Objetivo
Se ha logrado en la última década un triunfo en la cirugía de trauma con la técnica de control de daños en los traumas devastadores, y se requiere más juicio quirúrgico para decidir con prontitud la aplicación del control de daños antes que se presente la tríada productora de la muerte, hipotermia, coagulopatía y acidosis.

El objetivo de este estudio fue cuantificar y calificar el impacto de la aplicación de la técnica de control de daños en pacientes exanguinados con trauma abdominal severo.

Evaluar en la cirugía por etapas del control de daños la utilización de la ligadura transitoria del intestino delgado y del colon con hiladilla, y la anastomosis primaria diferida como una técnica viable.

Diseño
Estudio retrospectivo, descriptivo, serie de casos.

Material y métodos
En un período de 5 años, de enero de 1999 a septiembre de 2004. Se estudiaron 40 pacientes que fueron sometidos a la técnica de control de daños. Se analizaron los datos demográficos, el grado de lesión, parámetros de resucitación, estado ácido – base, perfil de coagulación, requerimiento de líquidos y de transfusiones, técnicas quirúrgicas, reparos definitivos, complicaciones y mortalidad.

Resultados
En la clínica Fundación Valle del Lili de la ciudad de Cali – Colombia, en un período comprendido de enero de 1999 a septiembre de 2004, se les aplicó la técnica de control de daños a 40 pacientes, la edad promedio fue de 34 ±12.7 años. El 90% fueron hombres. El mecanismo del trauma fue abierto en un 75% y de estos el 93% fueron lesiones por arma de fuego. El 25% del trauma fue cerrado. Los signos vitales en promedio en las salas de cirugía fueron: TA sistólica 86 mmHg, con un rango (0-150), TA diastólica 44 mmHg (0-90), FC 110 lpm (45-132), FR 25 rpm (12-44). Los índices de severidad que manejaron en promedio fueron RTS=7.10 (2.62 – 7.84),  ISS=29 (9 – 59), APACHE II=15 (4 – 29), y ATI=32 (7 – 90).

El 52.5% de los pacientes presentaron un ATI mayor de 25 puntos. La acidosis metabólica se midió con el pH que en promedio fue de 7.12 ±0.18, HCO3 12 ± 4.6, ácido láctico 5.4 ± 2.5. 

La coagulación se midió con PT 28 ± 20, PTT 77 ± 39, y fibrinógeno 107 ±112.
La temperatura promedio fue de 35.3º (33.0 – 37.3). Las pérdidas sanguíneas estimadas de sangre fueron de 3588 cc ± 1864 cc. El reemplazo promedio  intraoperatorio de líquidos fue de 7555 cc  ± 4401 cc de líquidos cristaloides, y de 1000 cc de coloides. La hemoglobina promedio de los pacientes fue de 6.6 ± 2,6. En promedio los requerimientos de sangre fueron: 11 ± 7 U de glóbulos rojos, 5 ± 7 U de crioprecipitado, 8 ± 7 U de plasma fresco congelado, 6 ± 8 U de plaquetas. A 27 pacientes se le colocó ácido tranexámico (67.5%).

El tiempo promedio de la cirugía inicial fue de 116 minutos ± 50. El promedio de días en UCI fue de 8.5 ± 11.8. En promedio de días de hospitalización fue de 25.7 ± 18 días. 38 pacientes (95%) requirieron empaquetamiento. El hígado fue empaquetado en 13 (32.5 %), el retroperitoneo en 24 (60.0%) y la pelvis en un paciente (2.5%) y no fueron empaquetados dos pacientes (5.0%).

Los pacientes se sometieron a 3 relaparotomías programadas (rango de 0–9). La pared abdominal se cerró en promedio al décimo día (2 – 48). La fascia y la piel fue posible cerrarla en el 50% de los pacientes.

A todos los pacientes se les midió la presión intraabdominal, el promedio de  PIA fue de 22 (11 – 37)mmHg. Presentaron síndrome de compartimento 6 (15%). Requirieron toracotomía de resucitación 8 (20%). El 95% presentaron acidosis metabólica, el 82.5%  coagulopatía y el 85% hipotermia. El 32.5% de los pacientes presentaron sepsis, el 45% falla múltiple de órganos y complicaciones intraabdominales se presentaron en un 37.5% de los pacientes.

La mortalidad fue de 45%  (18 pacientes), con IC 95% (29.6 – 60.4). La mortalidad en las primeras 72 horas fue de 72.3%  (13) y la mortalidad luego de las 72 horas fue de 27.7%  (5). En el análisis univariado se encontro asociación con mortalidad a la  coagulopatía, la acidosis y la  falla multiorgánica.  

Se realizaron 13 anastomosis intestinales en 12 pacientes (30%), en el 4 día en promedio (2 – 6). Se hicieron 7 anastomosis del intestino delgado (53.8%), 3 Ileo-coloanastomosis  (23%), y 3 colo-coloanastomosis  (23%).


Conclusiones
En esta serie de casos la mortalidad global fue del 45% (29.6 – 60.4). Parece ser que la acidosis, la coagulopatía y la falla múltiple de órganos se asocian con mortalidad, reproduciendo los datos reportados por la literatura. La anastomosis primaria diferida se realizó en el 30% de los pacientes, y es viable y segura en la técnica de control de daños.