Caso Clínico

ABSCESO EPIDURAL ESPINAL

Presentación de un caso clínico

Dra. Beatriz Solazar Carvaial Or Myrna Freyre Veloz Or Carlos Burgos Macias Or Oersi Vera Vera
Dra. Glynnis Morán Fuentes



RESUMEN

El absceso epidural espinal es una entidad rara en el niño. Es un proceso de mucha importancia debido a que en muchas ocasiones no se lo diagnostica o se lo confunde con otra patología. Una lesión de la columna vertebral, que a menudo se la considera trivial, una forunculosis, una infección de la piel, una bacteriemia y raramente una endocarditis infecciosa, puede ser el foco de origen que permita la siembra de los microorganismos en el espacio epidural.

Se describe el caso de un preescolar de 5 a 6 meses, masculino, que ingresa por el Servicio de Emergencia siendo trasladado a Medicina II teniendo una evolución tórpida pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante de Guayaquil.

Palabras claves:
Absceso epidural, Niños, Drenaje quirúrgico.

INTRODUCCIÓN

El absceso epidural espinal (AEE), es una colección de material purulento localizado por fuera de la duramadre dentro del canal espinal. (1,2). La médula espinal, a! estar encerrada en el canal vertebral óseo, es muy sensible a los procesos expansivos que reducen la luz del canal raquídeo, como es el caso de nuestro presente estudio. Por lo general, se origina a través de diseminación bacteriana, hematógena, linfática o venosa (2,3).

El mecanismo por el cual un AEE produce un déficit neurológico no se conoce con exactitud aunque parece relacionado con una comprensión mecánica y, en algunos casos, hay también mielonecrosis secundaria a trombosis arteriales y venosas (21,23,25).

Suelen presentarse como complicaciones de una osteomielitis o como consecuencia de un traumatismo, de procedimientos invasivos sobre la médula espina!, como las inyecciones . epidurales analgésicas, originando un incremento en la incidencia de los abscesos yatrogénicos (3,4).

El tratamiento de estos pacientes es discutido e incluye inmovilización, antibióticos y drenaje quirúrgico (2,3,5,7,9). Se presenta el caso de un niño de 5 a 6 meses con un absceso espinal epidural resuelto con tratamiento médico y quirúrgico (1,3,7).

CASO CLINICO

Masculino de 5 a 6 meses, procedente de Cooperativa Francisco Jácome, producto único del segundo embarazo controlado irregularmente, parto eutósico cefálico. Sin datos de hipoxia neonatal. Su desarrollo psicomotor normal para la edad.

Al ingresar al Hospital del Niño "Dr. Francisco de Y caza Bustamante" por un cuadro de una semana de evolución, posterior a recibir impacto en región lumbosacra con dolor que se irradia a tórax posterior, acompañado de impotencia funcional de extremidades, parestesia de la mismas, fiebre no cuantificada que disminuía con antitérmicos, cefalea de tipo pulsátil de moderada intensidad, motivo por el cual acude a un Centro de Salud donde le prescriben antitérmicos, antibiótico s y crema total, sin obtener mejoría. Es trasladado a Medicina II, fue valorado por Traumatología y Neurología. Por su evolución tórrida es pasado a la Unidad de Cuidados Intensivos.

En la exploración física el niño mostraba un Glasgow conservado, hidratado, irritabilidad al manejo, pupilas isocóricas reactivas a la luz, llamando la atención la posición antiálgica de región cervical, tórax simétrico, campos pulmonares claros, ruidos cardíacos rítmicos, abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación profunda, ruidos intestinales disminuidos, genitales y extremidades de aspecto normal. No existían signos de comprensión medular y déficit neurológico. El hemograma mostró Hemoglobina 13. 1 g/dI; hematocritos 29%; leucocito s 20.650/ml (85% segmentados, 2% eosinófilos, 13% linfocitos, 3% cayados) y plaquetas 247.000/ml, tiempo de coagulación y electrolitos normales, pruebas hepáticas ligeramente aumentadas. El examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) reporta Leucocitos 2.300 células a predominio polimorfo nucleares. Hemocultivo, Examen general de orina fueron negativos.

La radiología de columna cérvico dorso lumbosacra reportó negativo. La resonancia magnética de Cerebro - Médula (IRM) mostró imágenes en TI - T2 axiales y sagitales de derecha a izquierda. Presencia de imagen de alta señal de intensidad (TI - T2) que cubre el espacio epidural desde los segmentos cervicales superiores hasta los dorsos lumbares. Colapso de los espacios subaracnoideos espinales con absceso epidural espinal cervical y dorso lumbar (Fig. 1) y (Fig. 2).

