QUEMADURAS. MANEJO INICIAL

Valoración Inicial

El primer examen del paciente con quemaduras severas es de crucial importancia porque en este momento por lo general el paciente aún está lúcido, lo cual permite una valoración general. Además, la evaluación completa de todas las áreas quemadas en extensión y profundidad permite disponer de un patrón de comparación para las evaluaciones posteriores. Por este motivo es recomendable realizar las siguientes acciones, sin omitir ninguna:

• Tomar todos los signos vitales posibles.

• Realizar un examen físico completo, no solamente de la quemadura.

• Buscar trauma asociado y manejar las lesiones según protocolos. La quemadura no contraindica ningún protocolo de otra enfermedad o lesión

• Buscar signos de quemaduras por inhalación y consignarlo en la Historia Clínica (tos y esputo carbónico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor laríngeo, antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz).

• Calcular la superficie y la profundidad y graficarla.  Para el efecto se utiliza la “Regla de los Nueves” o el esquema de porcentaje por edad de Lund y Browder, el cual permite un cálculo más preciso

Criterios de Hospitalización

Se debe hospitalizar si el paciente tiene:

1. Quemaduras por electricidad, cualquier porcentaje.

2. Quemaduras por inhalación.

3. Problemas asociados, pej. Maltrato, intento de suicidio, otras lesiones o enfermedad asociada.

4. Quemaduras oculares.

5. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, genitales y áreas de flexión.

6. Niños o ancianos (< 5 ó > 50 años) con quemaduras profundas de más de 5%.

7. Niños o ancianos (< 5 ó > 50 años) con quemaduras superficiales de más del 10%.

8. Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o superficiales de más del 20%.

Tratamiento para pacientes que se hospitalizan

A. Si existen signos de inhalación o sospecha que hubiera existido, el paciente no se puede quedar solo en ningún momento durante las siguientes 72 horas.  El edema de la vía aérea alta puede resultar en una obstrucción respiratoria progresiva y cuando esto ocurre la intubación es muy difícil.   Consecuentemente, la intubación debe ser precoz y se debe estar preparado para una cricotiroidotomía de urgencia. Son indicaciones de intubación inmediata el edema a la laringoscopia directa, el estridor laríngeo y la dificultad respiratoria según parámetros convencionales.

B. En los pacientes con quemaduras producidas en recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono (CO), el cual tiene una afinidad por hemoglobina 240 veces superior a la del Oxígeno.  Además la disociación es muy lenta : 250 minutos con una Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO2) de 21%, es decir aire ambiente y 40 minutos si la FiO2 es 100%. Consecuentemente si hay sospecha de intoxicación por  CO o inhalación se debe colocar oxígeno, preferiblemente con máscara y reservorio a 12 litros por minuto.

C. Una vez asegurada la vía aérea y la ventilación, el manejo de la hidratación se realiza como sigue :

• Instalar una venoclisis con aguja por punción en una  extremidad superior no afectada por quemaduras.  Se debe preferir la punción a la disección y se debe tratar de no utilizar una extremidad inferior para acceso venoso, debido al riesgo de tromboflebitis séptica.

• En pacientes con quemaduras superficiales de más del 30% o profundas de más del 15%, colocar :

-      Catéter venoso central y control horario de presión venosa central ( PVC).

-      Catéter vesical y control horario de diuresis.

-      Sonda nasoyeyunal para nutrición.

-      Sonda nasogástrica para decompresión. Se re-evalúa a las 24 horas.

• Líquidos endovenosos en la siguiente forma :

-  Lactato Ringer 4 cc x Kg. por peso corporal por porcentaje de superficie quemada.  Por encima del 50% se calcula sobre esa cifra (50%).

-  Se ordena la mitad para las primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de infusión preferiblemente.

-  Con la medición horaria de diuresis y PVC ajustar el goteo de los líquidos endovenosos (LEV) de tal forma que la diuresis sea 40 - 80 cc/hora en adultos y 1 - 2 cc/Kg. peso en niños. Si la diuresis es escasa, se ordenan bolos de Solución Salina 0.9% 250 cc en adultos y 20 cc por kilo en niños.

-  La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm.  La PVC representa la capacidad de respuesta del ventrículo derecho y por lo tanto no existe una cifra límite inferior.

D. Ordenes Médicas

• Vía Oral: Dieta líquida con electrolitos, pej suero casero, líquidos completos sin jugos ni agua. Los líquidos sin electrolitos están contraindicados en las primeras 48 horas.

• Líquidos Endovenosos según se describió.

• Averiguar por medicaciones previas y ordenarlas.

• Toxoide Tetánico (Tetanol) x 0.5 cc aplicar 1 amp. IM

• Antitoxina tetánica. 1 amp.  intramuscular en un glúteo diferente al Toxoide.

