Introducción 

El trauma craneoencefálico es una de las patologías asociadas a mayor mortalidad dentro del grupo de pacientes con “Trauma Mayor”. En los últimos 10 años los procesos de investigación en el área han sufrido giros importantes, pasando del proceso intrínseco de la patología en sí a fenómenos más integrales que involucran varias etapas del manejo. El concepto de la lesión primaria en la cual se concentraban la mayoría de los esfuerzos y recursos permitió a medida que se entendía mejor el proceso fisiopatológico prestar igual importancia a la lesión secundaria, producto y reflejo de la calidad en los procesos de intervención desde la respuesta inicial hasta el cuidado definitivo quirúrgico y en cuidado crítico. Las publicaciones basadas en evidencia científica, han sido una herramienta importante dentro de los procesos de mejoramiento de la calidad de la atención en salud desde hace unos años y a nivel de las ciencias neurológicas, en el área específica del neurotrauma.

La fundación para manejo del trauma cerebral (Brain Trauma Foundation) con sede en la ciudad de Nueva York,  ha realizado esfuerzos importantes que han permitido establecer guías de manejo para entidades específicas del trauma craneal a través de procesos multidisciplinarios e interinstitucionales que han logrado ser reconocidos por las principales entidades expertas en el tratamiento de ésta patología.

En el año 1995, el primer esfuerzo realizado permitió establecer las “Guías para el Manejo del Trauma Craneoencefálico Severo”, en conjunto con la Asociación Americana de Neurocirujanos, la Academia Americana de Neurología, el Congreso de Neurocirujanos, el Colegio Americano de Cirujanos, la Sociedad de Cuidado Intensivo, entre otros. Estas guías fueron dadas a conocer a la opinión pública y se inició un proceso de divulgación que actualmente ha permitido evaluar todo un proceso a nivel de diferentes países tanto desarrollados como en vía de desarrollo, realizando una nueva revisión para el año 2000 con las correcciones respectivas.

En el año de 2000, se realizó un nuevo proyecto con base en resultados de los procesos evaluativos de las guías intrahospitalarias, originando las “Guías para Manejo Prehospitalario del Trauma Craneoencefálico” tratando de llenar un importante vacío académico con respecto al manejo inicial de los pacientes. En el año 2002, gracias a la experiencia recogida, se realiza un nuevo consenso en donde se establecen las primeras “Guías para Manejo Quirúrgico del Trauma Craneoencefálico” las cuales actualmente se encuentran en fase de revisión para su publicación y divulgación en la revista Neurosurgery del Congress of Neurological Surgeons este año.

En el año 2003 el paciente pediátrico se determina como población especial y se originan las “Guías para Manejo Médico Agudo del Trauma Craneoencefálico Severo en Infantes, Niños y Adolescentes” cubriendo el manejo de la población desde los 0 años hasta los 18 años, con la participación de la Federación Mundial de Sociedades de Cuidado Intensivo Pediátrico, la Asociación Americana de Neurocirujanos, el Congreso de Neurocirujanos, la Academia Americana de Pediatría y la Asociación de Cuidado Crítico entre otros.

En esta conferencia, se realizarà un resumen con las principales recomendaciones para manejo quirùrgico del TCE.

Criterios para manejo quirúrgico del  TCE

La evidencia científica en neurocirugía es poca, muchos de los criterios de cirugía han quedado relegados al concepto de: “a criterio del neurocirujano” y este criterio puede ser muy variable dependiendo del grado y tipo de formación.  El proceso realizado con las guías de manejo en TCE, ha llevado a una minuciosa revisión de los verdaderos criterios para llevar a cirugía un paciente con TCE. En el año 2002 se realizó la primera revisión siguiendo los lineamientos de las revisiones del manejo médico de 1995 y del año 2000.

Criterios para Cirugía de Hematoma Epidural 

·         Un hematoma epidural mayor de 30cc debe ser evacuado independiente del Glasgow del paciente.

·         Un hematoma epidural menor de 30cc, con espesor menor de 15mm y una desviación de línea media menor de 5mm en pacientes con Glasgow mayor de 8 puede ser manejado con observación y TAC de control en un centro neuroquirúrgico.

·         La craneotomía es el método de elección y debe realizarse lo más pronto posible especialmente en pacientes con Glasgow menor de 8 y signos de focalización.

·         El TAC para seguimiento en pacientes que nó van a cirugía debe ser realizado a las 6 a 8 horas después del trauma.

·         El espesor mayor de 15mm y la desviación de línea media mayor de 5mm son indicaciones de cirugía para evacuación de la lesión.

Criterios para Cirugía de Hematoma Subdural Agudo 

• Los hematomas subdurales con espesor mayor de 10mm y desviación de línea media mayor de 5mm deben ser intervenidos inmediatamente independiente del Glasgow del paciente.

• Todos los pacientes con hematoma subdural en Glasgow < 9 deben tener monitoría de presión intracraneana (PIC).

• Todos los pacientes con hematoma subdural agudo menor de 10mm de espesor y desviación de línea media menor de 5mm con Glasgow < 9 deben ser llevados a cirugía si el Glasgow cae en 2 puntos, presenta alteraciones pupilares ó la PIC es mayor de 20mm.

• El procedimiento de elección es la craneotomía y debe realizarse lo más pronto posible. Puede removerse el colgajo y realizar duroplastia o nó a criterio del especialista.

Criterios para Cirugía de Hematoma Intraparenquimatoso:  

• Pacientes con lesiones parenquimatosas asociadas a efecto de masa en el TAC, deterioro neurológico secundario a la lesión ó hipertensión intracraneana refractaria al tratamiento médico deben ser llevados a cirugía.

