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Cuando existe
un trauma devastador con compromiso
vascular y visceral concomitante, el
buen resultado dependerá del juicio
quirúrgico del cirujano de trauma en
la primera laparotomía, al aplicar
las técnicas de control de daños con
un criterio disciplinado con un
control operatorio ágil y certero,
con terminación inmediata del
procedimiento. El control de la
hemorragia se realizará con
empaquetamiento del lecho cruento
sangrante o de la lesión severa del
órgano comprometido, o con técnicas
vasculares sencillas como ligaduras,
derivaciones temporales y
taponamiento con sondas de balón.
Las técnicas del control de daños
para el control de la hemorragia y
la contaminación han reducido la
mortalidad de estos pacientes a un
50% en la última década
Las lesiones
traumáticas de los órganos huecos se
controlan de modo temporal con
ligadura, con hiladillas, grapadora
o sutura simple. Se difieren las
anastomosis, las reconstrucciones y
las ostomías. Cuando se controla la
hemorragia y la contaminación se da
por terminado el procedimiento. Las
reparaciones y reconstrucciones
definitivas se realizaran en la
cirugía posterior programada por
etapas.
El cierre
rápido del abdomen se logra mediante
la colocación de una malla de
material no absorbible que incluyen
la bolsa de Bogotá, las mallas de
Velcro, el sistema Vacuum, o
cualquier otro tipo, suturadas a la
piel o a la fascia.
Control de la Hemorragia
La prioridad
del cirujano de trauma durante la
laparotomía inicial es el control de
la hemorragia. En los traumas
graves, a menudo no es posible la
hemostasia directa con ligaduras,
suturas o anastomosis de los vasos
sangrantes, y se tiene que recurrir
a las técnicas de hemostasia
indirecta. El empaquetamiento es
mucho más que dejar colocadas
compresas de laparotomía sobre las
superficies que sangran para lograr
la hemostasia. Se requiere juicio y
experiencia, lo mismo que
obediencia, a diversos principios
técnicos importantes. Las compresas
de la laparotomía son la mejor
elección en material para el
empaquetamiento, son adecuadas para
empaquetar las superficies cruentas
y sangrantes de los diferentes
órganos. El empaquetamiento hepático
en heridas graves ha sido una
técnica probada a través del tiempo
y que ha logrado realizar la
hemostasia con un alto grado de
supervivencia. En los últimos años
se ha utilizado también con muy
buenos resultados para el control de
la hemorragia, retroperitoneal y
pélvica.
Control
de la contaminación
La segunda
prioridad en la laparotomía bajo la
técnica de control de daños, es
evitar la contaminación ocasionada
por el contenido intestinal. Las
perforaciones simples del intestino
delgado o del colon se reparan con
sutura continua en un solo plano. Si
el intestino requiere resección o
anastomosis no se debe realizar, y
en cambio se debe aplicar una
técnica temporal. Se realiza
resección del segmento comprometido,
ligadura de las bocas proximal y
distal con hiladilla o grapas,
permitiendo controlar así la fuga
intestinal, sin prolongar la cirugía
y el estrés fisiológico. Se evita de
esta manera la resección y la
reconstrucción formal con
anastomosis término-terminal que
consume mucho más tiempo. Además la
integridad de la anastomosis está en
peligro por la hipoperfusión
tisular, y la inestabilidad del
paciente. La exteriorización del
colon en forma de colostomía, aunque
puede ser relativamente rápida no se
aconseja y no es una buena opción
debido a que la pared abdominal se
encuentra con edema, con la
reanimación se puede aumentar más y
el asa que se ha abocado en forma de
ostomía se puede necrosar por falta
de irrigación. Además se consume de
todos modos más tiempo tratando de
realizar esta opción. Dejar el colon
ligado o grapado es una solución
mucho más viable práctica y simple,
que hacer algún tipo de ostomía o
algún tipo de anastomosis.
Cierre
de la pared abdominal
No se debe
realizar un cierre formal de la
pared abdominal suturando la fascia
y la piel, pues se desperdicia
tiempo y puede ocasionar
hipertensión intraabdominal. Se debe
realizar un cierre rápido y eficaz
que permita concluir rápidamente la
laparotomía. El abdomen se debe
cerrar con un material suave que no
produzca lesión sobre las asas y que
evite la tensión en la pared
abdominal, cualquier técnica que
obedezca a estos principios es
válida.
El cierre de la
pared abdominal con la bolsa de
Bogotá es una técnica simple, viable
y rápida. Una malla de velcro que se
coloca a la fascia o a la piel con
sutura continua de Prolene 0, con
las ventajas de dar mas amplitud a
la cavidad, si la presión abdominal
aumenta, o estrecharla mas si la
presión es baja, así se afrontan
los bordes de la fascia evitando una
eventración de mayor tamaño. Esta
técnica permite la exploración de la
cavidad con la simple separación de
las hojas del velcro y se puede
realizar la cirugía por etapas a
través de esta malla, se realizan
las anastomosis que sean requeridas,
los reparos vasculares, el
desempaquetamiento y se realizan los
lavados peritoneales sin ninguna
complicación.
