuria. 

Período de transición (intermedios)

• A partir del día 7.

• Fusión de edemas.

• Repitelización.

• Quemado profundo hasta 4 a 5 semanas.

• Predominio de problemas tóxicos, sépticos y nutricionales.

Causas de las quemaduras

Las más frecuentes:

• Por llama variando en extensión y profundidad.

• Eléctricas la energía térmica creada por el paso de la corriente destruye los tejidos sobre todo aquellos con mayor resistencia como piel y huesos, peligroso por su trayecto oculto y dificulta para localizar la totalidad de su extensión.

• Químicas las menos frecuentes en nuestro medio, sea por ácidos o álcalis; dependiendo su gravedad de la concentración, tiempo del contacto, penetrabilidad y resistencia del tejido al agente casual.

EVALUACION

Superficie de quemadura la importante determinar el área crítica de la quemadura, que es el porcentaje de superficie corporal en que no se puede compensar la perdida de fluidos y se deben instaurar líquidos intravenosos para evitar el shock, los límites críticos aparecen en quemaduras del 15% en adultos y el 10 en niños la regla más  aplicada es la regla de los 9.

ADULTOS

                        Cabeza                                    9%

                        Tronco anterior                       18%

                        Tronco posterior                     18%

                        Brazos                                    9%

                        Piernas                                  18%

                        Perine                                      1%

                        Cara                                         1%

LACTANTES Y NIÑOS

1 mes a 4 años             Cabeza                                 19%

                                   Miembros superiores               9 1/2% c/u

                                   Tronco entero posterior           32%

                                   Miembros inferiores                15% c/u

5 – 9 años                   Cabeza                                  15%

                                   Miembros superiores               9 1/2 % c/u

                                   Tronco antero posterior           32%

                                   Miembros inferiores                 17% c/u

10 – 14 años               Cabeza                                  13%

                                   Miembros superiores               9 1/2 % c/u

                                   Tronco antero posterior           32%

                                   Miembros inferiores                 18% c/u

Esta regla puede errar por exceso y por sobre valorar el tamaño de las quemaduras.

TRATAMIENTO PERI-OPERATORIO 

• Muy importante controlar la pérdida de líquidos en las primeras 24 – 48horas.

• Utilizamos fórmula de parkland (4cc lactato de ringer / kg / superficie quemada / 24 horas.  Se repone en las primeras 8 horas 50% del déficit y el resto en las siguientes 16 horas. En los días subsiguientes se repondrá si es necesario albúmina, sangre total, y los requerimientos energéticos.

MANEJO DE LA VIA AREA

Suministrar O2 humidificado, estar atento a la dificultad para tragar saliva, uso de músculos accesorios, estridor, examinar orofaringe y vías respiratorias altas en busca de lesiones, tales como edemas que pueden obstruir las vías respiratorias, quemadura facial, pelos nasales quemados, esputo manchado de hollín,  nos habla de lesiones en vía aérea, ante esto el diagnostico se hace por broncoscopio, intubación con tubo fino, se debe estar atento a cambios posturales, en caso de no poder fijar con cinta adhesiva se utiliza seda amarrada a los diente.  Traqueostomía contra indicada en quemadura de cuello, actualmente se halla en aumento el uso de mascara laringea.

MONITOREO 

• P.A. en grandes quemadas usar línea arterial.

• P.V.C. catéter se coloca en primera instancia.

• E.K.G. electrodos en áreas libres de quemaduras, si no la hay sostenerlas con compresas estériles.

• Oximetría de pulso siempre debe utilizarse, en sitios alternos como lengua, pezones, pabellón auricular, labios, septun nasal cuando no es posible en los dedos.

• Capnografía medir curva de CO2, por lo general son pacientes hipermetabólicos.

• Temperatura utilizar termómetros electrónicos, esofágicos, réctales.

DROGAS ANESTESICAS 

• Premedicación más usada benzodeazepinas (midazolan).

• Utilizamos opiodes especialmente fentanyl y recientemente remifentanyl pero no olvidar medicación post-anestésica para mantener analgesia.

• Anestésicos IV propofol y ketamina esta última tiene una estabilidad a nivel de P.A. y un control de vía aérea adecuado lo cual la convierte en una alternativa viable para múltiples anestesias los inconvenientes taquifilaxia, descenso o enmascaramiento de bajas en P.A., alucinaciones, se lo debe administrar siempre con una benzodiazepina.

• Los agentes inhalatorios como halotane, isorane, ethrane, fueron ampliamente utilizados, desde su introducción hace 10 años el sevorane se ha vuelto nuestro agente de elección. 

RELAJANTES MUSCULARES 

• Evitar la succinil colina por su efecto al elevar los niveles de K+ que pueden llevar al paro cardiocirculatorio.

• Relajantes no despolarizantes los más usados, rocuronio, vecuronio, atracurio, son los más seguros y permiten repetidas utilizaciones.  Actualmente utilizamos la mascara laringea, debido a las numerosas curaciones a las que se deben someter el paciente quemado, justifica su utilización, ya que evita las lesiones que pueden producir las numerosas intubaciones.  

MANEJO DE DOLOR

Opiodes

• Los más usados morfina recomendada en altas dosis, disminuye el disstres post –traumático.

• El fentanilo en bolo para el tratamiento operatorio y post-operatorio da excelentes resultados, otros opiodes también son utilizados.

Ketamina

• Usada en dosis analgésicas suprime las propiedades temporales y espaciales de la hiperalgesia, dando un mejor resultado que la morfina.

Acetaminofen

• Es un analgésico suave con efecto antipirético en niños e infantes y en combinación con opiodes da excelentes resultados, precaución en tratamiento a largo plazo por la toxicidad hepática.

Aines

• De utilidad en dolor moderado, o asociado a opiodes, reduce inflamación y dolor.  Riesgo de sangrado digestivo y deterioro renal se deben tener presentes.