Introducción

La anastomosis primaria es una técnica posible en el manejo de la peritonitis secundaria severa en pacientes críticamente enfermos, sin embargo su uso se ha limitado por el riesgo de filtraciones, complicaciones secundarias y muerte. Por esto se continúa prefiriendo hacer ostomías en estos pacientes, con deterioro en la calidad de vida y requerimiento de  cirugías posteriores.

Objetivo

Describir el curso clínico de pacientes con peritonitis severa, críticamente enfermos, manejados con  una estrategia de Control de Daños con cirugías por etapas, y ligadura temporal del intestino con hiladilla con posterior anastomosis primaria diferida.

Sitio de estudio

Unidad de Cuidados Intensivos de la Fundación Clínica Valle del Lili. Centro de primer nivel

Diseño

Estudio observacional descriptivo prospectivo - serie de casos Materiales y métodos: Entre noviembre del 2000 a mayo del 2004,  se seleccionaron pacientes con peritonitis secundaria severa que requerían resección de un segmento del intestino delgado o del colon comprometido, y se manejaron con ligadura transitoria de intestino con hiladilla, abdomen abierto, relaparotomías planeadas y posterior anastomosis primaria diferida. Se realizó drenaje de la peritonitis y colocación de malla. Todos los pacientes tuvieron el soporte necesario en la Unidad de Cuidados Intensivos y ventilación mecánica. Las anastomosis primarias se realizaron latero lateral con grapadora o de forma manual. Como éxito primario se definió aquel caso donde se lograra hacer la anastomosis y no tuviese filtración, ni fístula.

Resultados: Se estudiaron  26 pacientes, la edad promedio fue de 54.5 años. Los pacientes presentaban diferentes tipos de patologías: de tipo médico en 8 casos (30.7%), complicaciones postraumáticas en  dos (7.7%), complicaciones postoperatorias de patología médica y traumática en 16 (61.6%). El APACHE II promedio fue de 15.3 puntos.

En la cirugía inicial se les realizó resección del intestino delgado en 15 (57.7%) y en 11 (42.3 %) algún tipo de colectomía. Se realizaron 14 entero-entero anastomosis, 5 colo-colo anastomosis, 4 íleo-colo anastomosis y en 3 pacientes no se le pudo realizar la anastomosis por peritonitis terciaria de muy difícil manejo. Dieciocho (18) anastomosis se realizaron con grapadora lineal y 5 de forma manual. En promedio hubo 4  relaparotomías planeadas, para lavado de la cavidad abdominal y control de la peritonitis, por paciente. Las relaparotomías se realizaron  cada 24 horas previas a la anastomosis.

El éxito primario se presento en  20 pacientes (77%). De los 6 casos restantes, 3 de ellos presentaron fístula, y en tres casos (11.5%) no fue posible el control inicial de la peritonitis y se realizó  ostomía. La estancia promedio en UCI fue 17.9 (rango de 6  a 36 días), el promedio de días en ventilación mecánica fue 10.2 días (1 a 29 días). Veinte pacientes presentaron choque  séptico y cuatro pacientes síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). El promedio de días de hospitalización total  fue de 27 días (rango de 8 a 82 días). La sobrevida a 28 días fue del 88.4%, 23 pacientes egresaron de la institución vivos y solo tres (11.5%) fallecieron en la UCI, estas muertes fueron independientes del procedimiento. 

Conclusión
Los resultados de este estudio sugieren que la estrategia de Control de Daños con cirugías por etapas, ligadura transitoria de intestino con hiladilla, y anastomosis primaria diferida en pacientes con peritonitis severa, críticamente enfermos, es viable y segura, con un éxito primario del 77% , con fístula en el 11.5%, y una  mortalidad baja del 11.5%.