El sistema
Vacuum utilizado en los últimos años
permite cuantificar la perdida
exacta de líquidos y sangre,
previene el síndrome de
compartimiento abdominal, liberando
la presión intraabdominal, hace mas
posible el cierre de la fascia que
los otros sistemas y si se usa con
esponjas ayuda a la granulación.
Reoperaciones
En la Unidad de Cuidado Intensivo,
luego de la cirugía inicial, se
pueden presentar dos situaciones.
Primero
se ha logrado compensar al paciente
y se ha restaurado la fisiología
normal, el paciente no está en
acidosis metabólica, su temperatura
es normal, no hay estado de
coagulopatía, su hemodinamia,
ventilación y oxigenación son
óptimas, es decir se ha completado y
logrado una buena reanimación y la
deficiencia metabólica se ha
corregido.
En este momento se inicia la tercera
etapa del control de daños, que es
el retorno al quirófano para lograr
la reconstrucción definitiva
vascular e intestinal y retiro del
empaquetamiento y posterior cierre
de la pared abdominal.
Este retorno del paciente en éstas
condiciones es que la reoperación
planeada. La segunda es un regreso
no planeado por el cirujano, es
decir, antes de que se haya logrado
la reanimación completa y aún este
en déficit metabólico en condiciones
críticas, sin haber corregido la
Triada de la Muerte, acidosis,
coagulopatia e hipotermia.
-Reoperación no planeada
El cirujano que realizó la cirugía
del control de daños en conjunto con
el equipo de cuidado intensivo debe
ser
quien decide si se realiza de
inmediato una reoperación no planeada.
En la mitad de los casos se sabe que
el sangrado se origina de una lesión
olvidada, de una arteria no ligada o
de un empaquetamiento deficiente o
algún otro tipo de iatrogenia, o de
una hemostasia incompleta en una
lesión no consignada durante el
procedimiento de laparotomía
abreviada. En otro porcentaje
similar el sangrado proviene de la
coagulopatía y de la trombocitopenia.
Por lo tanto, se debe tener mucho
juicio quirúrgico para definir con
rapidez si el paciente debe ser
llevado de nuevo a cirugía para
controlar un sangrado quirúrgico, o
esperar si definitivamente el
sangrado es difuso no quirúrgico y
secundario a la coagulopatía. Sin
embargo, si el paciente se está
exsanguinando en
la UCI, debe ser explorado de
inmediato. Si se encuentra que el
sangrado es no quirúrgico secundario
a coagulopatía se deben reempaquetar
de nuevo todas las zonas cruentas y
en las que el sangrado sea en capa.
Si el sangrado es quirúrgico se debe
proceder a realizar las ligaduras y
reempaquetar estos sitios. En los
pacientes con coagulopatía y que
muestran extravasación de sangre a
través de la malla, o se esta
midiendo la cantidad en el sitema
vacuum, o por sitios de venopunción,
se debe manejar con los productos
derivados de la sangre. Además se
debe cuantificar el grado de la
hemorragia por los drenes y otras
heridas, en especial las facturas de
pelvis, de fémur y de la columna
toracolumbar. Cuando se sospecha,
con pruebas de laboratorio y
valoración clínica y se predice que
el sangrado es definitivamente por
coagulopatía, se deben hacer
esfuerzos antes de llevar el
paciente de nuevo a cirugía para
corregir la coagulación, ya que la
exploración de un paciente con
sangrado no quirúrgico interrumpirá
la reanimación y tendrá un mayor
peligro en el futuro, agravando la
hemorragia, la coagulopatía y la
hipotermia. Siempre el cirujano debe
conservar la objetividad y si la
respuesta al manejo para la
coagulopatía no da buenos
resultados o no es bien
fundamentada, debe estar dispuesto a
reoperar de nuevo al paciente, pues
si la hemorragia es definitivamente
quirúrgica y no reexplora el
paciente, éste morirá rápidamente,
se agotarán los recursos del banco
de sangre y de la UCI sin ninguna
posibilidad de sobre vivencia. Hay
que preguntarse si el
empaquetamiento del hígado, del
hilio esplénico, del lecho
pancreático, del retroperitoneo y de
la pelvis se realizaron en la forma
adecuada, si no quedó con un
empaquetamiento óptimo, entonces
esta es la causa del sangrado. Si se
tiene dudas lo mejor es llevarlo de
nuevo a cirugía y reempaquetar. Si
la hemorragia es proveniente del
tórax, se debe sospechar que el
paciente fue cerrado rápidamente,
pueden haber quedado los vasos
intercostales o la mamaria interna
sin ligar y cuando sube la presión
arterial media estos vasos se
reabren y sangran intensamente al
tórax, no debe quedar el equipo
quirúrgico y de la UCI satisfecho
revisando radiografías de tórax, o
el tubo de tórax. El cirujano debe
estar atento y sospechar una
hemorragia arterial
y llevar de nuevo el paciente al
quirófano. Como segunda opción se
debe pensar que el sangrado
proveniente del tórax es debido a
coagulopatía, que se manejará
médicamente. Una pauta que el equipo
puede utilizar es la de transfundir
una unidad de glóbulos rojos por
hora durante las primeras
4 a 6 horas. Si el hematocrito
continua igual o menor el paciente
debe ser llevado a cirugía de nuevo.
