Las lesiones vasculares más frecuentes suceden en las extremidades. En una revisión reciente en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín (Colombia), durante los años 1996-2000, de un total de 843 pacientes con lesiones vasculares, el 31% fueron de las extremidades superiores 28% de las inferiores, 21% trauma vascular abdominal, 10% de cuello y 10% de tórax.  Los mecanismos de las lesiones en este grupo fueron: armas de fuego de carga única en 49%, armas de fuego de carga múltiple en 10%, armas cortopunzantes en 33% y trauma cerrado en 7%.

El retraso en el diagnóstico incrementa el riesgo de isquemia irreversible; por esto, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son esenciales. El trabajo está dirigido al restablecimiento del flujo en las 6 horas siguientes al trauma. Aunque no hay un período de oro absoluto para todas las lesiones, los resultados son menos favorables si la restauración del flujo no se puede asegurar durante ese intervalo. La presencia o ausencia de circulación colateral afecta este período. Si hay adecuada circulación colateral, la extremidad será más tolerante a la isquemia y ese período de oro podrá ser mayor de 6 horas.

Cuando la lesión vascular es evidente, no hay discusión acerca de la necesidad de restaurar el flujo ya sea de manera quirúrgica o en algunas ocasiones por técnicas endovasculares. En los casos menos obvios se requieren evaluaciones adicionales para aclarar el patrón de lesión.

Ha habido una discusión muy activa a través del tiempo sobre el momento de realizar una intervención quirúrgica. La arteriografía de rutina reemplazó a la exploración quirúrgica obligatoria que tenía una morbilidad significativa. Posteriormente se cuestionó la práctica de este procedimiento obligado y en su lugar se propusieron la observación y la arteriografía selectiva. La presencia de signos clínicos “duros” o definitivos sugiere lesión vascular e indica exploración quirúrgica inmediata; ellos son: sangrado arterial, choque hemorrágico, ausencia de pulso, frémito/soplo, hematoma en expansión o signos de isquemia. En presencia de signos “blandos”, posibles o dudosos tales como: antecedente de  sangrado, hematoma pequeño que no aumenta de tamaño, signos que sugieren lesión nerviosa, disminución del pulso y trayecto del proyectil en un territorio vascular, se debe sospechar lesión vascular; sin embargo, no está indicada la exploración quirúrgica obligatoria debido a la alta frecuencia con que resulta negativa; por lo tanto, se debe recurrir a los diferentes estudios diagnósticos disponibles.

Frykberg y Dennis se refirieron a algunas situaciones que confunden la interpretación clínica de los signos duros o definitivos de lesión vascular: heridas por escopeta o carga múltiple, trauma grave de los tejidos blandos, fracturas conminutas, lesiones del opérculo torácico y enfermedad vascular crónica y propusieron que se haga arteriografía cuando esté presente alguna de ellas.

De la misma manera que la arteriografía desplazó a la exploración quirúrgica rutinaria en la década de los años 80 debido a la alta incidencia de exploraciones quirúrgicas negativas y a la morbilidad consecuente, el análisis juicioso de los hallazgos del examen físico condujo a la disminución del número de arteriografías practicadas.

En las situaciones clínicas en que está indicada, la arteriografía ha probado ser un examen altamente confiable para descartar lesión: valor predictivo negativo 99-100%, sensibilidad 97-100%, especificidad 90-98% y una precisión de 92-98%.¹⁰  Son indicaciones para realizar arteriografía de extremidades traumatizadas las siguientes:  Lesiones por arma de fuego de carga múltiple, trauma cerrado, con o sin fractura, y disminución de pulso, luxación o luxofractura de rodilla o codo con o sin alteración del pulso,  trauma cerrado grave de los tejidos blandos, diagnóstico tardío de lesión arterial,  evaluación intra y postoperatoria de lesiones arteriales, seguimiento de lesiones arteriales tratadas en forma conservadora y  lesión asociada a enfermedad oclusiva crónica.   

La arteriografía no es inocua; ocurren complicaciones entre 2 y 4% de los casos, en su mayoría son menores.  En muchos hospitales transcurre tiempo mientras se puede realizar. Este retraso puede llevar a una isquemia irreversible si la extremidad tiene una circulación límite. Sería por lo tanto muy útil disponer de un estudio alternativo no invasivo de rápida ejecución y limitar la arteriografía a los casos que requieren terapia endovascular.

En los últimos años se ha incrementado el uso de la tomografía helicoidal  en la evaluación de situaciones médicas y quirúrgicas de urgencia. En el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), de Medellín, Colombia,  se ha acumulado una interesante experiencia con la arteriografía helicoidal computarizada para el diagnóstico del trauma vascular de las extremidades. En  un período de 19 meses (marzo de 1998 a septiembre de 1999) se evaluaron con angiotomografía helicoidal computarizada 142 segmentos arteriales proximales de extremidades en 139 pacientes. Los estudios fueron interpretados por el radiólogo de turno y luego, de manera retrospectiva, por dos radiólogos expertos. Las lecturas de los estudios se compararon con los hallazgos quirúrgicos, la arteriografía convencional  y el seguimiento clínico. Se demostraron 61 lesiones. Las características operativas del estudio fueron: sensibilidad 95,1%, especificidad 98,7%, valor predictivo positivo 98,3% y valor predictivo negativo de 96,1% y no hubo diferencias entre la interpretación inicial del radiólogo de turno y la evaluación por consenso de los radiólogos expertos (Kappa = 1).²⁰

Este estudio y la experiencia posterior acumulada permiten concluir que la angiotomografía helicoidal computarizada es un procedimiento seguro, confiable y

que puede constituirse en la prueba de oro para el diagnóstico del trauma vascular en los segmentos proximales de las extremidades. El flujograma de actividades propuesto en la institución se presenta en la figura 1.

En poco tiempo se obtendrán imágenes más nítidas con la tecnología multicorte, por lo tanto se podrá esperar mejores resultados, examinar segmentos distales y  extremidades con proyectiles o esquirlas. (Figura 2)

Referencias bibliográficas

1.   Soto JA, Múnera F, Cardoso N, Guarín N, Medina S. Diagnosis performance of helical CT angiography in trauma to large arteries of the extremities. J Comput Assist Tomogr 1999; 213: 321-339.

Soto JA, Múnera F, Morales C, Lopera JE, Holguín D, Guarín O, et al.  Focal arterial injuries of the proximal extremities: Helical CT arteriography as the initial method of diagnosis. Radiology 2001; 218: 188-194.