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Médico cirujano graduado en la
Universidad Estatal de Guayaquil,
Medico del Centro de especialidades
Nahin Isaías, Director Medico de Lab.
Recalcine, Director del Dispensario
medico del Cuerpo de Bomberos de
Guayaquil, Mayor del Cuerpo de
Bomberos de Guayaquil jefe de la
División Ambulancias Cuerpo de
Bomberos de Guayaquil, Instructor de
la Academia de Bomberos, Primap,
Brec, etc.
Atención inicial del traumatizado
El primer paso
en la
atención
prehospitalaria de urgencia y en la
evaluación del paciente
politraumatizado, es evaluar la
escena del accidente y los
eventos ocurridos, dando
respuesta a las siguientes
interrogantes:
1.- ¿Como se presenta
la escena?
2.- ¿Quién le pegó a
que?
3.- ¿A que
velocidad?
4.- ¿Que tan largo
fue el tiempo de detención?
5.- ¿Usaban las
víctimas algún medio de protección?
6.-
¿Los cinturones de
seguridad
sujetaron adecuadamente a las
víctimas
o se soltaron?
7.- ¿Fueron las
víctimas expulsadas fuera del
vehículo?
Las
respuestas a estas preguntas deben
proporcionar información muy
importante para predecir el tipo de
daño que el accidentado (victima)
pueda tener.
Además esta valoración nos permite
establecer que la muerte
causada por lesiones puede ocurrir
durante este período de tiempo o sea
luego del trauma, en la etapa más
precoz, la muerte sobreviene en los
primeros segundos o minutos después
del accidente y generalmente es
causada por laceraciones cerebrales,
de tronco cerebral, de medula
espinal alta, lesiones cardiacas,
ruptura de aorta y grandes vasos.
Muy pocos de estos pacientes pueden
ser salvados.
También podemos identificar en un
segundo momento de muerte ocurre
entre los primeros minutos y algunas
horas de producido el traumatismo
como consecuencia de hematoma
subdural o epidural, hemoneumotórax,
ruptura del bazo, laceración
hepática, fractura de pelvis o
lesiones múltiples asociadas con
hemorragia severa.
Y en
un tercer momento o etapa más
tardía, la muerte sobreviene varios
días o semanas después del
traumatismo y suele ser secundaria a
sepsis o falla orgánica múltiple.
La calidad de la atención dada
durante cada una de las etapas
previas tiene influencia en el
pronóstico final y en esta ultima
fase. Por esta razón la primera
persona que evalúa y trata a un
politraumatizado tiene la
posibilidad de influir positivamente
en el resultado final.
Función de un
rescatador:
Llevar hasta el Hospital la mayor
cantidad posible de heridos vivos.
Otro principio fundamental incluye
que no se puede ofrecer a un
paciente críticamente traumatizado
los cuidados definitivos en el sitio
del accidente, por lo que hay que
trasladarlo lo más rápidamente
posible debidamente estabilizado a
un Hospital donde pueda cumplirse
este postulado.
HORA DORADA.
Es el tiempo que media entre el
momento del accidente y los cuidados
definitivos. La atención
prehospitalaria en el sitio del
accidente debe circunscribirse a los
primeros 10 minutos de esa hora, por
lo que algunos lo llaman los
10 minutos de
platino.
OBJETIVOS DE
LA ATENCION
PREHOSPITALARIA
-
Identificar rápidamente al
traumatizado con lesiones
críticas.
-
Establecer prioridades de
atención. (Triage).
-
Estabilización esencial,
apropiada y eficiente tanto en
el campo como en el trayecto.
POLITRAUMATIZADO
Es
una entidad con daños
multisistémicos casi siempre de
naturaleza quirúrgica con
necesidades especiales o especificas
de tratamiento que rebasan los
normales.
HAY
NECESIDAD DE:
-
Realizar una evaluación rápida
del paciente críticamente
traumatizado.
-
Tratamiento del estado de shock
e hipoxemia.
-
Rápido transporte a un
Hospital adecuado.
EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE
En primer lugar
determinar en el paciente el estado
en que se encuentra en cuanto a sus
probabilidades de vida o muerte.
Deben establecerse parámetros de
base de las condiciones
Respiratorias, Circulatorias y
Neurológicas. A continuación buscar
y determinar la presencia de
aquellas condiciones que ponen en
peligro la vida para iniciar con
urgencia la intervención y
resucitación. Finalmente, deben
identificarse y manejarse todas las
situaciones que requieran de
atención previa a la movilización
del paciente. Todo debe ser
efectuado rápida y eficientemente.
Si existe trauma multisistémico, los
pacientes en estado crítico no deben
permanecer en el escenario a menos
que estén atrapados o existan otras
complicaciones que impidan el
transporte temprano. Administrar en
el sitio del accidente solamente los
cuidados tendientes a salvarle la
vida con objeto de circunscribir la
el tiempo de atención definitiva del
paciente a la
"Hora Dorada".
El escenario.
Existen tres factores básicos para
efectuar la evaluación de la escena:
1.
Seguridad. 2. Escena. 3. Situación.
- Seguridad.
Evaluación de todos los peligros,
asegurarse de que ninguno existe
para la protección del paciente y de
los rescatadores evitando que estos
últimos se conviertan en víctimas.
- Situación.
¿Que fue lo que realmente pasó?
Edad
y número de personas involucradas.
La
evaluación de los pacientes debe ser
efectuada de manera ordenada,
atendiendo primero aquellas
condiciones que ponen en peligro la
vida, en segundo lugar las que
pueden causar pérdida de una
extremidad y por último el resto de
los problemas, lo que se conoce como
establecimiento de prioridades.
EVALUACION PRIMARIA
En el
paciente crítico con trauma
multisistemico, es de primordial
importancia efectuar la
identificación y manejo de las
condiciones que ponen en peligro la
vida, realizando una evaluación
rápida y transporte temprano al
Hospital, sin descartar el hecho de
administrar un cuidado
prehospitalario significativo, lo
que en este caso puede traducirse
como:
Evaluación inmediata simultánea
La
evaluación primaria está dirigida a
detectar las condiciones que ponen
en peligro la vida. La evaluación
secundaria del paciente identifica
lesiones que posiblemente ponen en
peligro las extremidades.
La
evaluación primaria comienza por la
obtención simultánea de un panorama
global del estado Respiratorio,
Circulatorio y Neurológico del
paciente e identifica cualquier
hemorragia externa importante.
Los
cinco pasos de la evaluación
primaria quedan resumidos como
sigue:
A. Vía aérea con control de columna cervical.
B. Ventilación.
C. Circulación y control de hemorragias.
D.
Déficit Neurológico (Miniexamen
Neurológico) con un método
simplificado ARIP que
explora de forma rápida:
E. Exposición y exámen.
Resucitación
La
piedra angular de la resucitación es
la iniciación del manejo de la
hipoxemia y el shock.
El
apoyo ventilatorio debe ser iniciado
en el momento que sea detectado el
problema e incluir la administración
de altas concentraciones de oxígeno
tan pronto como sea posible y si el
paciente muestra signos de
insuficiencia ventilatoria con
niveles disminuidos de intercambio
de aire se hace necesario la
asistencia ventilatoria mediante
Bolsa de Reanimación con Válvula y
Máscara (BVM).
Restablecimiento del sistema
cardiovascular a un estado de
perfusión adecuada tan pronto como
sea posible, mediante la aplicación
en ruta hacia el hospital de dos
catéteres EV gruesos y cortos por
abordaje venoso periférico
reemplazando volumen con Ringer-Lactato.
Control de la hemorragia externa
severa, empaquetamiento rápido del
paciente para su transporte e
iniciar de forma rápida y segura su
traslado al Hospital. Lo anterior
debe acompañarse de medidas
convencionales de tratamiento del
shock, tales como el mantenimiento
de la temperatura corporal y de
posición adecuada. Adicionalmente
considerar el uso de Pantalón
Neumático Antishock (PNA).