El cirujano siempre debe estar
preparado para aceptar una falla en
la hemostasia que realizó en la
primera cirugía del control de
daños, y llevar de nuevo al paciente
a cirugía para retirar el
empaquetamiento y reempaquetar, o el
de lograr algún control de un vaso
que no se realizó en la primera
cirugía.
Otra causa de reoperación no
planeada es la sospecha de infección
abdominal severa por tejido
necrótico persistente o fuga de
líquido intestinal a la cavidad
abdominal, lo cual hace imperativo
la operación no planeada para
controlar estos problemas. Se sabe
que las ligaduras de las asas
intestinales soportan por lo menos
36 horas hasta que se logre parte de
la estabilidad hemodinámica. Se debe
sospechar ascitis peritoneal o
retroperitoneal infectada cuando hay
manifestaciones claras de infección
rápidamente progresiva en las
primeras horas del manejo en la UCI
después de la cirugía del control de
daños.
La tercera causa de reoperación no
planeada es la presión
intraabdominal alta. Por encima de
25 mmHg se presentan las
complicaciones del síndrome de
compartimento abdominal y se debe
llevar de inmediato a decompresión.
-Reoperación planeada
No existe un consenso claro del
tiempo preciso en el que el paciente
debe ser llevado de nuevo a la sala
de operaciones para la
reconstrucción si la cirugía no es
urgente. Sin embargo se sabe que se
necesitan por lo menos 36 horas
para restaurar la homeostasis y
retornar al paciente a un estado
fisiológico aceptable, en el que la
acidosis metabólica sea mínima, la coagulopatía se haya corregido y el
paciente lleve varias horas con
temperatura normal.
Siempre que se ha colocado
empaquetamiento para detener la
hemorragia, se incrementara en
alguna manera el riesgo de infección
conforme pasa el tiempo. Las
compresas del empaquetamiento se
pueden dejar por 48 a 72 horas. El
riesgo séptico y la inflamación
aumentan a medida que transcurren
las horas. Cuando existen asas
ciegas por ligaduras, si son muy
cortas es preferible llevarlo por lo
menos en las primeras 36 horas para
la revisión de estas asas.
Dependiendo de esta revisión, se
puede liberar la presión sobre ellas
y de nuevo engraparlas si es
necesario, si no es posible realizar
la anastomosis en este momento. Por
el contrario si hay estabilidad
hemodinámica, se recuperó la
temperatura, no hay acidosis ni
coagulopatía, la deficiencia
metabólica ha cedido, se pueden
realizar las anatomosis del
intestino delgado luego de retirar
las hiladillas y el tejido
necrótico, se decomprime el
intestino y se realizan anastomosis
termino terminal. De igual manera
las anastomosis del colon y del
íleon al colon, raramente se haría
necesario la
realización de una colostomía.
Demetriades publicó recientemente un
estudio
multicéntrico, prospectivo en
trauma grave del colon en el que
concluye que la anastomosis primaria
puede ser considerada en todos los
pacientes. El Hospital Universitario
del Valle fue uno de los 19 centros
del estudio.
Por lo general el desempaquetamiento
se debe realizar entre las primeras
48 a 72 horas, a no ser que existan
heridas demasiado complejas como
empaquetamiento hepático sobre la
cava retrohepática, que amerite
algunas horas más con el
empaquetamiento hasta la
restauración definitiva para lograr
un desempaquetamiento óptimo. La
reoperación planeada debe tener una
secuencia lógica y se deben tener
etapas claves para el procedimiento.
Inicialmente se debe hacer un lavado
exhaustivo con solución salina y una
exploración de toda la cavidad en
busca de lesiones inadvertidas.
Si existen vasos sangrantes activos
se deben ligar con rapidez a medida
que se van localizando, y
posteriormente se deben realizar las
reconstrucciones vasculares e
intestinales si las hay. Por último
se deben retirar las compresas que
están realizando el empaquetamiento
en el sitio del órgano lesionado.