El tratamiento que se inicia es quirúrgico realizándosele lamectomía más drenaje y el clínico con EG. Sódica por vía intravenosa (400.000UI/kg/día) y Ceftriaxone (1O0mg/kg/día) durante 7 días, luego de los resultados del cultivo del LCR se cambia a Imipenen (40mg/kg/día), porque no se pudo conseguir Vancomicina. La evolución clínica fue favorable aunque persiste la incontinencia de los esfínteres.

DISCUSION

Los abscesos espinales epidurales es una entidad rara en un servicio neuroquirúrgico, aproximándose su incidencia a uno de cada 10.000 pacientes ingresados en un hospital (3,4). Es una entidad cuya frecuencia ha aumentado en los últimos años asociada a procedimientos invasivos sobre la médula espinal, en particular inyecciones epidurales analgésicas. Otros procedimientos como las inyecciones intraglúteas o paravertebrales profundas (5,6,7,8,9J, catéteres venosos periférico s contaminados o tatuajes son también causas de abscesos espinales epidurales.

Los principales hallazgos clínicos son la fiebre, por lo general de bajo grado y dolor de espalda como presentó nuestro paciente (4,7,9,12). La in especificidad de los signos y

síntomas clínicos, especialmente en los niños en etapa prevertebral, hace que el diagnóstico se retrase con frecuencia, y produzca secuelas neurológicas permanentes.
En ocasiones el paciente puede desarrollar en cuadro de septicemia con fiebre elevada, confusión, taquicardia, sudoración, que puede enmascarar la clínica neurológica.

La localización más frecuente es en el raquis dorsoumbar y más raramente se localizan en regiones dorsal alta o cervical (3,4,7,9,10). La mayoría se localizan en la porción posterior del canal raquídeo (aproximadamente un 80%); los de localización anterior suelen acompañarse de ciscitis u osteomelitis concomitante.

Los estudios de laboratorio suelen mostrar leucocitosis con desviación izquierda, con elevación de la VSG e incluso se puede obtener hemocultivos positivos al germen responsable en pacientes con síntomas de septicemia (6,7,8,12,13). El análisis del LCR, presenta en la mayoría de los casos pleocitosis con cifras de proteínas altas y glucosa normal, como el caso de nuestra paciente.

Staphylococcus aureus es el germen responsable en el 45,62% de los casos. Los hemocultivos son positivos en el 82% de los casos (2,5,14,15,16). En el paciente descrito todos los cultivos bacteriológico s fueron negativos.

La radiografía suele ser normal en las fases precoces de la enfermedad. La gammagrafía ósea es el procedimiento diagnóstico de elección en fases precoces. En nuestro caSo la IRM de Cerebro-Médula fue la técnica de diagnóstico de elección del absceso epidural espinal con sensibilidades próximas al 100% (1,5,17,18,19,20) puesto que proporciona mejor definición de la lesión que aparece presencia de imagen de alta señal de intensidad (TI - T2) que cubre el espacio epidural desde los segmentos cervicales superiores hasta los dorso lumbares.

El tratamiento del absceso epidural espinal incluye habitualmente inmovilización, antibiótico s y drenaje quirúrgico, a pesar que algunos casos se han resuelto con éxito con tratamiento antibiótico exclusivamente (23,24). Los antibióticos utilizados deben ser activos frente a S. Aureus que es el agente causal más frecuente, es decir específicamente antiestafilocócicos, por lo que se usa cloxacilina más amino glucósidos por vía intravenosa durante cuatro semanas. El tratamiento debe ser mayor si existe osteomielitis vertebral asociada. A pesar de todo la morbi-mortalidad es significativa.

El diagnóstico precoz basado en la IRM y el tratamiento antibiótico adecuado asociado a cirugía es esencial para evitar las secuelas (2,14). Los que no presentan déficit neurológico (3,6,12,18) en el momento del diagnóstico se recuperan totalmente, los que presentan déficit neurológico tienen un peor pronóstico.

El pronóstico de los abscesos epidurales espinales va a depender fundamentalmente del estado general y neurológico del paciente cuando se diagnostica la enfermedad, del tiempo de evolución del cuadro clínico y de la rapidez en el establecimiento de un tratamiento adecuado (quirúrgico o con antibióticos). Los autores revisados coinciden en que el tiempo de evolución del déficit neurológico esta relacionado directamente con la sintomatología clínica precoz (16,19,22). Así es que Khanna y colaboradores en una serie de 41 pacientes establecieron una graduación de riesgo pronóstico de O a nI teniendo en cuenta los siguientes factores: edad mayor o menor de 60 años, comprensión del saco tecal mayor o menor del 50% y duración de los síntomas más o menos de 72 horas.

La mortalidad va a estar en relación con el retraso en el establecimiento de un diagnóstico y tratamiento adecuado (5,15,25)

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