EVALUACION SECUNDARIA
Consiste en la evaluación del
paciente de la cabeza a los pies. El
paciente severamente traumatizado no
debe ser retenido en el escenario
para efectuar esta evaluación, debe
ser transportado de forma inmediata.
Antes
de iniciar la evaluación secundaria
es necesario desvestir al paciente,
lo que se realiza dando un corte con
tijeras a la ropa en la parte
anterior de las mangas, pantalones y
porciones torácicas y abdominales de
la misma, permitiendo su remoción
por los lados.
En la
evaluación secundaria, se hace un
exámen físico regional
pormenorizado, inspeccionando,
percutiendo, palpando y auscultando
donde sea necesario con el siguiente
orden:
1. Cabeza
2. Cuello
3. Tórax
4. Abdomen
5. Pelvis
6. Extremidades
7. Exámen
Neurológico
8. Exámen
Sensorial
CUIDADOS EN EL ESCENARIO
Dentro de la evaluación y
tratamiento se encuentran incluidas
las destrezas de empaquetamiento,
transportación y comunicación.
Empaquetamiento
Siempre que se disponga de tiempo,
se debe efectuar la estabilización
cuidadosa de las fracturas
utilizando férulas específicas, pero
cuando las condiciones del paciente
son críticas, todas las fracturas
deben ser estabilizadas en bloque
inmovilizando al paciente en una
tabla larga. Si es necesario las
heridas deben ser vendadas en forma
apropiada y el paciente inmovilizado
a la tabla.
Transportación
La
reevaluación del paciente y la
continuación de las medidas de
resucitación pueden ser efectuadas
en ruta al Hospital y este debe ser
elegido pensando siempre que sea el
más indicado donde reciba los
cuidados definitivos.
Comunicación
La
comunicación con el Departamento de
Urgencias debe iniciarse tan
rápidamente como sea posible,
transmitir al Hospital a donde van a
ser llevados los lesionados la mayor
cantidad de datos a fin de que este
se prepare adecuadamente para la
recepción.
Igualmente importante son los
registros por escrito por que: Lo
que no aparece escrito, significa
que no fue hecho.
TRIAGE DE TRAUMA
El
objetivo del Triage es lograr la
mayor sobrevida posible de pacientes
lesionados.
Los
pacientes son clasificados en
diferentes categorías con fines de
atención.
El
propósito del Triage es salvar el
mayor numero posible de pacientes,
determinado ello por las
circunstancias y recursos
disponibles. Las decisiones deben
ser tomadas en relación de quien
recibirá tratamiento primero o de si
lo recibirá. Las reglas habituales
acerca de salvar vidas en la
experiencia diaria, no se aplican
cuando existen víctimas en masas.
El
Esquema de Clasificación mas
recientemente utilizado divide a los
pacientes en cinco categorías,
basado en las necesidades de
atención y probabilidades de
sobrevida.
Inmediato, Primera
Prioridad, Roja:
Pacientes cuya lesión
es crítica pero se puede resolver en
mínimo tiempo con poco equipo, con
pronóstico bueno de sobrevida.
Retardado, Segunda
Prioridad, Amarilla:
Pacientes con
lesiones serias pero que no
requieren de manejo inmediato para
salvar su vida o su extremidad.
Expectante, Segunda
Prioridad, Amarilla:
Pacientes cuya lesión
es tan severa que solo tienen una
mínima posibilidad de sobrevida.
Mínima, Tercera
Prioridad, Verde:
Pacientes con
problemas menores que pueden esperar
a ser tratados, o que pueden incluso
ayudar en el rescate.
Fallecidos, Ultima
Prioridad, Negra:
Paciente que no
responde, sin pulso y sin
respiración.
MANEJO DE
LA VIA AEREA Y DE LA
VENTILACION
El
manejo médico integral del paciente
traumatizado implica asegurar que
cada célula del organismo sea
perfundida con la cantidad adecuada
de oxígeno a fin de prevenir el
metabolismo anaeróbico y mantener el
metabolismo aeróbico.