Estas compresas, se deben irrigar
copiosamente con solución salina e
irlas desprendiendo con mucho
cuidado y paciencia, evitando así el
resangrado y el reempaquetamiento.
Se deben tomar muestras para Gram.
KOH y cultivos de las compresas.
Cuando se han realizado las
reconstrucciones vasculares e
intestinales y se ha retirado el
empaquetamiento el cirujano debe
determinar si el cierre en este
momento se hace definitivo o por el
contrario se debe someter al
paciente a otras cirugías por etapas
programadas realizando revisiones de
la cavidad abdominal para lavado del
peritoneo por infección o alto
índice de sospecha, verificación de
las anastomosis y de las
reconstrucciones vasculares que se
hayan hecho y en espera de que ceda
el edema de la cavidad abdominal y
del intestino, que el paciente
inicie la redistribución de líquidos
para un cierre definitivo. En la
segunda reintervención se recomienda
colocar una sonda nasoyeyunal de
nutrición con el fin de lograr una
nutrición enteral lo más precoz
posible. No se recomienda realizar
yeyunostomía de alimentación en
estas etapas pues con el manejo del
abdomen abierto y la exploración por
etapas puede causar una fístula del
yeyuno proximal. Siempre está
indicado tomar una radiografía del
abdomen, cuando se piensa cerrar la
cavidad abdominal en forma
definitiva. En muchas ocasiones el
control de compresas durante la
primera cirugía del control de daños
no es adecuado y no se sabe con
exactitud cuantas compresas se
quedaron en la cavidad. Si se decide
el cierre de la pared abdominal se
debe precisar si la fascia es de
buena calidad y se puede lograr
este cierre sin tensión. Si es así
de preferencia se debe cerrar la
fascia. Si no se logran aproximar
los bordes de la fascia o se
sospecha tensión, se debe cerrar
solamente la piel, con puntos de
prolene un cero, separados,
realizando colgajos de piel. No se
recomienda utilizar una malla de
polipropileno, porque es una
laparotomía que puede estar
contaminada. Cuando se realiza la
reoperación planeada, todas las
especialidades que han sido
consultadas deben ser llamadas de
nuevo para que determinen con
claridad si necesitan realizar algún
otro procedimiento, repetir de nuevo
la exploración terciaria para
determinar si hay lesiones asociadas
que requieran tratamiento quirúrgico
o anestesia y se determinará si se
requieren estudios por imágenes
previos a la cirugía.
Bibliografia
Demetriades D, Murray JA, Chain L, Ordóñez C, et al: Penetrating Colon
Injuries Requiring Resection:
Diversion or Primary Anastomosis? An
AAST Prospective Multicenter Study.
J Trauma. 2001; 50: 765-775.
Ordóñez CA, Franco JE.
Peritonis y Sepsis Intraabdominal.
En Cuidado Intensivo y Trauma.
Bogotá: Editorial Distribuna,
2003:667-684.
Hirshberg A, Mattox K: Planned reoperation for severe trauma. Ann Surg
1995; 222: 3-8.
Hirshberg A, Stein M Adar R: Reoperation: Planned and unplanned. Surg
Clin North Am 1997; 77: 897-907.
Shapiro MB,
Gracias VH, Schwab W, et al: Damage
control: collective Review. J.
Trauma 2000;49:969-978
Brasel KJ.
Damage control in trauma surgery.
Current opinion in critical care.
2000;6:276-280.
Johnson JW.
Evolution in damage control for
exsanguinating penetrating abdominal
injury. J. Trauma.
2001,51:261-271.
Hirshberg A, Mattox K, Ferrada R:
Control de Daños en Cirugía de
Trauma.
En Trauma. Sociedad Panamericana de
Trauma. 1 ed. Cali Colombia,
1997:541.
Asensio J, Petrone P,Roldan G, et
al: Has Evolution in Awareness of
Guidelines For Institution of damage
Control Improved Outcome in the
Management of the posttraumatic Open
Abdomen? Arch Surg;
2004;139:209-214
Sugrue M, D´Amour SK, Joshipuea
M.Damage Control Surgery and the
abdomen. Injury,
Int.
J.
Care Injured. 2004;642-648
Miller P, Meredith J, Johnson J,
Chang M. Prospective Evaluation of
Vacuum-Assisted Fascial Closure
After Open Abdomen. Planned Ventral
Hernia Rate Is Substantially
Reduced. Ann Surg 2004;239: 608–616.
Brown C, Velmahos G, Neville A ,
Rhee P, Salim A, Sangthong B,
Demetriades D. Hemodynamically
“Stable” Patients With Peritonitis
After Penetrating Abdominal Trauma
Identifying Those Who Are Bleeding.
Arch Surg. 2005;140:767-772
Gracias V. Braslow B, Johnson Jet
al.Abdominal Compartment Syndrome in
the Open Abdomen. Arch Surg.2002;
137:1298-1300.
|