• Antimicrobianos.  Los antimicrobianos profilácticos no están indicados porque se ha demostrado que no mejoran el pronóstico ni reducen la posibilidad de colonización e infección.  En cambio, su aplicación produce un cambio en el tipo de flora contaminante de la herida, la cual resulta resistente.  Por lo anterior los antimicrobianos se suministran sólo en las siguientes situaciones:

-  Contaminación severa de la quemadura.  Por ejemplo si para apagarse se lanzó a un caño de aguas negras, o se revolcó en la tierra. En estos casos los gérmenes involucrados provienen de la flora ambiental: cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos. Por lo tanto se puede utilizar una cefalosporina de primera generación o bien Penicilina más aminoglucósido.

-  Infección pre-existente, con riesgo para la quemadura. Ej. Piodermitis, Otitis Media. Se debe tomar cultivo de estos focos e iniciar antimicrobianos según sospecha clínica.

-  Remisión de otra institución por infección.  En estos casos se debe tomar cultivo e iniciar antibióticos según sospecha clínica.

• Ranitidina.  Aplicar solo a los pacientes que se hospitalizan 1, 2, 7 y 8.  Ordenar 1 ampolla endovenosa (EV) diluida a 50 cc. para pasar en 20 minutos por buretrol cada 8 horas. 

• Analgésicos.  Se deben ordenar por vía endovenosa (EV).  No usar la vía intramuscular (IM), porque en el  período inicial post-quemadura existe un paso de líquidos del espacio intravascular (LIV) al espacio intersticial (LIS), y por lo tanto no se produce absorción.  Además después de 72 horas se va a producir una reabsorción masiva e incontrolada. Los analgésicos mas utilizados son :

-  Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0.1 mg x Kg. IV diluídos.  Se repite la dosis cada 4 horas.

-  Meperidina (Demerol)  ampollas x 100 mg.  Se considera un analgésico de segunda línea debido a los metabolitos y a su efecto cardiodepresor.  Dosis ; Adultos: 1 mg x Kg. IV diluídos. Se repite la dosis cada 4 horas.

Si el paciente exige más analgésicos o está inquieto,  se debe sospechar hipoxia y/o hipovolemia. Por lo tanto antes de incrementar la dosis de analgésicos se debe aumentar la velocidad de los líquidos endovenosos y aplicar oxígeno.

• Quemaduras eléctricas.  En quemaduras eléctricas, tomar EKG e iniciar monitoria EKG contínua. Si hay  arritmias se inicia tratamiento antiarrítmico, el cual no debe ser suspendido sin un EKG de control.  Además se debe incrementar la diuresis como si existiera sospecha de mioglobinuria (Ver mas adelante).

• Manejo de arritmias.  Lidocaína al 2% sin epinefrina (cardiológica) 3 cc. EV en dos minutos, cada 15 minutos por tres dosis. Luego Lidocaína al 2% sin epinefrina (cardiológica) 30 cc. disueltos en 100 cc. 0.5% AD. El goteo se coloca a 10-40 cc por hora durante 48 a 72 horas mínimo.  En niños se aplican bolos de 0.5 a 1 mg x Kg. EV.  Si no hay respuesta se debe realizar cardioversión sincronizada a 2 joules x Kg. peso en niños de hasta 25 Kg. (1 joules = 1 watt). En adultos se inicia con 50 joules, y si no hay respuesta se incrementa a 100, 200 y 360 joules. La respuesta es generalmente buena al tratamiento farmacológico. Rara vez se requiere cardioversión.

• Coluria.  Si la orina tiene aspecto colúrico o se trata de una quemadura eléctrica, se debe aplicar manitol 25 gramos iniciales (Osmorin al 20%, 125 cc)  y agregar otros 12.5 gramos por cada litro de LEV ordenado.  En estos casos la diuresis se debe mantener en 100 cc por hora en el adulto y 2 cc por kilo de peso en los niños, a efecto de prevenir el depósito de la mioglobina y la falla renal subsecuente. Se debe tener cautela en no ordenar manitol sin LEV, porque se induciría a una deshidratación iatrogénica.

• En sospecha de quemaduras por inhalación se debe solicitar gases arteriales y Rx. de tórax. Se debe practicar laringoscopia directa y con base en ésta decidir sobre intubación orotraqueal. La intubación debe ser precoz, pues el edema puede resultar en una obstrucción aguda de muy difícil manejo con un riesgo alto de muerte por imposibilidad para acceder una vía aérea. Además la mayoría de estos pacientes van a requerir alguna forma de soporte ventilatorio posterior.

• Rx. Tórax. Es necesaria para descartar lesiones asociadas, pero tiene escaso valor predictivo para inhalación. Se toma cuando el paciente se estabiliza.

• Ex. Laboratorio de Ingreso: Hemograma, Creatinina, Electrolitos y Sedimento Urinario. Además:

Si es mujer en edad fértil se agrega Prueba de Embarazo

Si es mayor de 50 años se agrega EKG, Rx de Tórax y Glicemia

Si es quemadura eléctrica, EKG y CPKmb. A las 24 horas se repite el Sedimento urinario y CPKmb.