• Pacientes con Glasgow entre 6 y 8 con contusiones frontales o temporales mayores de 20cc con desviación de línea media mayor de 5mm, obliteración de las cisternas ó con cualquier lesión mayor de 50cc deben ser llevados a cirugía.

• Pacientes con lesiones parenquimatosas sin compromiso neurológico, presión intracraneana controlada y sin signos de efecto de masa en el TAC pueden ser observados con seguimiento neurológico clínico e imagenológico en unidad quirúrgica.

• La craneotomía es el método de elección. Se puede igualmente realizar procedimientos de descompresión (Craniectomía bifrontal) luego de 48h en pacientes con edema postraumático difuso, refractario al manejo médico.

• Otros procedimientos descompresivos, incluyendo la descompresión subtemporal, la lobectomía temporal y la craniectomía hemisférica son métodos aceptados en caso de edema cerebral postraumático difuso refractario al tratamiento médico con evidencia clínica y radiológica de deterioro para evitar la hernia cerebral.

* Sistemas de Medición de Volumen y Efecto de Masa:

Se presenta como anexo en esta revisión una estandarización de la medición de volúmenes de masa en el TAC cerebral simple además de la estandarización de la definición imagenológica de compresión de las cisternas basales. 

• La forma ideal de realización de la medición de una masa es a través de la medición volumétrica con el software del equipo de TAC. (Recomendación tipo opción).

• El método de la medición del volumen de la elipse, desarrollado inicialmente para medición de malformaciones arteriovenosas es un método aceptado (fig.3).

• Ve = 4/3 π (A/2) (B/2) (C/2)

• De la anterior fórmula se extrapoló la fórmula de medición que actualmente conocemos: Vm = (A x B x C) / 2 en donde:

• Se identifica el corte donde se evidencia el mayor diámetro de la lesión.

• A = Mayor diámetro de la lesión

• B = Diámetro mayor a 90° del diámetro anterior en el mismo corte

• C = Número de cortes de 1 cm en donde se evidencia la lesión (Los cortes mayores de 1 cm se realizan generalmente por encima de la fosa posterior).

Cada corte debe compararse con el corte de base para tener en cuenta el siguiente precepto:

• Hemorragia mayor del 75% del volúmen del corte inicial se cuenta como 1 corte.

• Hemorragia entre el 25 y el 75% del volúmen del corte inicial se cuenta como medio corte (1/2 Corte).

• Hemorragia menor del 25% con respecto al corte de base nó se tiene en cuenta.

Craniectomía Descompresiva: La craniectomía descompresiva es una de las intervenciones críticas de mayor estudio en el momento. Es una intervención de principios del siglo XX retomada por nuevos resultados asociados a las mejores condiciones de cuidado crítico postoperatorio. En el 2003, las guías basadas en evidencia establecieron el siguiente punto basados en evidencia clase III:

• La craniectomía descompresiva debe ser considerada en pacientes con edema cerebral difuso e HTEC refractarias.  Debe considerarse en pacientes pediátricos con HTEC en traumas por abuso.  Parece ser menos efectiva en pacientes con lesión secundaria conocida, ideal en pacientes con deterioro progresivo y caída del Glasgow antes de 48h. No se recomienda en pacientes con Glasgow 3.

Estudios en este tema hay bastantes, inicialmente tipo reporte de caso y posteriormente series. Esto llevó a que actualmente se desarrollen dos estudios multicéntricos, uno europeo y uno americano para definir las indicaciones y la sobrevida real. Aquí se toca un punto álgido y es la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes sometidos al procedimiento, pues muchos quedan en estados vegetativos persistentes o permanentes y esto ha llevado a que la mayoría de inversión actual en investigación se haya derivado al proceso de rehabilitación en TCE. Los resultados de los meta-análisis nos ilustrarán mucho mejor acerca del tema. En éste punto específico con la experiencia obtenida en el Hospital Simón Bolívar nos permitió realizar una revisión conjunta con el centro de estadística de la Universidad de Pittsburgh (USA), para el año 2004 que actualmente se encuentra en revisión para publicación. En esta revisión se plantea un nuevo concepto con respecto a la craniectomía temprana, menor de 6 horas, en pacientes con lesión difusa tipo III y IV de la clasificación de Marshall, en donde comparando grupos históricos antes del desarrollo del concepto quirúrgico denominado: “Control de Daños en Neurotrauma” a partir de la implementación de este en el año 2002, se han obtenido sobrevidas mayores del 70% para pacientes con mortalidades históricas entre el 60 y el 70%.

Conslusión

Actualmente el manejo del TCE nos ha llevado a más interrogantes de los que nos planteábamos hace unos años. Antes de las revisiones basadas en evidencia, la mortalidad era muy alta por la nó aplicación de normas mínimas de manejo o por la aplicación de terapias adversas que no habían sido estudiadas a fondo y simplemente habían trascendido de generación médica en generación por tradición oral. Actualmente hay centros académicos inclusive en Norteamérica y Europa donde la aplicación de estas recomendaciones es tan baja como un 30% debido principalmente a la no actualización de conceptos y a la falta de organización de los procesos internos de los centros de atención. El desarrollo de mejores técnicas de monitoría y la mejoría de las condiciones en muchas unidades de cuidado intensivo en conjunto con técnicas como la descompresión craneal temprana, nos enfrenta a nuevos paradigmas, como la interpretación de la complacencia cerebral en ausencia de la bóveda craneana o la reactividad de la hemodinamia cerebral ante intervenciones más tempranas guiadas por valores más tempranos y más exactos de monitoría.