Existen tres componentes claves en
la ventilación:
1. Frecuencia Ventilatoria.
2. Volumen de cada respiración
(volumen ventilatorio)
3. Porcentaje de oxígeno en el
aire inspirado.
CONTROL DE LA VIA AEREA
Los
métodos de control de la vía aérea
se pueden dividir en tres:
-
Manual
-
Mecánico
-
Transtraqueal
El
uso de cualquiera de los tres,
requiere del control simultáneo de
la columna cervical, manteniéndola
alineada con el cuerpo.
METODOS MANUALES
La
lengua constituye la causa más común
de obstrucción en el paciente
inconsciente y puede lograrse su
desplazamiento mediante
Levantamiento Mandibular o con
Elevación del mentón.
METODOS MECANICOS
1. Cánulas orofaríngeas.
2. Cánulas nasofaríngeas.
1. Obturador Esofágico (EOA).
2. Cánula de doble lumen: traqueal y
faríngeo (PTL) o Combi-Tube.
1. PTL.
2. Combi-Tubo.
1. Tubo Endotraqueal.
VENTILACION TRANSTRAQUEAL (VT)
La
ventilación transtraqueal es
necesaria para asegurar una vía
aérea en el paciente traumatizado
con obstrucción de la vía aérea, en
quien la intubación es imposible.
La
indicación para ventilación
transtraqueal es la obstrucción de
la laringe y las causas más
frecuentes son:
Los
métodos de ventilación transtraqueal
incluyen:
Se
debe seleccionar una maniobra de vía
aérea en particular o maniobras
alternas de vía aérea sobre una base
de individualización de cada caso.
La selección debe basarse
dependiendo de las condiciones y
necesidades del paciente.
SUCCION
Antes
de efectuar succión, el paciente
debe ser hiperventilado. La maniobra
de succión no debe de demorar más de
5 a 10 segundos.
Los
mayores peligros de la succión son
la hipoxia (por succión prolongada),
retraso en la ventilación,
precipitación de arritmias por
estimulación vagal, e inducción del
vómito en presencia de reflejo
nauseoso conservado.
SHOCK Y RESUCITACION CON LIQUIDOS
El
primer paso es reconocer su
presencia y como segundo paso
identificar la causa probable, que
en la gran mayoría de los pacientes
politraumatizados es hipovolémico
aunque siempre es necesario
descartar la posibilidad de otro
tipo de shock.
La
hemorragia es la causa más común del
estado de shock en el traumatizado.
El tratamiento
inicial del shock se dirige a
restablecer la perfusión de órganos
y
células
con sangre oxigenada adecuadamente.
En el shock hemorrágico esto
significa aumentar la precarga o
restablecer un volumen circulante de
sangre mas que tratar de restablecer
la presión del paciente o mejorar la
frecuencia del pulso. Por lo tanto,
los vasopresores están
contraindicados en el tratamiento
del shock hemorrágico.
La definición
de shock no se basa en la presión
arterial baja, la frecuencia del
pulso elevada, o en la
piel
sudorosa y fría, estas son meramente
manifestaciones sistémicas del
proceso patológico global.
Alteraciones de líquidos secundarias
a traumatismos de partes blandas
La
presencia de lesiones traumáticas
severas de partes blandas y/o
fracturas complican el estado
circulatorio del paciente
traumatizado de dos maneras:
En
primer lugar, la sangre se acumula
en el sitio de la lesión,
especialmente en el caso de
fracturas mayores. Ejemplo fractura
de tibia o húmero pueden causar
pérdidas de 750 ml y en fracturas de
fémur, hasta 1500 ml.
El segundo
factor es el edema que
obligatoriamente se produce en los
tejidos
blandos que corresponde a líquido
extracelular del cual forma parte el
plasma y por lo tanto tiene un
impacto directo en los cambios que
sufre el volumen sanguíneo
circulante.
EVALUACION
Evaluación Primaria
Al aproximarse
al paciente, se debe valorar la
situación general: posición en que
está caido, coloración de la piel,
si está o no despierto, si hay
signos de hemorragia importante en
las ropas o en el
suelo
y cual fue la causa de la urgencia.