Si el Indice es mayor de 100 puntos se agrega PT, PTT, Albúmina, Proteínas totales, Calcio y Fósforo.

Si hay sospecha de inhalación o riesgo de insuficiencia respiratoria Rx de tórax y gases arteriales.

Exámenes de Control:

Si el Indice es menor de 100 puntos Hemograma y Creatinina al tercer día y luego cada semana

Si el Indice es mayor de 100 puntos Hemograma y Creatinina al segundo día y luego dos veces por semana.

Si es menor de 5 años, sin importar el índice, se agrega un Sedimento Urinario cada semana.

En todos los pacientes Glucometría cada 6 a 8 horas, mientras no reciba vía oral.

Tratamiento Local Inicial

En quemaduras químicas por ácido o álcali, lavar con agua abundante de la llave, por lo menos durante 120 minutos. A continuación proceder como una quemadura ordinaria. Son excepciones a esta regla las quemaduras por Sodio, Potasio, Litio y Acido sulfídrico (ver manejo específico de estas lesiones).

El procedimiento inicial y posteriores se deben realizar preferiblemente en Cirugía, a menos que se trate de una quemadura muy superficial y que no tenga criterios de hospitalización.

Técnica:

-  El cirujano debe usar vestido quirúrgico, mascarilla, gorro y guantes. Es preferible trabajar con instrumentadora. En este caso la instrumentadora usa bata quirúrgica y el cirujano solo vestido, sin blusa.

- Asegurar alguna forma de monitoría. Ideal: Pulsoxímetro, Dinamap, Cardioscopio y Capnógrafo.

-      Aplicar el analgésico, la sedación o la anestesia según el caso.

-  No encender el aire acondicionado para prevenir la hipotermia.

-  Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes.

-  Rasurar el cabello alrededor de la lesión.

- Retirar la tierra o cuerpos extraños adheridos a la superficie quemada.

- No retirar las ampollas pequeñas.  Es preferible aspirar y dejar la epidermis como apósito biológico.

-  Lavar con yodóforo diluído en solución salina estéril (Isodine^R o Clorexidina^R jabón o espuma). Dejar en contacto durante un minuto, luego lavar el yodóforo para evitar la acidosis metabólica y la citotoxicidad.

-  Secar con compresas estériles.

- Aplicar sulfadiazina de plata con guantes estériles. Los guantes se deben cambiar las veces que sea necesario durante el procedimiento.

-  Cubrir con gasa vaselinada estéril.

-  Cubrir todas las áreas con compresas de quemados, o rollos abdominales y vendas elásticas o Elastomul^R.

-  En las extremidades envolver con plástico, preferible estéril, para ayudar a macerar el tejido necrótico.

-  Si existen quemaduras de tronco envolver con una sábana o campo estéril desde las axilas hasta el pubis.

-  Cubrir la cara con una máscara de compresas.

-  Asegurar toda la cobertura con esparadrapo sin adherirlo a la piel.

Indice de Riesgo

Los elementos clínicos de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad son, en su orden, el porcentaje de quemadura, la edad del paciente y la profundidad de la lesión.  Existen varias tablas y ábacos para el cálculo de la mortalidad.  Una fórmula probada en varias Unidades de Quemados es la siguiente :

1.   Para individuos menores de 20 años : (40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)

2.   Para individuos mayores de 20 años : Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)

                Donde    Q A        = Quemadura Grado II superficial o Tipo A

                Q AB                     = Quemaduras Grado II intermedio o Tipo AB

                Q B                         = Quemadura Grado III o Tipo B

El puntaje resultante determina una mortalidad, la cual es, en forma aproximada como sigue :

Referencias

1. American Association for Burn Injuries: Advanced Burn Life Support. Core Course, 2002.

2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Core Course, 1997.

3. Artigas R, Benaim F, Couto S, et al. Edit . Quemaduras. Andrés Bello. Santiago de Chile. 1984.

4. Ferrada R.: Quemaduras. Manejo inicial. Protocolos de Trauma. Rhone Poulenic. 1995.

5. Ferrada R., Aragón N., Becerra C. Cultivo Biopsia en Quemaduras. Rev Col Cirugia.1992;7:151‑153.

6. Ferrada R. Infección en Quemaduras. Rev Col Cirugía 1996; 11: 2-8.

7. Lesiones Térmicas. En Sociedad Panamericana de Trauma, TRAUMA. Rodríguez A, Ferrada R. (Eds), Feriva, Cali, Colombia, 1997.

8. Ferrada  R.  Trauma e Infección.  Rev. Col. Cirugía. 1992; 7: 90‑100

Ferrada R. Protocolo de Quemaduras. ,Ministerio de Protección Social, Colombia,  2003