A continuación valorar el pulso del
paciente (carotídeo), temperatura y
humedad de la piel en tanto se le
pregunta que fue lo que sucedió.
Una
respuesta verbal indica que la vía
aérea está abierta y se esta
llevando a cabo la ventilación. La
calidad de las respuestas es una
guía del estado mental.
Los
signos tempranos de shock son la
aceleración del pulso y frialdad de
la piel por vasoconstricción, por lo
que no se debe perder tiempo
identificando el estado de la
presión arterial y pensar que todo
paciente politraumatizado
taquicárdico y frío está en shock
hipovolémico hasta demostrar lo
contrario.
Vía
aérea, Ventilación y Oxigenación
La
primera y más importante
preocupación en el escenario, debe
ser asegurar una vía aérea adecuada,
iniciar ventilación con oxígeno al
100% y transporte rápido.
Perfusión
La valoración
de la perfusión comienza con el
nivel del estado de
conciencia.
A menos que otra sea la causa, debe
asumirse que todo paciente ansioso
y/o agresivo presenta isquemia
cerebral y metabolismo anaeróbico.
El
siguiente punto en la evaluación de
la perfusión es el pulso
-
Pulso radial no es palpable con
sistólica por debajo de 80 mm
Hg.
-
Pulso femoral no es palpable con
sistólica por debajo de 70 mm
Hg.
-
Pulso carotídeo no es palpable
con sistólica por debajo de 60
mm Hg.
Luego
valorar sus características y
fuerza, frecuencia y regularidad.
Coloración de la piel, su
temperatura, llenado capilar y
presión arterial.
MANEJO
El
manejo de un paciente en shock está
encaminado a cambiar el metabolismo
anaeróbico a aeróbico nuevamente,
tratarlo como en todo
politraumatizado realizando A B C D,
valorar empleo de PNA de ser
necesario y la reposición del
volumen perdido.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Por
su importancia merece una mención
especial ya que el trauma
craneoencefálico es la causa
principal de muerte en pacientes
traumatizados. La única historia que
puede obtenerse a menudo es la
proporcionada por testigos y la
relativa a la evaluación de la
escena, porque con frecuencia el
paciente se encuentra inconciente.
El cuidado rápido y eficiente en el
escenario es lo que hace la
diferencia entre la recuperación del
paciente y la presencia de secuelas
de déficit neurológico o muerte.
Se
debe siempre asumir que en todo
paciente con lesión craneoencefálica
significativa puede coexistir una
lesión de columna cervical hasta que
no sea radiológicamente descartada.
EVALUACION
VENTILACION
El
primer paso consiste en evaluar vías
aéreas y ventilación, efectuando la
corrección inmediata de cualquier
deficiencia encontrada.
PRESION SANGUINEA
La
elevación de la presión arterial sin
causa aparente, refleja un alza en
la Presión Intracraneal (PIC).
La
hipotensión en casos de traumatismo
craneoencefálico cerrado es un
evento raro y terminal. Cuando se
presenta debe atribuirse a sangrado
en cualquier otra parte y buscarse
específicamente.
PULSO
La
elevación de la PIC puede producir
bradicardia. El pulso rápido
constituye un grave signo a menos
que sea por otra causa explicable.
La elevación progresiva de la PIC
puede producir taquicardia, la cual
es un evento a menudo preterminal.
EXAMEN NEUROLOGICO
Recordar el método simplificado ARIP
y cuando se disponga de un tiempo
mayor, aplicar la escala de coma de
Glasgow.
EXAMEN DE CABEZA Y COLUMNA
Exámen detenido de cabeza en busca
de lesiones externas que puedan
orientar a las lesiones subyacentes.
ASEGURAMIENTO
Lego
de la valoración y como resultado
final si el paciente no amerita un
traslado pronto debe se ser
asegurado y colocado en posición
anti choque lo que permite el
restablecimiento y una adecuada
ventilación y circulación asegurando
al paciente sobre todo que no haga
recaídas o se pueda agravar por
lesiones subsecuentes.
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